醫(yī)療核心制度要點解析課件

醫(yī)療核心制度要點解析崗前培訓(xùn)1醫(yī)療核心制度要點解析崗前培訓(xùn)1何為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》2016年9月醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點2018年4月2何為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》2016年9制度是底線，是金標(biāo)準3制度是底線，是金標(biāo)準3《南方醫(yī)院醫(yī)療核心制度2013版》2013年版本1首診負責(zé)制度12危急值報告制度2三級醫(yī)師查房制度13手術(shù)分級管理制度3急危重患者搶救制度14介入手術(shù)分級管理制度4病例討論制度（疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）15腔鏡（內(nèi)鏡）分級管理制度5值班與交接班制度16手術(shù)安全管理制度6麻醉恢復(fù)室管理制度17臨床用血審核及分級管理制度7患者知情同意告知制度18分級護理制度、查對制度8會診管理制度9病歷管理制度10醫(yī)療安全（不良）事件報告制度11醫(yī)療技術(shù)管理制度4《南方醫(yī)院醫(yī)療核心制度2013版》2013年版本1首診負責(zé)制《南方醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度2016版》2016年版本1首診負責(zé)制度12危急值報告制度2三級醫(yī)師查房制度13手術(shù)分級管理制度3急危重患者搶救制度14介入手術(shù)分級管理制度4病例討論制度（疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）15腔鏡（內(nèi)鏡）分級管理制度5值班與交接班制度16手術(shù)安全管理制度6麻醉恢復(fù)室管理制度17臨床用血審核及分級管理制度7患者知情同意告知制度18分級護理制度、查對制度8會診管理制度19新技術(shù)和新項目準入制度9病歷管理制度20抗菌藥物分級管理制度10醫(yī)療安全（不良）事件報告制度21信息安全管理制度11醫(yī)療技術(shù)管理制度5《南方醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度2016版》2016年版本1首醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（定義、基本要求、常見問題）一、首診負責(zé)制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級管理制度十三、新技術(shù)和新項目準入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（定義、基本要求、常見問題）一、首診負責(zé)1、首診負責(zé)制度定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診周期結(jié)束前或由其他醫(yī)師接管前，負責(zé)該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理。責(zé)任主體首位接診的醫(yī)師和科室。患者首次就診的，科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。71、首診負責(zé)制度定義7基本要求考評要點明確責(zé)任主體誰首診、誰負責(zé)患者首次就診的，科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。保障患者診療連續(xù)性交接項目齊全，交接記錄規(guī)范，保證轉(zhuǎn)運安全。（急診和病房、病房之間、手術(shù)室和病房、檢查科室和病房）做好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯門診記錄、轉(zhuǎn)科前病程記錄及轉(zhuǎn)科記錄完整，及時完成（轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)）非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍，應(yīng)告知患方，并推薦前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診告知患者或其法定代理人，相關(guān)告知書簽署規(guī)范（必要性、風(fēng)險利弊）轉(zhuǎn)診其他醫(yī)療機構(gòu)的，病案首頁填寫機構(gòu)名稱基本要求考評要點明確責(zé)任主體誰首診、誰負責(zé)保障患者診療連續(xù)性2、三級查房制度定義不同級別醫(yī)師以查房形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動。三個不同級別的醫(yī)師（包括但不限于技術(shù)職稱）住院醫(yī)師主治醫(yī)師科主任或主任（副主任）醫(yī)師同職稱不同年資三個級別的分工？---低職稱服從高職稱，同職稱的低年資服從高年資---各級醫(yī)師有不同的醫(yī)療決策和實施權(quán)限---所有醫(yī)師服從科主任92、三級查房制度定義三個級別的分工？9基本要求考評要點明確各級醫(yī)師的權(quán)限醫(yī)師不能跨級別進行診療活動（抗生素、輸血、會診）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次查房頻次符合要求病歷書寫要求--《病歷書寫規(guī)范》：上級醫(yī)師首次查房記錄（病危當(dāng)日、病重次日、一般48h）常規(guī)查房記錄（至少1/2/3天）主任/副主任醫(yī)師查房記錄（至少每周）術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房，術(shù)后3天內(nèi)必須每天由主治及以上醫(yī)師查房病歷書寫要求：術(shù)前術(shù)者查看患者記錄術(shù)后第一、二、三日查房記錄查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程醫(yī)師、護理、藥師查房行為規(guī)范基本要求考評要點明確各級醫(yī)師的權(quán)限醫(yī)師不能跨級別進行診療活動3、會診制度定義規(guī)范會診行為（會診：出于患者診療需要，由本科室或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療意見或服務(wù)）。分類科內(nèi)會診院內(nèi)會診：主治及以上職稱急會診：會診請求發(fā)起10分鐘內(nèi)到位。普通會診：會診發(fā)起48小時/24小時內(nèi)完成全院大會診：副主任醫(yī)師及以上職稱，提前一天告知醫(yī)務(wù)處院外會診113、會診制度定義11基本要求考評要點急會診在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成時限要求統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，會診流程明確，規(guī)范填寫會診申請單--超出本科室診療范圍的疾??；--慢性疾病、常規(guī)治療，出現(xiàn)了病情變化或影響本次診療的情況（圍術(shù)期血糖控制、術(shù)前抗凝方案調(diào)整）--會診質(zhì)量考評（會診申請資質(zhì)和流程、會診單填寫要求、會診資質(zhì)和會診意見書寫）會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)在會診單中記錄，會診意見的處置情況應(yīng)在病程中記錄申請會診的人員陪同會診（會診單留聯(lián)系方式）管床醫(yī)師記錄會診意見的處置情況并跟追處置結(jié)果基本要求考評要點急會診在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會4、分級護理制度定義：指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）生活自理能力，對患者進行分級護理。分級：

特級護理一級護理二級護理三級護理134、分級護理制度定義：13基本要求考評要點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)標(biāo)準，制定本機構(gòu)分級護理制度。本機構(gòu)分級護理制度患者護理分級管理特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。經(jīng)治醫(yī)師確定護理級別，護士掌握護理原則和要求及時動態(tài)調(diào)整護理級別醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別患者護理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識患者護理級別是否明確標(biāo)識（醫(yī)囑、床頭標(biāo)識、手腕帶）基本要求考評要點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則特級護理病情危重，隨時出現(xiàn)生命體征惡化，隨時搶救；維持生命，重癥監(jiān)護；復(fù)雜或大手術(shù)后；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷；呼吸機輔助；連續(xù)性腎替代治療，且嚴密監(jiān)測生命體征的患者。一級護理二級護理三級護理病情趨穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者術(shù)后或治療期間需嚴格臥床；自理能力重度依賴的患者。病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。嚴密觀察病情和生命體征床旁交接班每1h巡視每2h巡視每3h巡視特級/一級護理不等于“病危/病重”特級護理病情危重，隨時出現(xiàn)生命體征惡化，隨時搶救；一級護理二5、值班和交接班制度定義醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制，保障患者診療過程連續(xù)性。值班體系建立全院性醫(yī)療值班體系，涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間（臨床、醫(yī)技、護理、后勤），明確值班人數(shù)、崗位職責(zé)、人員資質(zhì)，值班表全院公開。165、值班和交接班制度定義16基本要求考評要點崗位職責(zé)、人員資質(zhì)當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班，并且需由醫(yī)療管理部門審核備案（四生）值班紀律當(dāng)值人員在崗在位、通訊暢通因職責(zé)原因離崗（有資質(zhì)人員值守、回復(fù)呼叫并回位）通訊故障應(yīng)急措施接班人員按時到崗重點患者床旁交接四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者要有床旁交接值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷值班接收病人、搶救病人、處置病人等記錄，應(yīng)及時記入病歷交接班內(nèi)容應(yīng)專冊記錄《醫(yī)師值班記錄本》成冊、可取用，由交班人員和接班人員共同簽字確認，可追溯基本要求考評要點崗位職責(zé)、人員資質(zhì)當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須有本機構(gòu)執(zhí)6、疑難病例討論制度定義為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論。范圍（包括但不限于）①沒有明確診斷（同一癥狀經(jīng)歷三次門診未確診，一般病例7天、急危重病例3天）

②診療方案難以確定（多學(xué)科）

③疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效

④出現(xiàn)負性指標(biāo)（并發(fā)癥）⑤非計劃再次住院、非計劃再次手術(shù)

⑥可能出現(xiàn)危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥⑦出現(xiàn)醫(yī)患爭議⑧超長住院（超過30天、超過常規(guī)天數(shù)2倍以上）186、疑難病例討論制度定義18基本要求考評要點明確疑難病例的范圍應(yīng)討論的必須討論開展形式符合要求由科室或醫(yī)務(wù)管理部門組織開展由科主任（或其授權(quán)的副主任）主持全科人員參加（至少2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職稱）相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加（中級及以上）統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板討論內(nèi)容專冊記錄討論結(jié)果記入病歷內(nèi)容應(yīng)至少包括：患者基本信息，討論時間、地點、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、主持人、記錄人、討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點，討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案），主持人審核簽字?！兑呻y病例討論記錄本》基本要求考評要點明確疑難病例的范圍應(yīng)討論的必須討論開展形式符7、急危重患者搶救制度定義以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，規(guī)范搶救流程。急危重癥患者范圍（包括但不限于）病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害的患者，生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向患者：①患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命；②患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時機，如有明確治療時間窗的疾??；③患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向；④出現(xiàn)檢驗或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者；⑤患者出現(xiàn)其他預(yù)計可能出現(xiàn)嚴重后果，必須緊急處置的病情。207、急危重患者搶救制度定義20基本要求考評要點明確急危重患者的范圍急危重患者范圍符合醫(yī)院和?？萍膊√厣?，有診治和搶救流程，有科室培訓(xùn)和考核患者有“病危病重”醫(yī)囑、護理、病情告知、交接班搶救資源配置和緊急調(diào)配的機制各單元搶救設(shè)備和藥品隨時備用綠色通道流程通暢有調(diào)配和應(yīng)急預(yù)案（人員、床位、設(shè)備、藥品、后勤支持）搶救過程和搶救記錄臨床科室的搶救由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持口頭醫(yī)囑、醫(yī)護溝通搶救記錄及時完成（完成后6小時內(nèi)將搶救記錄記入病歷），時間具體到分鐘，有主持搶救人員審簽基本要求考評要點明確急危重患者的范圍急危重患者范圍符合醫(yī)院和8、術(shù)前討論制度定義以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行討論。討論范圍:除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論

擇期手術(shù)非緊急搶救生命的急診手術(shù)

日間住院手術(shù)

醫(yī)學(xué)影像下的介入診療

窺鏡下高危有創(chuàng)操作或手術(shù)

228、術(shù)前討論制度定義22討論形式：手術(shù)組討論：指計劃參與該手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)成員參加的術(shù)前討論。醫(yī)師團隊討論：指醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)療組全體成員參加的術(shù)前討論。病區(qū)討論：指在由同一科室的兩個或以上醫(yī)師團隊組成的病房管理相對區(qū)域內(nèi)所有

醫(yī)療團隊參加的討論。全科討論:指本科室全體成員參加的討論（由科主任或其授權(quán)的副主任主持）。8、術(shù)前討論制度238、術(shù)前討論制度23基本要求考評要點術(shù)前討論的對象所有住院患者的手術(shù)（除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外）術(shù)前討論的內(nèi)容內(nèi)容包括但不限于：（1）患者術(shù)前病情及承受能力評估（生理、心理和家庭、社會因素）；（2）臨床診斷和診斷依據(jù)；（3）手術(shù)指征與禁忌癥；（4）擬行術(shù)式及替代治療方案；（5）手術(shù)風(fēng)險評估；（6）術(shù)中、術(shù)后注意事項、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施；（7）術(shù)前準備情況；（8）是否需要分次完成手術(shù)；（9）圍手術(shù)期護理具體要求；（10）麻醉方式與麻醉風(fēng)險等（11）術(shù)后放化療方案（僅針對腫瘤手術(shù)）術(shù)前討論完成時限手術(shù)開始前完成術(shù)前討論的結(jié)論要點（主持人小結(jié)，記入病歷）臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施；特殊的術(shù)前準備內(nèi)容；術(shù)中術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項等。術(shù)前討論完成由手術(shù)患者的管床醫(yī)師記錄，記入病歷的內(nèi)容由本次手術(shù)的術(shù)者簽名確認，表示術(shù)前討論完成?；疽罂荚u要點術(shù)前討論的對象所有住院患者的手術(shù)（除以緊急搶基本要求考評要點術(shù)者必須參加門診手術(shù)、跨科手術(shù)，介入/影像臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)討論范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定應(yīng)根據(jù)本科室手術(shù)分級目錄、科室人員（醫(yī)療團隊）配置、技術(shù)水平，既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍邀請相關(guān)科室參加，或事先完成會診患者病情復(fù)雜，可能存在患者重要臟器功能不耐受擬開展的手術(shù)、手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能增加手術(shù)風(fēng)險或影響手術(shù)效果的合并癥、手術(shù)方式需要其他科室參與等情況邀請管理部門參加新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計劃二次手術(shù)，存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術(shù)、患者伴有生命重要臟器功能衰竭的手術(shù)、可能涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用。術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署知情同意書術(shù)前評估→簽署同意書→提交申請、開具醫(yī)囑基本要求考評要點術(shù)者必須參加門診手術(shù)、跨科手術(shù)，介入/影像臨手術(shù)安全管理規(guī)定26手術(shù)安全管理規(guī)定269、死亡病例討論制度定義為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論。范圍醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有死亡病例（門診、急診、住院）279、死亡病例討論制度定義27基本要求考評要點完成時限死亡討論按時完成：原則上在患者死亡1周內(nèi)完成尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論討論范圍應(yīng)在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加討論情況應(yīng)按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄討論結(jié)果應(yīng)記入病歷《死亡病例討論本》記錄內(nèi)容完整，主持人簽字內(nèi)容應(yīng)至少包括：患者基本信息，討論時間、主持人、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。及時對全部死亡病例進行匯總分析死亡證填寫和上報、死亡原因分析、死亡診斷書寫基本要求考評要點完成時限死亡討論按時完成：討論范圍應(yīng)在全科范10、查對制度定義為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對。范圍患者身份識別臨床診療行為設(shè)施設(shè)備運行醫(yī)療環(huán)境安全2910、查對制度定義29基本要求考評要點查對制度應(yīng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)施設(shè)備運行和醫(yī)療環(huán)境安全復(fù)核查對存在于醫(yī)療服務(wù)“全過程”每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為查對標(biāo)識。無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨識患者身份時，仍需口語化查對。重點環(huán)節(jié)：急診、手術(shù)室、輸血科、藥房、ICU、病房、產(chǎn)房、新生兒室重點患者：昏迷、新生兒、創(chuàng)傷、燒傷、精神障礙、三無人員器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準執(zhí)行特殊部門：放射檢查室、放射治療室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、針灸室、血透室、消毒供應(yīng)室基本要求考評要點查對制度應(yīng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)11、手術(shù)安全核查制度定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度?；疽筢t(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準化流程。手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷（單項否決乙級病歷）。3111、手術(shù)安全核查制度定義31三方核查：具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術(shù)室護士三個核查時間節(jié)點：麻醉實施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前三方核查：基本要求考評要點核查的適用性全院各級各類手術(shù)（含介入、腔鏡、內(nèi)鏡手術(shù)）核查的時間點麻醉實施前→手術(shù)開始前→患者離開手術(shù)室前（禁止提前勾選）核查的責(zé)任人麻醉醫(yī)生→手術(shù)醫(yī)師→麻醉醫(yī)生核查內(nèi)容的完整性（逐項核對、無缺項）（麻醉實施前，8項）患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意完成情況、手術(shù)部位與標(biāo)記、麻醉安全檢查、物品消毒完成情況、靜脈通道建立情況、患者過敏史。（手術(shù)開始前，6項）患者姓名、手術(shù)方式、手術(shù)部位，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師先后陳述風(fēng)險預(yù)警、手術(shù)物品準備情況。（患者離開手術(shù)室前，4項）實際手術(shù)方式和術(shù)后患者特殊注意事項，手術(shù)用物清點情況和確認手術(shù)標(biāo)本。核查的規(guī)范性儀式感、三方逐項核對基本要求考評要點核查的適用性全院各級各類手術(shù)（含介入、腔鏡、核查內(nèi)容：三方共同按《手術(shù)安全核查表》依次核對。三方核查人確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名?！妒中g(shù)安全核查表》納入病歷中歸檔。麻醉實施前患者身份過敏史手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示知情同意麻醉機麻醉藥品氣道情況、血氧監(jiān)測物品消毒靜脈通道手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者身份手術(shù)方式手術(shù)部位與標(biāo)識手術(shù)醫(yī)師確認手術(shù)關(guān)鍵步驟、時間、失血量、備血麻醉醫(yī)師確認心肺功能手術(shù)護士確認抗菌藥物使用情況、儀器設(shè)備、影像資料護士確認器械輔料和枕頭清點護士查對手術(shù)標(biāo)本醫(yī)師確認實際手術(shù)方式術(shù)后注意事項核查內(nèi)容：三方共同按《手術(shù)安全核查表》依次核對。三方核查人確醫(yī)療核心制度要點解析課件12、手術(shù)分級管理制度定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度?；疽笠罁?jù)手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、技術(shù)難度和資源消耗不同，分為四級。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)3612、手術(shù)分級管理制度定義36建立手術(shù)分級管理制度和手術(shù)分級管理目錄，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限不隨職稱晉升而變動?！胺怯媱澰俅问中g(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。建立手術(shù)分級管理制度和手術(shù)分級管理目錄，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案手術(shù)（操作）目錄及醫(yī)師技術(shù)權(quán)限手術(shù)（操作）目錄及醫(yī)師技術(shù)權(quán)限13、新項目新技術(shù)管理制度定義為保障患者安全，對本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理。范圍非本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目范圍---本醫(yī)療機構(gòu)---本科室3913、新項目新技術(shù)管理制度定義39基本要求考評要點醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單診療范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)定期更新新技術(shù)和新項目審批管理部門技術(shù)管理委員會倫理委員會審批流程、評估制度、追蹤管理、動態(tài)評價申請人資質(zhì)、申請內(nèi)容審批流程和時限審批標(biāo)準（停止、繼續(xù)完善、轉(zhuǎn)常規(guī)）患方知情同意、隱私保護基本要求考評要點醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單診療范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)管理流程：申請資質(zhì)：四級手術(shù)資質(zhì)、副主任醫(yī)師以上（含）申請內(nèi)容：（1）開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；（2）該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；（3）開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，開展新技術(shù)新項目需要的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案。階段總結(jié)：批準實施滿6個月，診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等審批應(yīng)用：批準實施滿1年后，評價結(jié)論分為停止開展、繼續(xù)完善和轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)三種類型。醫(yī)療新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理規(guī)定管理流程：醫(yī)療新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理規(guī)定14、危急值報告制度定義對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果進行復(fù)核、報告、記錄等，以保障患者安全。危急值報告項目和限值危急值報告流程4214、危急值報告制度定義42基本要求考評要點管理流程和記錄規(guī)范《危急值管理規(guī)定（2018年版）》、報告流程住院和門診患者，檢驗和檢查危急值項目和限值應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整、動態(tài)管理危急值復(fù)核和報告《醫(yī)技科室危急值報告登記本》出現(xiàn)危急值時，報出前，應(yīng)雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。應(yīng)及時復(fù)檢并核對。危急值登記和確認《門診/臨床科室危急值接收、報告登記本》臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯9個節(jié)點和責(zé)任人：網(wǎng)絡(luò)報警時間、護士確認時間、醫(yī)生確認時間、一級短信/二級短信/電話通知時間、報告處置者的時間、臨床處置的時間、病程記錄時間基本要求考評要點管理流程和記錄規(guī)范《危急值管理規(guī)定（201815、病歷管理制度定義為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法利益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理。涉及部門和人群范圍臨床科室、醫(yī)技