急性非靜脈曲張性上消化道出血指南

1、關(guān)于急性非靜脈曲張性上消化道出血指南第1頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。年發(fā)病率為（50150）/10萬，病死率為610第2頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三病因?qū)W全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結(jié)締組織?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)

2、病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動(dòng)脈瘤破入食管上消化道疾病消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷膽胰疾病壺腹部腫瘤膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤胰腺疾病NVUGIBEGVB肝硬化布加氏綜合癥胰源性門脈高壓癥第3頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三1150例上消化道出血病因分析(中國,中原地區(qū))病因例數(shù)百分比消化性潰瘍71261.91急性胃粘膜損害1018.78胃癌948.17食管胃底靜脈曲張破裂675.82十二指腸炎322.78殘胃炎121.04門脈高壓性胃病90.78其他疾病282.43高煒等：新鄉(xiāng)醫(yī)

3、學(xué)院學(xué)報(bào)；2003第4頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三2247例上消化道出血病因分析(中國,西北地區(qū))病因例數(shù)百分比十二指腸潰瘍61430.95胃潰瘍40720.51復(fù)合性潰瘍944.74腫瘤27613.91急性胃粘膜病變26713.46食管胃底靜脈曲張1809.07十二指腸炎673.38其他疾病793.98張岫蘭等：甘肅科學(xué)學(xué)報(bào)；2001第5頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三二、ANVUGIB的診斷 1癥狀及體征：嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。2內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血

4、病灶，ANVUGIB診斷可確立。3鑒別診斷：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）引起糞便發(fā)黑。第6頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三三、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷表1 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量（ml）血壓（mm Hg）脈搏（次/min）血紅蛋白（g/ L）癥狀休克指數(shù)輕度10070100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓120 1.5第7頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍應(yīng)按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（）a噴射樣出血55b活動(dòng)性滲血55a

5、血管顯露43b附著血凝塊22c黑色基底10基底潔凈5第8頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三Forrest分級目前最權(quán)威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評估系統(tǒng)對于治療選擇和判斷預(yù)后有重要價(jià)值 IaIbIIbIIaIIIIIc噴射狀出血基底潔凈黑色基底血痂黏附血管裸露活動(dòng)性滲血James Lau, Hongkong第9頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三四、ANVUGIB的治療出血征象的監(jiān)測癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、生命體征、循環(huán)狀況液體復(fù)蘇內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級ab的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。藥物治療第10頁，共43頁

6、，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)出血量相對較少者：擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評估出血、死亡的危險(xiǎn)性， 識(shí)別出血部位，施行治療。Palmar KR. Guideline Gut 2002第11頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三急診內(nèi)鏡是上消化道出血診治的首選方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后2448h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P120次/分；收縮壓90mmHg（或較基礎(chǔ)壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查

7、容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶李兆申，中國指南. 中華內(nèi)科. 2005第12頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療Palmar KR. Guideline Gut 2002第13頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三賁門粘膜撕裂征第14頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三第15頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三第16頁，共43頁，2022年，5月2

8、0日，19點(diǎn)9分，星期三注射止血治療首選110000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量416ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便Palmar KR. Guideline Gut 2002第17頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三止血夾（鈦夾）活動(dòng)性血管性出血尤其有效第18頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三止血夾止血第

9、19頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三鈦夾止血第20頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三注射、鈦夾止血第21頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三氬氣 射頻 微波治療第22頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血46h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長禁食時(shí)間Palmar KR. Guideline Gut 2002第23頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP、

10、P、CVP初次內(nèi)鏡治療療效不確切1224h后可追加治療第24頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三藥物治療抑酸藥物：提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和H2受體拮抗劑（H2RA）第25頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三 抑制胃酸分泌， 保持胃內(nèi)pH6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑第26頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三對制酸劑的要求快速升高p

11、H6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率第27頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ) 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝塊溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 第28頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三胃內(nèi) pH 對止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以

12、下 血小板解聚 CT延長4倍 以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解第29頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三不同pH對人胃蛋白酶活性的影響 pH 1 4 之間 有兩個(gè)最適pH， 可溶解纖維蛋白血栓 pH = 4 時(shí) 活性明顯降低 pH 6 時(shí) 活性完全喪失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH第30頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對血小板聚集率的影響第31頁，共43頁，2022年，5

13、月20日，19點(diǎn)9分，星期三抑制胃酸治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效推薦靜脈滴注洛賽克40mg q12h或首次靜脈注射80mg +8mg/h維持。 第32頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三洛賽克口服對健康人胃內(nèi)pH影響*與用藥后比P0.05，*與用藥后比P0.01李兆申等， 1999第33頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三奧美拉唑（洛賽克）靜注對健康人胃內(nèi)pH影響*與用藥前比P0.05，*與用藥前比P0.01李兆申等， 1999第34頁，共43頁，2022

14、年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三N=16 耐信 ，40mg， 1次/日，口服 4.30123456胃內(nèi)pH中位值第1天最初4hr埃索美拉唑納、抑酸效果 5.6 6.47第5天24hr第1天24hr長海醫(yī)院2003第35頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三生長抑素大劑量靜注對NVUGIB理論上有效。對EGVB療效是肯定的。（思他寧）首劑量3000g 靜脈滴注，維持量600012000gd，或奧曲肽0.1 1.2mg/d。連續(xù)2472h 。Palmar KR. Guideline Gut 2002生長抑素抑制胃酸分泌,減少內(nèi)臟血流第36頁，共43頁，2022年，5月20日，1

15、9點(diǎn)9分，星期三抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢降低死亡趨勢Palmar KR. Guideline Gut 2002第37頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時(shí)間：內(nèi)科治療及內(nèi)鏡治療不能有效止 血時(shí)應(yīng)盡快安排手術(shù)治療術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師術(shù)式：胃潰瘍據(jù)大小、部位胃大部切除老年者、身體狀況不佳簡化手術(shù)，局部切除，縫合潰瘍Palmar KR. Guideline Gut 2002第38頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三隨 訪潰瘍出血者標(biāo)準(zhǔn)的潰瘍治療Hp根除治療NSAIDs或阿斯匹

16、林相關(guān)潰瘍者停用NSAIDs并用PPI治療胃潰瘍出血者出院后6周連續(xù)服用PPI，重復(fù)內(nèi)鏡檢查，觀察潰瘍愈合情況及除外惡性病變球潰瘍出血Hp根除者不須胃鏡復(fù)查，但如須繼續(xù)服用NSAIDs者，則須復(fù)查Palmar KR. Guideline Gut 2002第39頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評估病情并分級（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危門診/普通病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危診治流程第40頁，共43頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)9分，星期三內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續(xù)治療及隨訪藥物治療（靜脈大劑量PPIs）液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）監(jiān)測（出血征象和生命體征）重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療止血治療