兒童肺炎支原體肺炎專家共識解讀課件

1、兒童肺炎支原體肺炎專家共識解讀1兒童肺炎支原體肺炎專家共識解讀1 主要內(nèi)容指南出臺背景肺炎支原體是什么？臨床特點診斷及鑒別診斷治療預(yù)后2 主要內(nèi)容指南兒童肺炎支原體肺炎 肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community - acquired pneumoma，CAP)的重要病原之一肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP)占住院兒童CAP的10%40% ，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。支原體：是介于細菌與病毒之間的微生物。已發(fā)現(xiàn)約60種，14種可致病.致呼吸道感染：肺炎支原體最常見，沙眼衣原體次之

2、。3兒童肺炎支原體肺炎 肺炎支原體(Mycoplasma pn光學(xué)顯微鏡：無法觀察電鏡下：呈多形性（球形/絲狀/鏈球狀/螺旋卷曲狀等）。* 特點：無細胞壁，對作用于細胞壁的抗生素耐藥。* 培養(yǎng)：長出油煎蛋似的菌落；肺炎支原體4光學(xué)顯微鏡：無法觀察肺炎支原體4發(fā)病機制粘附： 侵入后滑行運動纖毛之間粘附到細胞器上的P1粘附素上皮抵抗纖毛清除及吞噬細胞的吞噬。產(chǎn)生毒素：合成過氧化氫上皮細胞氧化應(yīng)激反應(yīng)分泌“社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征毒素”（CARDS）上皮損傷。免疫損傷：固有免疫+適應(yīng)性免疫多系統(tǒng)損傷。5發(fā)病機制粘附： 侵入后滑行運動纖毛之間粘附到細胞器上的流行病學(xué)傳播：廣泛存在，親屬及社區(qū)流行，

3、飛沫+接觸；潛伏期：13周傳染期：潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周。流行周期：37年，地區(qū)周期性流行，流行時間可達一年。流行季節(jié)：無季節(jié)性，北方秋冬多，南方夏秋見。好發(fā)年齡：學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下者增多。Spuesens EB, Carriage of mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an abservational study . PLoS Med , 2013,10(5):e10014446流行病學(xué)傳播：廣泛存在，親屬及社區(qū)流行，飛沫+接觸

4、；Spue注意： RT-PCR檢測無癥狀兒童，攜帶率21.2%。 現(xiàn)有的MP診斷實驗不能區(qū)分攜帶者和感染者。7注意：7臨床特點呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要癥狀。 （1）發(fā)熱：中/高度發(fā)熱多見，也可低熱/無熱。部分患兒發(fā)熱時可伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等癥狀。 （2）咳嗽：病初呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有粘痰，偶痰中帶血絲，會逐漸加劇。個別可出現(xiàn)百日咳樣痙咳。 （3）嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。 重癥病例可合并胸腔積液和肺不張、縱膈積氣、氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)迅速出現(xiàn)呼吸窘迫，需要呼吸支持或者體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡。1.Pneumonediastinum and pne

5、umothorax as presenting signs in sever Mycoplasma pneumoniae.Pediatr Radiol. 2007,37(12):12862.肺炎支原體感染所致兒童壞死性肺炎30例胸部CT表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸. 中華兒科雜志，2013,51（3）2118臨床特點呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要癥狀。臨床特點其他系統(tǒng)表現(xiàn)：25%，耐藥者更易。 （1）皮膚、粘膜：皮膚受損形式多樣，程度不一。斑丘疹多見，重 者表現(xiàn)為司-瓊綜合征（Stevens-Johnson syndrome）口腔、結(jié)膜、泌尿道，水泡、糜爛、潰瘍。Stevens-Johnson

6、syndrome in a boy with macrolide-resistant mycoplasma pnuemoniae pneumonia.Pediatirics, 2011.127(6):E16059臨床特點Stevens-Johnson syndrome 司-瓊綜合征 Stevens-Johnson syndrom*累及皮膚和黏膜的急性水皰病變；*這是一種急性致命性的病變。* 眼部表現(xiàn)較重，可累及角膜、結(jié)膜和眼瞼。10司-瓊綜合征 Stevens-Johnson syndr臨床特點 （2）心血管系統(tǒng)：多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎，心包炎，血管炎。胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷

7、汗等。 （3）血液系統(tǒng)：自身免疫性溶血性貧血常見。血小板減少性紫癜、單核細胞增多癥、嗜血細胞綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血等。 （4）栓塞：肺、腦、脾臟等器官及外周動脈。Stevens-Johnson syndrome in a boy with macrolide-resistant mycoplasma pnuemoniae pneumonia.Pediatirics, 2011.127(6):E160511臨床特點Stevens-Johnson syndrome 臨床表現(xiàn) （5）神經(jīng)系統(tǒng)：吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrone ），腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎、梗阻性腦積

8、水等。 （6）消化系統(tǒng)：肝大、肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。 （7）其他：腎小球腎炎、IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解等。Xu YC, et al . Epidemiological characteristics and meteorological factors of childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Hangzhou J. World J Pediatr, 2011,7(3):24012臨床表現(xiàn) Xu YC, et al . Epidemi難治性肺炎支原體肺炎：共識 (Refractory M

9、ycoplasma pneumoniae, RMPP）定義：不明確。一般認為，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，臨床征象加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)加重者，考慮為RMPP。表現(xiàn)：年長兒多見，劇烈咳嗽，呼吸困難等。胸部影像學(xué)進行性加重，病灶范圍擴大，密度增高，胸腔積液，甚至壞死性肺炎和肺膿腫。易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。Wang M, et al. Clinical and laboratory profiles of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children J, Int J Infect Dis, 2014

10、,29 ;18-2313難治性肺炎支原體肺炎：共識 (Refractory MycX線影像學(xué)表現(xiàn)難以與其他病原菌肺炎相鑒別。有以下類型： 1、類似小葉性肺炎：點狀、小斑片狀浸潤影； 2、類似病毒性肺炎：間質(zhì)性改變； 3、類似細菌性肺炎：節(jié)段性/大葉性實質(zhì)浸潤影； 4、肺門淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒:多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在性斑片狀陰影；年長兒:以肺實質(zhì)性病變及胸腔積液多見。程志宏.小兒支原體肺炎胸部X線分析.國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志，2010,34（1）：63尚云曉.兒童肺炎支原體感染的相關(guān)臨床問題.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010,17（5）：385-38914X線影像學(xué)表現(xiàn)難以與其他病原菌肺炎相鑒別。有以

11、下類型：程志宏兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn) A:右肺上葉實變; B:右肺中葉不張15兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn) 影像學(xué)表現(xiàn)胸部CT：結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。部分表現(xiàn)為壞死性肺炎。吸收慢：肺實變較間質(zhì)病變吸收慢；合并感染時吸收也慢。一般4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有癥狀消失一年后胸部X線才完全恢復(fù)的報道。李素榮等. 肺炎支原體感染所致兒童壞死性肺炎30例胸部CT表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸.中華兒科雜志，2013,51（3）：211尚云曉.兒童肺炎支原體感染的相關(guān)臨床問題.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010,17（5）：385

12、-389尚云曉等.兒童壞死性肺炎.臨床兒科雜志，2013,31（8）：70116影像學(xué)表現(xiàn)胸部CT：結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增15 歲男性支原體肺炎患者的C T 表現(xiàn)?？梢姴∽儏^(qū)明顯由磨玻璃影逐漸過度為大片實變影像改變1715 歲男性支原體肺炎患者的C T 表現(xiàn)。17縱隔窗影像表現(xiàn)。黑箭頭所示為少量胸腔積液影像, 白箭頭為增大的縱隔淋巴結(jié)18縱隔窗影像表現(xiàn)。18圖A病程8天時右上肺大片狀實變影；圖B、C病程4個月，偶咳， 肺功能正常，胸部高分辨CT可見右上葉肺血管細少，透光度增高， 提示右上葉透明肺， 右下葉仍有片狀影并伴有支氣管擴張（箭頭處）19圖A病程8天時右上肺大片狀實變影

13、；19壞死性肺炎( necrotizing pneumonia，NIP) 迄今尚無統(tǒng)一個明確的定義。 壞死是一個病理學(xué)名詞，是指肺實質(zhì)液化壞死，而壞死物質(zhì)清除后可有空洞形成。 肺膿腫與NP都有肺組織壞死。有學(xué)者認為，NP和肺膿腫的界定是主觀性的，大的空洞命名為肺膿腫,小的多發(fā)空洞則為NP。20壞死性肺炎( necrotizing pneumonia，N壞死性肺炎( necrotizing pneumonia，NIP) 近10年來，多數(shù)學(xué)者認為NP是一種影像學(xué)診斷，為繼發(fā)于復(fù)雜性肺炎的正常肺實質(zhì)缺損，同時伴有多個含氣或液體的薄壁空洞形成，増強CT上邊緣無強化。目前多數(shù)研究均采用此定義。21壞死性

14、肺炎( necrotizing pneumonia，N壞死性肺炎( necrotizing pneumonia，NIP) 22壞死性肺炎( necrotizing pneumonia，N閉塞性支氣管炎 23閉塞性支氣管炎 23閉塞性細支氣管炎 24閉塞性細支氣管炎 24實驗室診斷：一、病原學(xué)檢查1.分離培養(yǎng)：咽喉、鼻咽、胸水或體液中分離培養(yǎng)出MP是診斷MP感染的可靠標準。但常規(guī)培養(yǎng)需1014天或更長，早期診斷意義不大，用于回顧性診斷和研究?？焖倥囵B(yǎng)敏感性和特異性均不高，價值有限。兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識. 中華實用兒科臨床雜志.2015，30（17）：130425實驗室診斷：一、病原學(xué)檢

15、查兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識. 2.血清學(xué)特異性診斷：檢測抗原和抗體 1.明膠顆粒凝集試驗（PA）：檢測IgM和 IgG混合抗體。 單次抗體滴度1:160，診斷近期感染參考價值。 恢復(fù)期和急性期雙份抗體滴度：4倍/4倍以上增高/減低時，確診價值 2.酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：可分別檢測IgM和IgG， 單次MP-IgM陽性：對診斷MP的近期感染有價值。 恢復(fù)期和急性期IgM或IgG抗體滴度呈4倍或者4倍以上增高或減低時，可以確診為MP感染。 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南. 中華兒科雜志.2013，51（10）：745成人肺炎支原體肺炎診治專家共識，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,33（9

16、）：643262.血清學(xué)特異性診斷：檢測抗原和抗體兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指2.血清學(xué)非特異性診斷：冷凝集試驗（CA），參考價值。 MP感染時陽性率僅為50%左右； 腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒等感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生。兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南. 中華兒科雜志.2013，51（10）：745成人肺炎支原體肺炎診治專家共識，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,33（9）：643272.血清學(xué)非特異性診斷：冷凝集試驗（CA），參考價值。兒童社MP-IgM： (1) 病程：感染后早期抗體，一般感染后45天出現(xiàn)，檢測太早可假陰性。 持續(xù) 13個月甚至更長； (2)年齡： 嬰幼兒免疫功能不完善，產(chǎn)生抗

17、體能力低，可出現(xiàn)假陰性或者低滴度的抗體。 (3) 廠家及方法：試劑盒生產(chǎn)廠家和檢測方法不同，判斷的陽性結(jié)果值有所差異。 評價結(jié)果時需考慮患兒的病程、年齡、廠家及方法。血清學(xué)28MP-IgM：血清學(xué)283.核酸診斷技術(shù) 優(yōu)點：（1）特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷。（2）核酸擴增技術(shù)不受年齡、抗體產(chǎn)生能力、病程早晚及用藥因素干擾，感染早期檢測率最高。 注意：與感染后攜帶狀態(tài)鑒別。 有研究顯示，MP感染后1個月，其DNA的檢出率仍然高達50%， MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別達7個月之久。聯(lián)合檢測：血清學(xué)和核酸檢測聯(lián)合，提高檢出率。293.核酸診斷技術(shù) 優(yōu)點：29其他檢查血氧飽和

18、度監(jiān)測：經(jīng)皮測、動脈血氣。 外周血細胞計數(shù)：白細胞多正常，重癥可增多或降低。部分病人血小板可以增多。CRP ：RMPP或重癥MPP的CRP多明顯增高。LDH：多明顯增高，可作為全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標。Coombs試驗：少數(shù)患兒陽性；D二聚體檢測：幫助判斷高凝狀態(tài)存在；降鈣素原（PCT）：不能區(qū)分MP和非MP病原。30其他檢查血氧飽和度監(jiān)測：經(jīng)皮測、動脈血氣。 30診斷和鑒別診斷：診斷：肺炎表現(xiàn)和/或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查，即可診斷。鑒別診斷：與細菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等。注意：混合細菌和病毒性感染。31診斷和鑒別診斷：診斷：肺炎表現(xiàn)和/或影像學(xué)改

19、變，結(jié)合MP病原治療抗MP治療：控制混合感染：糖皮質(zhì)激素：靜脈用丙種球蛋白：高凝狀態(tài)：軟式支氣管鏡：合并癥治療：32治療抗MP治療：32抗MP治療大環(huán)內(nèi)酯類：首選機理：與MP核糖體的特殊靶位的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，感染mRNA移位，選擇性抑制MP蛋白質(zhì)合成。種類： 第一代：紅霉素 第二代：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素； 第三代酮內(nèi)酯類：泰利霉素、塞紅霉素 用于MP治療的主要是1、2代，三代尚未用于兒童。兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂），中華兒科雜志，2013,51（10）：74533抗MP治療大環(huán)內(nèi)酯類：首選兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（201大環(huán)內(nèi)酯類： 阿奇霉素：生物利用度高

20、，細胞內(nèi)濃度高，依從性、耐受性較高，首選。 用法：10mg/kg.d, qd， 輕癥3天為一個療程 重癥可連用57天； 4天后可重復(fù)第二療程，2-3周或更長。 對嬰兒，阿奇霉素尤其是靜脈制劑使用要慎重。34大環(huán)內(nèi)酯類： 阿奇霉素：生物利用度高，細胞內(nèi)濃度高，依阿奇霉素的轉(zhuǎn)運機制，確保感染組織中高濃度AAAAAAA阿奇霉素在吞噬細胞中濃集AAAA在感染部位釋放出吞噬細胞攜帶阿奇霉素并向感染部位運送.A ：阿奇霉素感染的組織病原菌1.代謝不需要細胞色素P450的參與，對肝臟更安全；2.有較長的半衰期（3548小時），在用藥后72h血漿濃度仍高于對肺炎支原體的最小抑菌濃度3.具有抗生素的后效應(yīng)，只需

21、每天1次給藥。35阿奇霉素的轉(zhuǎn)運機制，確保感染組織中高濃度AAAAAAA阿奇霉大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素：1015mg/kg.次，q12h，療程1014天。個別嚴重者可適當(dāng)延長。 有學(xué)者提出：采用相對血藥濃度較高的紅霉素與阿奇霉素的序貫療法。即先靜脈滴注紅霉素10 d 左右， 然后再口服阿奇霉素3 d， 停4 d， 如此往復(fù)3 次。 停藥依據(jù)：臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標。不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或者MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。諸福棠實用兒科學(xué)，第三版， 人民衛(wèi)生出版社，P 120536大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素：1015mg/kg.次，q12h非大環(huán)內(nèi)酯類：近年來MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥

22、問題受到持續(xù)關(guān)注四環(huán)素類：對MP強大的抑菌活性。但可能使牙齒發(fā)黃或者牙釉質(zhì)發(fā)育不良等，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類：對MP有抑制作用。但可能對骨骼產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。利福平、乙酰螺旋霉素也可用于肺炎支原體肺炎的治療。37非大環(huán)內(nèi)酯類：近年來MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥問題受到持混合感染的治療MP對呼吸道粘膜完整性的破壞，為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。有合并其他病原微生物感染的證據(jù)，參照CAP指南選擇抗菌藥物。1、兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識，中華實用臨床兒科雜志，2015，30（17）2.合理治療難治性肺炎支原體肺炎，中華兒科雜志，2013,51（10）：72438混

23、合感染的治療MP對呼吸道粘膜完整性的破壞，為其他病原的繼發(fā)中華兒科雜志，2012,50（3）：21139中華兒科雜志，2012,50（3）：21139糖皮質(zhì)激素使用無需常規(guī)使用指征：急性起病、發(fā)展迅速、病情嚴重的MPP，尤其是RMPP可以考慮使用全身激素（肺部病變遷延， 出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張或有肺外并發(fā)癥時）常規(guī)劑量： 甲潑尼龍：12mg/kg.d，療程35天。 氫化可的松/琥珀酸氫化可的松：510 mgkg.次，靜滴 地塞米松：0.1 0.25 mgkg次，靜滴； 潑尼松： 1 2 mg kgd，分次口服，療程3 5 d 以此阻斷相關(guān)的免疫學(xué)發(fā)病機常規(guī)劑量甲潑尼龍治療無效的兒

24、童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征和治療探討，中華兒科雜志，2014,52（3）：17240糖皮質(zhì)激素使用無需常規(guī)使用常規(guī)劑量甲潑尼龍治療無效的兒童難治糖皮質(zhì)激素使用沖擊療法： （1）指征：持續(xù)高熱大于7天，CRP110mg/L， WBC中性分類0.78，LDH478IU/L，血清鐵328g/L，肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量激素效果不佳。 （2）劑量：甲潑尼龍410mg/kg.d, 甚至15-30 mg/kg.d, 23天。 （3）肺部實變影范圍越大，密度越高，CRP越高，激素用量越大，CRP在 200mg/L以上者，可以考慮至少10mg/（kg d）以上激 素治療。對MPP急性期患兒

25、，如果有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張，可以應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程13周。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2014年修訂版）.臨床兒科雜志，2014,32（6）：50441糖皮質(zhì)激素使用沖擊療法：糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專丙種球蛋白 不常規(guī)使用。 指征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時，可以考慮應(yīng)用。 用量：1g/kg.d，12天。42丙種球蛋白 不常規(guī)使用。42高凝狀態(tài)的治療RMPP患兒纖維蛋白原水平可顯著升高，當(dāng)D-二聚體可高于5g/mL，甚至高達 15g/mL，提示存在高凝狀態(tài)或有血栓形成，少數(shù) 病例可以發(fā)生肺栓塞，腦血管栓塞，周圍血管栓塞等。已經(jīng)出現(xiàn)多例因支原體感染引起的血管栓塞，包括腦血管栓塞、上 下肢栓塞、肺栓塞等。對于D-二聚體明顯升高者，即使沒有栓塞的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)給予小劑 量低分子肝素鈣抗凝治療，以預(yù)防血栓形成，減 少后遺癥的發(fā)生。 1.劉金榮，趙順英.難治性肺炎支原體肺炎判斷與藥物治 療，中國實用兒科雜志，2013，2