急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療護(hù)理課件

神經(jīng)內(nèi)科

嚴(yán)婷婷急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的護(hù)理新進(jìn)展目錄護(hù)理并發(fā)癥適應(yīng)癥禁忌癥必要性時間窗藥物及選擇概念溶栓治簡介療簡介急性腦梗死（ACI）是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，致死率和致殘率高，探究有效的治療方法和護(hù)理措施顯得尤為重要。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險/療效比還需明確。在我國溶栓治療也才剛剛起步，對溶栓治療仍保持嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。溶栓治療的關(guān)鍵因素：時間溶栓治療的目的：迅速重建腦血液循環(huán)，挽救半暗帶腦組織，縮小梗死面積，改善預(yù)后溶栓療法的概念：應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接的使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種治療方法稱為溶栓療法。溶栓藥物及選擇1.鏈激酶用量（1.5~15）×105U和尿激酶均為非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活，導(dǎo)致全身溶栓及抗凝狀態(tài)，有引起腦出血危險。有3個大型的隨機(jī)試驗(yàn)都因?yàn)閼?yīng)用鏈激酶致出血率和死亡率增加而暫停。所以除非有進(jìn)一步應(yīng)用鏈激酶的臨床試驗(yàn)來證實(shí)鏈激酶應(yīng)用的適應(yīng)癥，不應(yīng)使用鏈激酶治療腦卒中。AHA和ANA也不主張采用鏈激酶進(jìn)行溶栓治療。溶栓藥物及選擇組織型纖溶酶原激活酶rt-PA和SW-PA有更高的纖維蛋白特異性和更短的半衰期（5-8min），rt-PA的安全性和有效性已得到證實(shí)。溶栓的必要性1、腦血管閉塞后，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，閉塞血管44％～75％可自然再通。2、再通時間：發(fā)病后數(shù)小時～數(shù)天。高峰期：發(fā)病后3～4天。3、此時缺血半暗帶的腦組織已出現(xiàn)不可逆損害，因此促進(jìn)血栓溶解，恢復(fù)腦血流，挽救尚未形成永久損害的腦組織是治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵。適應(yīng)癥1.年齡<75-80歲2.無意識障礙，但對于基底動脈血栓形成者，由于預(yù)后極差，即便昏迷較深也不禁忌；3.腦CT排除腦出血，且無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損相對應(yīng)得低密度影；4.溶栓治療在發(fā)病6小時內(nèi)進(jìn)行。但若為進(jìn)展性腦卒中，可延長至12小時；5.患者或家屬簽字同意者。禁忌癥1.治療前發(fā)現(xiàn)患者有顱內(nèi)出血的證據(jù)；2.治療前懷疑患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.近期（3個月內(nèi)）顱內(nèi)或脊柱內(nèi)的手術(shù)、嚴(yán)重的頭部外傷或曾有腦卒中病史；4.顱內(nèi)出血的病史；禁忌癥5.治療前血壓不能得到控制(SBP>180mmHg或DBP>110mmHg)6.腦卒中發(fā)生時伴癲癇發(fā)作；7.活動性的內(nèi)出血；8.顱內(nèi)新生物：動靜脈畸形、動脈瘤；9.已知有出血素質(zhì)。并發(fā)癥出血發(fā)生率：未經(jīng)溶栓治療：癥狀性腦出血5%，非癥狀性腦出血15％～45％。溶栓治療：9.3%~28%

處理：立即停用溶栓藥物，進(jìn)行出血部位穿刺，請腦外科會診，手術(shù)要在纖溶系統(tǒng)恢復(fù)后再做。并發(fā)癥2、再灌注損傷：閉塞血管經(jīng)溶栓再通后，在短時間內(nèi)，其神經(jīng)損害體征和形態(tài)學(xué)改變有時會有所加重，形成腦缺血后再灌注損傷，加重腦水腫。機(jī)理：自由基損傷了缺血半暗區(qū)；無復(fù)流（no-flow）現(xiàn)象：當(dāng)血栓溶解后該血管或其遠(yuǎn)端的血管仍無血流流通。靜脈溶栓的護(hù)理1、溶栓前準(zhǔn)備1）病情評估（患者意識、生命體征變化）2）抽血（急查血常規(guī)、血型、血糖、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原和電解質(zhì)）

3）建立靜脈通道（選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞、粗大、直或深靜脈）采用留置針4）心電監(jiān)護(hù)

靜脈溶栓的護(hù)理5）陪伴去做CT，排除腦出血

6）并備好急救藥品及物品（如抗心律失常藥、止血藥物、抗過敏藥物、除顫器、吸痰器、氣管插管等）7）患者、家屬的宣教及心理護(hù)理（細(xì)心做好解釋工作，向病人及家屬說明用藥目的。講解密切配合治療與預(yù)后的關(guān)系，使病人及家屬解除緊張情緒。）靜脈溶栓的護(hù)理2、溶栓用藥（本科室用藥）尿激酶（6小時內(nèi)）劑量：尿激酶100-150萬U用法：加入100ml生藥物指導(dǎo)理鹽水中靜脈滴注，半小時內(nèi)滴完，溶栓后給予腦保護(hù)劑應(yīng)用。靜脈溶栓的護(hù)理用藥注意事項(xiàng)：用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注靜脈溶栓的護(hù)理3、溶栓時的觀察及護(hù)理1）給病人取頭低位，保護(hù)好病人的頭顱，減少振動，用冰袋或冰帽降溫以縮小梗死范圍，避免腦血管再損傷的發(fā)生。2）生命體征的觀察：15min×2h30min×6h60min×24h靜脈溶栓的護(hù)理3）密切觀察瞳孔、意識、肌力、語言功能，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。4）在靜脈輸液中，應(yīng)有專人守護(hù)，應(yīng)保持靜脈通路絕對通暢，控制靜脈輸液速度，并在30min輸注完畢。靜脈溶栓的護(hù)理7）血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測:溶栓后1h、溶栓后2h、溶栓后4h、次日進(jìn)行抽血化驗(yàn)。8）頭顱CT：【意識加深、頭顱CT檢查（用藥24小時后復(fù)查）】靜脈溶栓的護(hù)理4、溶栓后護(hù)理：1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)臥床休息，少食多餐，進(jìn)低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素和粗纖維的食物，多食蔬菜和水果。不能進(jìn)食者可給鼻飼飲食，做好口腔護(hù)理，每天2次。1h～2h協(xié)助病人翻身1次，預(yù)防壓瘡。保持大便通暢，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑。靜脈溶栓的護(hù)理4）仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）、四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）5）要要密切觀察病人的意識、表情、肌力的變化，多與病人交流，發(fā)