導管相關(guān)性血流感染

1、導管相關(guān)性血流感染診斷王競軍第一頁，共四十二頁。主要內(nèi)容1、導管相關(guān)性血流感染的定義2、導管相關(guān)性血流感染的概述3、導管相關(guān)性血流感染的診斷4、導管相關(guān)性血流感染的病原學特點5、導管相關(guān)性血流感染的防治第二頁，共四十二頁。血管內(nèi)導管的種類中心靜脈內(nèi)導管有創(chuàng)血壓監(jiān)測導管PICC輸液港普通周圍靜脈留置式套管針血液凈化治療導管介入治療時植入的各種導管ECMO第三頁，共四十二頁。中心靜脈導管的臨床用途1.測量中心靜脈壓(中心靜脈壓，中心靜脈壓) ，用以評估循環(huán)生理參數(shù)，以及估計體液多寡。因為測量中心靜脈壓這項用途，在臺灣醫(yī)院常以中心靜脈壓作為的CVC的訛稱。2.大量而快速的靜脈輸液，常出現(xiàn)在失血量可能

2、較大的手術(shù)，或者是急救時維持血壓。3.長期腸外營養(yǎng)，長期抗生素注射，長期止痛藥注射的給予途徑。4.對于周邊靜脈(小靜脈)較具刺激性的藥物，改從中心靜脈導管注入。例如:胺碘酮等。第四頁，共四十二頁。5.血液透析的管道，如血漿置換或洗腎6.腫瘤的化療，防止化學性靜脈炎的發(fā)生，防止藥液外滲，7.為反復(fù)輸液的患者建立良好的輸液通道，避免反復(fù)穿刺的痛苦。8.重癥患者建立輸液通路。第五頁，共四十二頁。導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)定義 是指帶有血管內(nèi)導管或者拔出血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（T38 ）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外無其他明確的感染源。實驗室微生物學檢

3、查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。第六頁，共四十二頁。導管相關(guān)性血流感染率計算方法每1000個中心靜脈導管日的導管相關(guān)性感染例數(shù)CRBSI= （感染例數(shù)/總留置中心靜脈導管日數(shù)）1000第七頁，共四十二頁。導管相關(guān)性血流感染狀態(tài)在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見感染之一，占整個醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI,發(fā)生率5例次/1000天。20世紀70年代：CRBSI發(fā)生率8%，共發(fā)生215萬例。20世紀90年代：每年放置各類血管導管115億次，中心靜脈導管500萬次,院內(nèi)血流感染20萬次,其中40%與各種血管導管相

4、關(guān),尤其與非隧道中心導管相關(guān)。第八頁，共四十二頁。導管相關(guān)性血流感染狀態(tài)一項薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%。金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其他細菌引起者（P0.001）。凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其他細菌引起者（P0.001）。第九頁，共四十二頁。我國CRBSI的監(jiān)測情況我國VAP發(fā)生率是美國的510倍！CRBSI發(fā)病率不到美國的一半！說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，檢測方法需要改善！第十頁，共四十二頁。CRBSI感染的因素非隧道式CVC引起的CRBSI的感染因素： 1、皮

5、膚引起的管腔外細菌的定植； 2、導管尖端引起的血流種植； 3、連通器或CVC官腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導管引起CRBSI的感染因素： 連通器或CVC管腔內(nèi)感染。第十一頁，共四十二頁。發(fā)生CRBSI的后果1、顯著增加醫(yī)院支出；增加住院費40000。2、顯著增加住院時間；美國統(tǒng)計平均增加724天。3、顯著增加患者病死率；平均增加34倍4、嚴重威脅患者安全。第十二頁，共四十二頁。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）停止支付部分醫(yī)院感染診療費2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用：1、手術(shù)留下異物；2、空氣栓塞；3、配血不和；4、插管相關(guān)尿路感染

6、；5、褥瘡；6、血管內(nèi)導管相關(guān)感染；7、手術(shù)部位感染-冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎；8、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷-骨折、脫臼、顱內(nèi)損傷、擠壓傷、燒傷、其他外源性影響。第十三頁，共四十二頁。重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版） 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 二、急性生理與慢性健康評分（APACHE評分）15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率第十四頁，共四十二頁。六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率七、ICU患者預(yù)計病死率 八、ICU患者標化病死指數(shù)九

7、、ICU非計劃氣管插管拔管率十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率十一、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率 十三、ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率十四、ICU血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率 十五、ICU導尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率 第十五頁，共四十二頁。CRBSI的發(fā)生機制1、穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管；2、導管接口部污染；3、經(jīng)血行污染導管端口；4、輸液污染；同時還與下述因素有關(guān)：1、導管材料；2、病原菌內(nèi)在特性；3、細菌生物膜。第十六頁，共四十二頁。第十七頁，共四十二頁。第十八頁，共四十二頁。CRBSI的發(fā)生機制電子顯微鏡研究顯示： 即

8、使導管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具有活力，還能在24小時內(nèi)形成生物被膜。 導管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至尖端，引起CRBSI。 導管放置10天以上者，則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導管接頭，沿導管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI。第十九頁，共四十二頁。CRBSI的病原學常見的病原微生物有： 凝固酶陰性葡萄球菌 G-厭氧桿菌 白色念珠菌第二十頁，共四十二頁。CRBSI的病原學致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）G+細菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313G-細菌大腸埃希菌腸桿菌屬細菌銅

9、綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌88第二十一頁，共四十二頁。CRBSI的危險因素1、中心靜脈導管留置時間過長。（通常30天后發(fā)生）2、醫(yī)院內(nèi)細菌定植于患者體內(nèi)。3、導管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高。4、插管技術(shù)及置管后的護理無菌操作不嚴格。5、患者疾病嚴重程度及基礎(chǔ)疾病。6、輸液系統(tǒng)污染。7、穿刺部位污染。8、靜脈導管的材質(zhì)。9、接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染。10、單腔導管感染發(fā)生率明顯低于雙腔管。第二十二頁，共四十二頁。CRBSI的診斷第二十三頁，共四十二頁。1、確診：具備下述任一項，可證明導管為感染來源：（1）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段15CFU）

10、或定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段100CFU），同時外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）3:1;（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時；（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。第二十四頁，共四十二頁。2、臨床診斷：具備下述任一項，提示導管極有可能為感染的來源：（1）具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，且導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48小時內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；

11、（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少2個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。第二十五頁，共四十二頁。3、擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：（1）具有導管相關(guān)的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有1項血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和

12、念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。第二十六頁，共四十二頁。03060時間 (分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時機細菌濃度第二十七頁，共四十二頁。采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？答 案盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng) 第二十八頁，共四十二頁。要采集多少血液?答 案采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧厭氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量1總血量下，一般為13ml采血量不足時應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90以上的感染

13、為需氧菌或兼性需氧菌感染 第二十九頁，共四十二頁。采血量(ml)與檢出率的關(guān)系 Overall血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3第三十頁，共四十二頁。（三）感染預(yù)防要點第三十一頁，共四十二頁。1、置管時（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。中心靜脈置管時應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手，戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平，接觸患者的麻醉用品應(yīng)當一人一用一消毒

14、。第三十二頁，共四十二頁。（4）選擇合適的置管穿刺點，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍盡量大（直徑15CM以上）。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患有傳染性的呼吸道疾病，以及攜帶或感染嚴重耐藥菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或泛耐藥鮑曼不動桿菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不宜進行置管操作。第三十三頁，共四十二頁。穿刺操作時采用最大無菌屏障 第三十四頁，共四十二頁。2、置管后（1）應(yīng)當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當使用無菌紗布覆

15、蓋。（2）應(yīng)當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當立即更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當立即更換。第三十五頁，共四十二頁。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當用生理鹽水或肝素鹽水進行

16、常規(guī)沖管，預(yù)防導管內(nèi)血栓形成。（7）嚴格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理。第三十六頁，共四十二頁。（9）懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應(yīng)當及時拔除導管。必要時應(yīng)當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)當盡早拔除導管。（11）導管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。第三十七頁，共四十二頁。管理要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當健全規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防與控制導管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當接受關(guān)于血管內(nèi)導管的正確置管、維護和導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當評估患者發(fā)生導管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當逐步開展導管相關(guān)血流感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。第三十八頁，共四十二頁。美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動1、手衛(wèi)生。2、大手術(shù)鋪巾。3、洗必泰皮膚消毒。4、成人使用鎖骨下靜脈部位。5