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陜西省特種作業(yè)人員體檢表陜西省特種作業(yè)人員體檢表陜西省特種作業(yè)人員體檢表資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月陜西省特種作業(yè)人員體檢表版本號(hào)： A修改號(hào)： 1頁(yè) 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 陜西省特種作業(yè)人員體 格 檢 查 表姓 名性別出生 年 月 日年齡婚否文化程度民族職業(yè)聯(lián)系電話照片籍貫住所及通訊處工作單位營(yíng) 養(yǎng) 及發(fā)育狀況良好 中等 欠佳 消瘦 肥胖既往病史器質(zhì)性心臟病、癲癇、美尼爾氏綜合癥、眩暈綜合癥、癔癥、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥及其他疾病和生理缺陷過 敏 史家族病史內(nèi) 科血 壓： / mmHg心 率： 次/分呼 吸心臟及血管消 化肝膽脾內(nèi)分泌醫(yī)師意見：簽字：精 神神 經(jīng)膝反射：亢進(jìn)、正常、減低震 顫： 有、無肌張力：亢進(jìn)、正常、減低病理反射：陰性、陽性肌 力：O級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)外 科 身 高 cm體 重 Kg體重指數(shù)醫(yī)師意見：簽字：頭 頸甲狀腺胸 廓淋 巴脊 柱四 肢關(guān) 節(jié)疝皮 膚肛 門扁平足泌 尿生 殖 器五官科眼視力左矯 正視 力左辨色力醫(yī)生意見：簽字：右右沙眼左眼 壓其他眼疾右耳聽力左 公尺耳 疾右 公尺鼻嗅覺鼻及鼻竇疾病咽喉唇 腭口 吃齒齲齒缺 齒牙周病其他心 電 圖 醫(yī)師簽字：胸部X線透視 醫(yī)師簽字：其他檢查檢查結(jié)論 主檢醫(yī)師 簽字（蓋

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