腰椎骨折分型

1、腰椎骨折分型宣布日期：2009-7-30?共閱2070次一、胸腰椎骨折的分類到目前為止，還沒有一種胸腰椎骨折分類方法被世界性應(yīng)用。1930年，B?hler1第一提出把胸腰椎骨折分為五型，隨之，Nicholl2,Holdsworth3,Louis4,Denis5,Magerl6,McCormack7.以及Gertzbein8等都接踵提出了不相同的分類系統(tǒng)。國內(nèi)張光鉑9饒書城10金大地11等人也作了近似的工作。其中，Denis和Magerl分型（AO分型）為大家所熟知，并被廣泛使用。?Denis三柱看法的提出，將人們對脊柱的結(jié)構(gòu)及其功能單位的認識進一步深入。其將胸腰椎骨折分為4大類：(1)A類：壓

2、縮性骨折；(2)B類：爆裂性骨折；(3)C類：安全帶骨折；(4)D類：骨折脫位。其下還分16個亞型。Magerl等承繼AO學派長骨骨折的3-3-3制分類，將胸腰椎骨折分為3類9組27型，多達55種。主要包括：(1)A類：椎體壓縮類：A1：擠壓性骨折；A2：劈裂骨折；A3：爆裂骨折。(2)B類：牽張性雙柱骨折：B1：韌帶為主的后柱損害；B2：骨性為主的后柱損害；B3：由前經(jīng)椎間盤的損害。(3)C類：旋轉(zhuǎn)性雙柱損害：C1：A類骨折伴旋轉(zhuǎn)；C2：B類骨折伴旋轉(zhuǎn)；C3：旋轉(zhuǎn)-剪切損害。因為這兩種分類方法比較復雜，都只有中等程度的可靠性和可重復性12.美國的脊柱創(chuàng)傷研究會（theSpineTraumaS

3、tudyGroup，STSG),近來提出了一種新的胸腰椎損害的分型方法胸腰椎損害評分系統(tǒng)（ThoracolumbarInjurySeverityScore，TLISS）13。TLISS評分系統(tǒng)主要依照三個方面：(1)基于影像學資料認識骨折的受傷體系；(2)椎體后方韌帶復合結(jié)構(gòu)的完滿；(3)病人的神經(jīng)功能狀態(tài)。各項分別評分，相加后獲取TLISS總評分，用以擬定治療策略。此后STSG改進了TLISS，把帶有主觀色彩的受傷體系該為更為客觀的骨折形態(tài)描述，并稱之為胸腰椎損害分型及評分系統(tǒng)（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore，TLICS)1

4、4。詳盡標準是：(1)骨折的形態(tài)表現(xiàn)：壓縮性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋轉(zhuǎn)型骨折3分；牽張性骨折4分。若有重復，取最高分。(2)椎體后方韌帶復合結(jié)構(gòu)的完滿性：完滿者0分；完滿斷裂者3分；不完滿斷裂者2分。(3)病人的神經(jīng)功能狀態(tài)：無神經(jīng)損害者0分；完滿性脊髓損害者2分；不完滿損害者或馬尾綜合癥者3分。各項分值相加即為TLISS總評分，該系統(tǒng)建議大于或等于5分者應(yīng)試慮手術(shù)治療，小于或等于3分者考慮非手術(shù)治療，4分者可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。二胸腰椎骨折的治療選擇（一）手術(shù)與非手術(shù)治療的選擇有很多報道了非手術(shù)治療的優(yōu)異療效15，這些數(shù)聽聞明大多數(shù)的患者能夠經(jīng)過非手術(shù)治療獲取有效康復16。但非手術(shù)治療

5、和手術(shù)治療孰優(yōu)孰劣，需要高質(zhì)量的隨機比較研究17。脊柱骨折后第一要明確二個問題。1、可否合并有椎管受壓并伴有脊髓或神經(jīng)損害。若合并有脊髓損害應(yīng)判明脊髓損害的程度，是完滿性損害還是非完滿性。2、可否存在不牢固。脊柱骨折的不牢固性的看法還有歧義。目前較為通用的胸腰椎骨折不牢固性的標準為任何雙柱損害的骨折均為不牢固性骨折。Vaccaro等14認為牢固性可分為三種：立刻牢固性（由骨折形態(tài)判斷）；長遠牢固性（由椎體后方韌帶復合結(jié)構(gòu)的完滿性判斷）；神經(jīng)牢固性（由神經(jīng)功能狀態(tài)判斷）。因此，依照脊柱骨折分類判斷脊柱牢固性及依照影像學明確脊髓有無受壓及壓迫部位,程度及范圍是擬定治療方案的主要依照。一般講，椎管無

6、壓迫或輕度壓迫，而無神經(jīng)損害的牢固性骨折或相對牢固性骨折，為非手術(shù)治療的適應(yīng)證。近來幾年來大多數(shù)學者對脊柱不牢固骨折或伴有神經(jīng)損害者，主張及時手術(shù)治療。也能夠依照TLICS評分系統(tǒng)14決定手術(shù)還是非手術(shù)治療（如前述）。（二）手術(shù)入路及手術(shù)方法的選擇手術(shù)治療的任務(wù)主要包括:(1)恢復椎體的高度、序列與曲度（復位、矯形）。(2)清除神經(jīng)壓迫（減壓）。(3)重建脊柱牢固性（固定、交融）。為了達到上述三個目標,前路手術(shù)好還是后路手術(shù)好?短節(jié)段還是長節(jié)段好？如何選擇最正確的手術(shù)入路及手術(shù)方法是有關(guān)胸腰椎骨折治療爭論的焦點之一。后路手術(shù)是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式。后路短節(jié)段椎弓根螺釘已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但內(nèi)固定

7、無效及后凸畸形糾正扔掉的問題素來沒有很好解決。前路手術(shù)因為減壓完整，能有效更正后凸畸形等優(yōu)點18，越來越獲取重視。前路與后路、短節(jié)段與長節(jié)段各有利弊，應(yīng)綜合考慮骨折部位、種類，神經(jīng)系統(tǒng)損害情況以及術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗。好多學者正在在商議一種簡單、合用、操作性強選擇手術(shù)術(shù)式的方法14,19,28。脊柱載荷評分系統(tǒng)（Load-Sharingscoringsystem）較受關(guān)注。Parker等19依椎體粉碎程度、骨塊進入椎管的范圍以及后凸畸形程度等三方面進行打分評定,每項各打3分,最低為3分,最高為9分。36分可單獨行后路手術(shù)，7分行單獨前路手術(shù)。Dai20報告認為此評分系統(tǒng)的可靠程度較高。近來又有文章

8、21認為此評分系統(tǒng)有助于評估胸腰椎骨折的急性不牢固性，有助于胸腰椎骨折的治療選擇。但是此評分系統(tǒng)可是用于已經(jīng)決定手術(shù)治療的不牢固骨折，最初可是用于爆裂性骨折后路短節(jié)段固定失敗的展望。兩篇文章7,19都報道此評分系統(tǒng)和臨床療效的展望有優(yōu)異的一致性，但近來的Scholl22等卻沒有找到任何此評分系統(tǒng)與后路短節(jié)段固定療效的關(guān)系。Vaccaro等14認為，影響胸腰椎骨折手術(shù)入路選擇最重要的兩個因素是TLICS三大體素中的椎體后方韌帶復合結(jié)構(gòu)的完滿性及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。其基根源則是：對有不完滿神經(jīng)功能損害且影像學檢查證明壓迫來自椎管前面者，平時需要前路減壓；對有椎體后方韌帶復合結(jié)構(gòu)破壞者，平時需要后路手

9、術(shù)；對兩種損害均存在者平時需要前后路結(jié)合。誠然最新研究23,24,25對該系統(tǒng)表示必定。但需要重申的是：TLISS分類法依舊處于考據(jù)階段，在被世界性采納從前，需要嚴格的前瞻性多中心研究加以佐證26,27。（三）椎體加強術(shù)的選擇經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty,PV或PVP)和經(jīng)皮球囊擴大椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty,PKP）是目前常用的兩種椎體加強術(shù)。越來越多的患者得益于該技術(shù)的廣泛睜開。目前，主要用于各種原因引起的有癥狀的椎體壓縮性骨折（Vertebralcompressionfractures，VCFs），如骨質(zhì)松懈、椎

10、體骨髓瘤或淋巴瘤難過明顯者；椎體轉(zhuǎn)移瘤難過顯但是化療或放療不能夠緩解者；椎體侵襲性血管瘤難過癥狀明顯者。PVP和PKP均能加強和固定椎體,恢復壓縮椎體的強度和剛度,迅速緩解難過,為治療骨質(zhì)松懈性胸腰椎壓縮骨折供應(yīng)了一個十分有效的新方法29,30,33。特別是PKP，不但緩解難過，而且恢復椎體高度、糾正后凸畸形，骨水泥滲漏等并發(fā)癥明顯降低。但是需要指出的是，脊柱的各種疾患都能以致局部難過，要點是術(shù)前必定確診難過系由VCFs引起。?其絕對禁忌癥包括急性感染如敗血癥、骨髓炎、關(guān)節(jié)盤炎和硬膜外膿腫；合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的椎體爆裂型骨折；心、腦、腎功能嚴重阻擋不能夠承受手術(shù)的高齡患者；椎體壓縮性骨折合并小關(guān)

11、節(jié)脫位或椎間盤脫出；高脂血癥合并有栓塞；局部炎癥、對造影劑或灌注劑過敏以及不具備急診椎管減壓條件者。相對禁忌癥有椎體骨折線高出椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞不完滿；椎體壓縮75%；有出、凝血功能阻擋；體質(zhì)虛弱，不能夠耐受手術(shù)；成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤；不能夠按要求俯臥3090min；椎體骨碎片或腫瘤向后進入椎管。近來幾年來，學者們開始將這一技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的治療中，獲取了可喜的成就。創(chuàng)傷性胸腰椎骨折常采用后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，但術(shù)后內(nèi)固定器械疲倦斷裂，去除內(nèi)固定后椎體塌陷、更正度扔掉、后凸畸形重現(xiàn)等,日益引起廣大臨床工作者的關(guān)注。這主若是后路經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)復位內(nèi)固定后，誠然在影像學上傷椎椎體

12、高度恢復，但椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)未能同時獲取復位，椎體內(nèi)產(chǎn)生空隙，即“蛋殼樣（eggshell）椎體”。Oner等31經(jīng)過尸體、動物活體實驗研究，并臨床證明，結(jié)合后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復位內(nèi)固定，經(jīng)椎弓根向傷椎椎體內(nèi)注入磷酸鈣骨水泥(calciumphosphatecement,CPC)的Vertebroplasty，可有效加強傷椎椎體前柱的牢固性。Burval等32證明經(jīng)過使用kyphoplasty技術(shù)，能夠加強椎弓根螺釘?shù)目拱斡眯?。目?作為椎體成形術(shù)充填資料的骨水泥主要有兩大類：不能降解的骨水泥和可降解的骨水泥。不能降解的骨水泥主若是聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethac

13、rylate，PMMA）骨水泥,可生物降解的骨水泥主若是磷酸鈣骨水泥(calciumphosphatecement,CPC)。比較一致的看法是：CPC擁有和PMMA骨水泥相同的機械性能，從力學角度出發(fā),在kyphoplasty中,CPC可作為PMMA骨水泥的取代物3134。充填資料的灌注量依舊有爭議.Barr37等建議胸椎使用2-3mL，腰椎使用3-5mL。其他有人建議在腰椎使用4-9mL38、或所有節(jié)段都用2-10mL39。Belkoff4041則建議分別用2mL和8mL來加強椎體的抗壓縮力和剛度。Molloy42報告平均填充16.2%和29.8%就能使椎體的抗壓縮力和剛度達到正常水平。近來43，Graham