慢肝炎肝硬化肝癌

關(guān)于慢肝炎肝硬化肝癌第1頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

HBV是慢性肝炎的主要原因，HCV感染約50％病人可紙慢肝，約25％慢肝在5－10年后進(jìn)展為肝硬化。HDV－HBV重疊感染也可發(fā)展為慢肝。HAV、HEV不致慢肝。

第2頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三慢性持續(xù)性肝炎

病理改變輕，肝結(jié)構(gòu)基本保持完好。肝細(xì)胞輕度變性伴小灶性壞死，壞死區(qū)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。門(mén)管區(qū)纖維組織輕度增生，有淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，呈灶性分布，枯否細(xì)胞增生肥大。肝小葉界板未受破壞，不見(jiàn)碎片壞死。

第3頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

（1）慢性小葉性肝炎

在慢性期間內(nèi)，即病程在6月～1年以上，所發(fā)生的病變卻與急性肝炎相同，在小葉內(nèi)出現(xiàn)壞死和炎癥改變。由乙肝、丙肝所引起。

（2）慢性門(mén)脈性肝炎

肝實(shí)質(zhì)僅見(jiàn)輕度炎癥病變，偶見(jiàn)灶性壞死，主要是門(mén)管區(qū)有單核細(xì)胞、主要是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，使門(mén)管區(qū)擴(kuò)大。

第4頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三（3）慢性間隔性肝炎

可考慮慢性活動(dòng)性肝炎的恢復(fù)期，已降到慢持肝的水平。在肝小葉有纖維間隔形成，炎細(xì)胞少見(jiàn)，不形成假小葉。

地衣紅（＋）可證明有HBsAg存在。第5頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三可出現(xiàn)毛玻璃樣肝細(xì)胞，細(xì)胞大，胞漿細(xì)顆粒狀，淡紅色，不透明，周?chē)捎锌諘灒泼ＡЧ拭?，常與HBsAg存在有關(guān)。用免疫熒光，免疫酶標(biāo)法可檢測(cè)HBsAg等抗原。第6頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

臨床上有食欲減退、乏力、腹脹、肝區(qū)痛、肝大壓痛等表現(xiàn)，常無(wú)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶在疾病活動(dòng)時(shí)升高。一般能堅(jiān)持工作。病程可遷延數(shù)年之久，但經(jīng)適當(dāng)休息治療，常在1～2年內(nèi)恢復(fù)。極少發(fā)展為肝硬化。

第7頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三慢性活動(dòng)性肝炎

基本病變由碎片狀壞死、灶性壞死、融合性壞死、主質(zhì)再生、膽管病變、炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化所組成。第8頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三本病特征為肝小葉界板壞死，出現(xiàn)碎片狀壞死。其特點(diǎn)是在門(mén)管區(qū)與肝主質(zhì)交界處或肝主質(zhì)和結(jié)締組織之間交界處，因肝細(xì)胞主性壞死，有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并有纖維組織伸入肝主質(zhì)、圍繞和分隔單個(gè)或小群肝細(xì)胞，叫做碎片狀壞死。

第9頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三灶性壞死－散在性壞死，是指在局部區(qū)域，有一個(gè)或多個(gè)主質(zhì)細(xì)胞溶解消失，或僅見(jiàn)嗜酸性小體，有少量淋巴細(xì)胞積聚。

融合性壞死，是指成群肝細(xì)胞溶解壞死，消失而致網(wǎng)狀支架顯露，當(dāng)壞死范圍較大時(shí)可致網(wǎng)狀支架塌陷。

當(dāng)發(fā)生更為廣泛的融合性壞死，并連接于不同血管結(jié)構(gòu)時(shí)，稱為橋形壞死。中央V－中央V、中央V－門(mén)管區(qū)、門(mén)管區(qū)－門(mén)管區(qū)。

第10頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三肝細(xì)胞可有再生。

壞死區(qū)、門(mén)管區(qū)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，C型肝炎可見(jiàn)淋巴濾泡形成。

膽小管可見(jiàn)炎性改變。

纖維化大多數(shù)呈間隔型，稱間隔型纖維化?？煞譃橹鲃?dòng)間隔和被動(dòng)間隔兩類(lèi)。第11頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三慢活肝可分輕、中、重。

輕型：碎片狀壞死累及部分門(mén)管區(qū)。

中度：碎片狀壞死累及每個(gè)門(mén)管區(qū)，同時(shí)有明顯灶性壞死及主動(dòng)間隔形成，基本保持肝小葉結(jié)構(gòu)。

重度：壞死更廣泛，明顯碎片狀壞死及主動(dòng)間隔形成，并出現(xiàn)橋狀及較廣泛融合性壞死，伴被動(dòng)間隔形成。有不同程度肝小葉破壞。

第12頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三慢活肝，尤其是重度者，由于其反復(fù)發(fā)作，可進(jìn)展為肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌，預(yù)后差。

臨床上可見(jiàn)體力顯著減退，不能堅(jiān)持工作，明顯乏力，肝腫大，觸痛，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，黃疸持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或反復(fù)升高，肝功能檢查有異常。第13頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

第九節(jié)肝硬化

肝硬化是多種原因引起的慢性進(jìn)行性肝疾患。其特點(diǎn)是肝實(shí)質(zhì)反復(fù)，彌漫性損害和再生及纖維組織增生，使肝的正常小葉結(jié)構(gòu)破壞及血管改變，造成肝臟縮小、變硬、結(jié)節(jié)狀，可出現(xiàn)門(mén)脈高壓和有功能障礙。臨床上有食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良、腹水和水腫、脾腫大和食管靜脈曲張等。

第14頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三一、肝硬化的分類(lèi)

（一）綜合性分類(lèi)：門(mén)脈性、壞死后性、瘀血性、膽汁性，寄生蟲(chóng)性五類(lèi)。

（二）病因?qū)W分類(lèi)：肝炎后、精性、中毒性、營(yíng)養(yǎng)缺乏性、膽汁性、瘀血性、寄生蟲(chóng)性、色素性、銅代謝障礙性、α1－抗胰蛋白酶缺乏性等。

第15頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三（三）形態(tài)學(xué)分類(lèi)

結(jié)節(jié)：>3mm大結(jié)節(jié)，≤3mm

小結(jié)節(jié)

纖維間隔：≤1mm寬間隔，

>1mm窄間隔第16頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三1、大結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)大小不等，大多數(shù)（80％）為大結(jié)節(jié)，纖維間隔寬，寬窄不等。

2、小結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)小，均勻，纖維間隔窄、一致。

3、混合型：大小結(jié)節(jié)相混，中占50±10％。

4、不全分隔型：眼觀無(wú)明顯結(jié)節(jié)，鏡下可見(jiàn)少數(shù)結(jié)節(jié)。纖維間隔伸入肝小葉內(nèi)形成不全分隔。

第17頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三早期肝硬化：

肝細(xì)胞再生形成大小不等結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)周?chē)延心z原纖維包繞者，為早期肝硬化。若肝小葉完好無(wú)再生結(jié)節(jié)形成，只有門(mén)管區(qū)有纖維組織增生者為肝纖維化。第18頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三二、結(jié)節(jié)性肝硬化

本型相當(dāng)于門(mén)脈性，酒精性肝硬化。

病因和發(fā)病原理：

肝硬化的發(fā)生必然有三大改變：肝細(xì)胞彌漫性變性壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞再生。而纖維化是當(dāng)前研究熱點(diǎn)，進(jìn)展很快。第19頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

肝纖維化的特點(diǎn)是新合成的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）堆積，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為結(jié)締組織過(guò)多。纖維化是指肝內(nèi)膠原及其他基質(zhì)成分?jǐn)?shù)量增多。目前認(rèn)為由于肝內(nèi)融合性壞死、網(wǎng)狀支架塌集中而形成被動(dòng)性間隔。第20頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三1、病毒性肝炎：

小結(jié)節(jié)型肝硬化的病因在我國(guó)主要為病毒性肝炎，尤其是HBV、HCV、CDV的重型慢性活動(dòng)性肝炎。

碎片狀壞死，小灶性壞死→纖維組織增生，纖維橋形成→肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生。第21頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

2、慢性酒精中毒：歐美多見(jiàn)，40％

以上為酒精性。每天飲酒精>160g，

25年以上。

酒精（乙醛）中毒→脂肪變→酒精

性肝炎→肝硬化

肝炎合并酒精中毒易致硬化，故戒

酒。

3、營(yíng)養(yǎng)不良

超脂物質(zhì)↓→脂肪變、壞死→

肝硬化。

4、中毒

第22頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三病理變化

早期肝硬化體積正常或略增大，重量↑，質(zhì)進(jìn)稍硬。

后期呈小結(jié)節(jié)型肝硬化，體積↓，重量↓，質(zhì)地變硬，呈小結(jié)節(jié)狀。切面細(xì)小結(jié)節(jié)分全肝，大小相似，周?chē)欣w維組織間隔，較均勻。第23頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

鏡下：正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織廣泛增生，把肝小葉包圍分隔成大小不等肝細(xì)胞團(tuán)塊叫假小葉。其特點(diǎn)：

肝細(xì)胞排列零亂

中央靜脈偏位，缺如或二個(gè)

以上

周?chē)欣w維組織增生，小膽

管增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)第24頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三若假小葉周?chē)w維間隔內(nèi)炎細(xì)胞少，間質(zhì)和肝實(shí)質(zhì)界限時(shí)，稱靜止性肝硬化。

若肝硬化伴碎片狀壞死、壞死區(qū)及門(mén)管區(qū)及纖維組織間隔內(nèi)有炎癥反應(yīng)時(shí)，也可有膽汁淤積，稱活動(dòng)性肝硬化。第25頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

由于纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，使肝內(nèi)血管分支發(fā)生明顯改變，主要有二：

1、血管網(wǎng)減少：

纖維化→血竇閉塞、消失→血竇減少

門(mén)V、肝V分支受破壞而減少，受壓→閉塞、扭曲閉塞

竇狀隙膠原化→血流阻力↑第26頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三2、血管網(wǎng)的異常吻合

肝門(mén)V分支纖維橋→肝V分支

中央V雙V吻合

肝動(dòng)脈分支→門(mén)V分支動(dòng)靜脈

吻合

肝臟具強(qiáng)大代償能力，在代償期可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，也可停止發(fā)展而長(zhǎng)期代償。

若病變繼續(xù)進(jìn)行，代償時(shí)可出現(xiàn)二組表現(xiàn)。

第27頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三門(mén)脈高壓發(fā)生原理及其影響

肝小葉破壞→肝竇減少→門(mén)脈通道↓（竇性阻塞）

血竇膠原化→門(mén)脈阻力↑

肝內(nèi)纖維組織增生收縮→門(mén)脈高壓

肝V分支門(mén)V分支扭曲，狹窄（竇后阻塞）

假小葉擠壓、閉塞→（竇前阻塞）第28頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三門(mén)脈高壓的影響：

1、脾腫大脾功能亢進(jìn)

門(mén)脈高壓→慢性脾瘀血、腫大脾功能亢進(jìn)→含血細(xì)胞↓

2、胃腸道瘀血、水腫→消化吸收功能

3、側(cè)枝循環(huán)建立，造成：

食管下段靜脈曲張

腹壁臍旁靜脈曲張

痔靜脈曲張，痔核形成

第29頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

4、腹水形成

肝功能的改變

1、血漿蛋白的含量的改變

白蛋白↓，球蛋白↑，白/球

倒置

2、出血傾向

纖維蛋白原，凝血酶原↓血小板↓皮膚，粘膜出血第30頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

3、激素滅能作用↓

雌激素↑→蜘蛛痣、肝掌

醛固酮、ADH↑→水腫、腹

水

4、黃疸第31頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三5、肝昏迷

體內(nèi)產(chǎn)生的氨及腸道吸收的氨和胺類(lèi)，因肝解毒功能↓或通過(guò)側(cè)枝循環(huán)躲過(guò)肝細(xì)胞解毒而使血氨↑＋腦內(nèi)假性神經(jīng)介質(zhì)形成r-氨基丁酸濃度→肝昏迷

肝硬化晚期進(jìn)食大量蛋白質(zhì)或消化道出血可誘發(fā)肝昏迷。第32頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三腹水發(fā)生原理第33頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三結(jié)局和合并癥

1、及早治療，去除病因，功能代

償，停止發(fā)展，健康生活。

2、合并癥

食管靜脈曲張破裂出血→休克、

并發(fā)感染：腹膜炎、肺炎、敗

血癥、結(jié)核病

肝昏迷

肝癌癌變率2.4％

第34頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三（二）大結(jié)節(jié)型肝硬化

相當(dāng)于壞死后性肝硬化

病因及發(fā)病機(jī)理

亞急性重型肝炎、慢活肝、酒精中毒嚴(yán)重者可致。亞大塊壞死，網(wǎng)狀支架塌，膠原化、大塊疤痕，使纖維間隔寬或?qū)捳坏?，殘留肝?xì)胞結(jié)節(jié)狀增生而形成大結(jié)節(jié)型肝硬化。

第35頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三病理改變

眼觀：

肝體積↓，重量↓，結(jié)節(jié)狀。硬結(jié)節(jié)大小不等，可有粗大結(jié)節(jié)，纖維間隔寬，寬窄不等。第36頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三鏡下：

多數(shù)假小葉內(nèi)有兩個(gè)以上門(mén)管區(qū)，稱多小葉性肝硬化；

假小葉內(nèi)有完整肝小葉

纖維組織間隔寬而疏松

門(mén)管區(qū)有“集中”現(xiàn)象

小葉內(nèi)碎片狀壞死、灶性壞死、膽汁淤積

小膽管增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

第37頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

結(jié)局及并發(fā)癥

病程短，預(yù)后差，肝功能障礙明顯；癌變率高13.1%,甚至高達(dá)40％。第38頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

（三）混合型肝硬化

本型較多見(jiàn)，病因、發(fā)病同大結(jié)節(jié)性結(jié)局與合并癥也相似，易并發(fā)肝癌。第39頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三三、膽汁性肝硬化

因膽道系統(tǒng)的阻塞而發(fā)生的肝硬化稱為膽汁性肝硬化，約占肝硬化總數(shù)的15％。

（一）繼發(fā)性膽汁性肝硬化

長(zhǎng)期肝外膽管阻塞引起，膽道結(jié)石、膽管狹窄，先天畸形、膽管受壓（腫瘤）。時(shí)間約數(shù)月→一年。

第40頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

病理變化

特點(diǎn)是淤積明顯，肝細(xì)胞、毛細(xì)血管、枯否細(xì)胞進(jìn)行引起肝細(xì)胞變性壞死。

羽毛狀變性：“膽汁性梗死”、“膽湖”形成、小膽管增生，纖維組織增生，久之結(jié)節(jié)形成。

大體：腫大、綠色、硬、細(xì)顆粒狀。切面有膽管擴(kuò)張，結(jié)節(jié)細(xì)小均勻，預(yù)后好。

第41頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

（二）原發(fā)性膽汁性肝硬化

肝內(nèi)阻塞性膽汁性肝硬化。主要病變?yōu)楦蝺?nèi)小膽管的非化膿性炎與阻塞。臨床上主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸，本病少見(jiàn)，女>男，中年婦女為多。第42頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三病因：不清，可能與自身免疫有關(guān)。

病變：可分四期

第一期（膽管炎期）：這期是特征性的，小葉間膽管受損，上皮變性壞死脫落，小膽管破壞，淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成或上上樣細(xì)胞肉芽腫形成。

第43頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

第二期（膽小管增生期）：病變擴(kuò)展侵犯大多數(shù)門(mén)管區(qū)、纖維組織增生、小膽管增生。

可發(fā)生碎片狀壞死，膽鹽淤積，可致肝主質(zhì)破壞、門(mén)管區(qū)炎癥和纖維化。

第三期（疤痕期）：炎癥消退，纖維組織伸入小葉周?chē)?。淋巴?xì)胞浸潤(rùn)及門(mén)管區(qū)淤積。

第44頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

第四期（硬化期）：纖維伸入肝小葉，再生結(jié)節(jié)而呈細(xì)顆粒狀形成肝硬化。

肝內(nèi)大膽管及肝外膽管始終正常。

病人可有膽汁淤的合并癥，包括皮膚搔癢，黃色瘤，黃疸可有可無(wú)，后期明顯。腸道因膽汁減少而脂肪瀉。VtD↓→骨質(zhì)軟化和骨質(zhì)疏松。還可出現(xiàn)門(mén)脈高壓及肝功不全的表現(xiàn)，可死于胃腸出血、肝昏迷。

第45頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三第十節(jié)原發(fā)性肝癌

起源于肝細(xì)胞或膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。在我國(guó)為男性惡病第三，女性第四。發(fā)病多在40歲以上，男性多見(jiàn)，東南沿海多見(jiàn)。

由肝外轉(zhuǎn)移到肝的一切癌腫稱繼發(fā)性肝癌。第46頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三一、病因

（一）肝硬化：80％肝癌患者有肝硬化

肝硬化（大結(jié)節(jié)，混合型）10年→不典型增生6年→肝癌第47頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三（二）肝炎：HBV，HCV

在肝細(xì)胞癌患者中，HBV攜帶者或HBV慢性肝炎，肝硬化較常見(jiàn)?？稍诟伟┗颊叩母渭?xì)胞中查到HBsAg、HBsAg。第48頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三（三）食物中致癌因素的影響

1、黃曲霉菌素

2、亞硝胺第49頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三

（四）酒精中毒與肝癌的關(guān)系

酒精中毒性肝硬化可并發(fā)肝細(xì)胞癌，大結(jié)節(jié)型，也可不伴有肝硬化。

中華分枝睪吸蟲(chóng)與肝內(nèi)膽管癌發(fā)生有關(guān)。

第50頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三二、病理變化

（一）巨體類(lèi)型：

肝明顯腫大，重達(dá)2000－3000g，癌組織可局限于一葉（右葉多見(jiàn)），也可彌漫全肝。癌組織常呈塊狀或結(jié)切狀，黃色或黃綠色，中心常見(jiàn)出血，壞死。周?chē)懈斡不?，分界常清楚?/p>

第51頁(yè)，共58頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期三1、彌漫型：癌結(jié)節(jié)小，彌漫分布

全肝

2、塊狀型：癌塊直徑>5cm，

>10cm者為巨塊型。

單塊狀型