醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(新版)

文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名：醫(yī)師資格 級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間： 年 月 日填表說(shuō)明1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床類別按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)口腔類別的按衛(wèi)生部規(guī)定的二級(jí)科目填寫，申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。1文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11、本表一式三份，一份存注冊(cè)衛(wèi)生行政部門，一份存聘用機(jī)構(gòu)，一份存?zhèn)€人檔案。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名 性 別出生年月 民 族 照片學(xué) 歷 所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)郵政機(jī)構(gòu)地址編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間2文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分時(shí) 間身體和健康狀 況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題

個(gè)人工作經(jīng)歷單 位 技術(shù)職務(wù) 證明人3文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .申請(qǐng)人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包印章年月日負(fù)責(zé)人：括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果級(jí)別：類別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擬聘用科目：意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別：上級(jí)主管類別：部門審批擬聘用科目：意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：印章年月日4表4衛(wèi)生行政部門審批意 見(jiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼備 注

文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)聘用書5文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .姓名性別出生年月近期二寸畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月免冠正面學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)半身彩色地址郵政編碼照片聯(lián)系電話身份證醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級(jí)別醫(yī)師類別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)（臨床、中醫(yī)、口腔、助理醫(yī)師）公共衛(wèi)生）聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍聘用單位地址任職經(jīng)歷醫(yī)師（助理）擬來(lái)我院（其它機(jī)構(gòu)： ）應(yīng)聘聘 工作，我院對(duì)持有的《醫(yī)師資格證》進(jìn)行了審查，經(jīng)考核合格，擬聘用用在科，執(zhí)業(yè)范圍為：專業(yè)，聘用年。單位法人代表：（公章）意年月日見(jiàn)備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表6文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.姓名性別出生日期近期身份證號(hào)二寸免冠工作單位正面半身出生地民族婚否彩色照片既往病史家庭史裸眼視力矯正視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：眼簽名：眼疾色覺(jué)聽(tīng)力耳疾左右耳鼻及鼻竇醫(yī)師意見(jiàn)：鼻簽名：喉嗅覺(jué)咽喉粘膜口牙及牙齦醫(yī)師意見(jiàn)：腔簽名：舌呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道醫(yī)師意見(jiàn)：科心臟及血管簽名：肝、脾、雙腎腹部包塊其他外身高厘米體重千克醫(yī)師意見(jiàn)：7文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.科皮膚淋巴結(jié)簽名：頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他胸透醫(yī)師簽名：輔心電圖醫(yī)師簽名：助檢肝功能檢驗(yàn)師簽名：查乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）①健康或正常②一般或較弱③有慢性?、軅魅静魅酒冖菥癫“l(fā)病期⑥身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病體4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病檢結(jié)7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：果二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日填報(bào)日期： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章機(jī)構(gòu)填報(bào)日期：年月日負(fù)責(zé)人簽名：意見(jiàn)附件1粘貼各類有效證件

（貼復(fù)印件）發(fā)證機(jī)關(guān)8簽發(fā)人證書編碼文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理 .word版本可編輯.歡迎下載支持 .依照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及有關(guān)規(guī)定，經(jīng)國(guó)家醫(yī)師資格考試，成績(jī)合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā)此證。姓 名 使用說(shuō)明性別貼身份證復(fù)印件一、本證書僅作為注冊(cè)依據(jù)。未經(jīng)注出生日期貼畢業(yè)證