李堅(jiān)-肺部感染抗菌藥物合理應(yīng)用的課件

肺部感染抗菌藥物合理應(yīng)用的若干問(wèn)題江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院李堅(jiān)目前，感染仍然是人類健康的主要?dú)⑹?，占世界人口死因?2.7％，其中急性呼吸道感染（主要是肺炎）列居諸多感染性疾病之首。造成肺部感染問(wèn)題如此嚴(yán)峻的原因是多方面的，如病原體變遷,人口老齡化和免疫受損宿主（ICH）增加，病原學(xué)診斷困難,社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等。而抗生素應(yīng)用不合理，細(xì)菌耐藥性增加則是一個(gè)最重要的醫(yī)源性因素。

一.肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療二.肺部感染中的耐藥菌及其治療對(duì)策

三.根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）特點(diǎn)合理使用抗菌藥物

四.抗菌藥物的不良反應(yīng)以及使用注意事項(xiàng)肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）CAP常見(jiàn)病原體及經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用

青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。

選用：大環(huán)內(nèi)脂類、青霉素、多西環(huán)素、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類。重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM2001;163:1770CAP常見(jiàn)病原體及經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用

重癥CAP患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）、金葡菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、衣原體、呼吸道病毒等。選用：第三代頭孢菌素或具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或新喹諾酮類，碳青霉烯類或新喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類?！?/p>

根據(jù)CAP的治療反應(yīng)可分為3組

（1）臨床有效

（2）缺乏臨床治療反應(yīng)

（3）臨床惡化

●第1組患者應(yīng)將靜脈給藥改為口服給藥，稱為

轉(zhuǎn)換治療（switchtherapy)。優(yōu)點(diǎn)是縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)院感染機(jī)會(huì)；甚至可改善療效；節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；患者盡早回歸家庭和社會(huì)，有助于心理康復(fù)。轉(zhuǎn)換治療可分為

（1）序貫治療：指口服與靜脈給藥能達(dá)到相近血藥濃度。如多西環(huán)素，喹諾酮類和利惡唑烷。

（2）降級(jí)治療：口服血藥濃度低于靜脈給藥，但臨床同樣保持良好療效。主要為β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類?！褶D(zhuǎn)換治療的指針

（1）咳嗽，氣急癥狀改善;

（2）體溫〈37.8C;

(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降;

(4)胃腸功能保持藥物吸收

●伴菌血癥患者達(dá)到轉(zhuǎn)換治療標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間要長(zhǎng)。

●對(duì)于特殊病原體感染轉(zhuǎn)換治療的抗菌藥物需結(jié)合藥敏結(jié)果選擇。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)定義患者住院48小時(shí)或以上出現(xiàn)肺的浸潤(rùn)，符合細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀和肺部體征，白細(xì)胞增高，伴有或不伴有核左移，—并不是診斷所必需臨床診斷各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)特異性依臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷HAP的符合率約2/3左右HAP常見(jiàn)病原體及經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用

輕中癥HAP：

常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、MSSA。選用：第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，聯(lián)合氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類。

用藥療程應(yīng)個(gè)體化。其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。

HAP抗菌治療無(wú)效常見(jiàn)原因：

①診斷不可靠；②病原體清除困難(耐藥)；③二重感染或肺外擴(kuò)散；④因藥物不良反應(yīng)，用藥受限。

重癥HAP最初經(jīng)驗(yàn)性治療“猛擊”（Hittinghard）的原則：

及早、合理和足夠的抗生素治療：首次抗生素在病人起病8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，必須覆蓋所有可能的病原體（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和產(chǎn)ESBL或AmPC酶的腸桿菌科細(xì)胞），主張應(yīng)用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類/新喹諾酮類。如下呼吸道分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性菌則應(yīng)聯(lián)合萬(wàn)古霉素。一旦病原學(xué)診斷明確，則立即改為敏感針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。(但亦有人反對(duì)這一提法)

“猛擊”的指征：①重癥肺炎（高熱、呼吸增快明顯、器官功能出現(xiàn)損害）；②高APACHⅡ評(píng)分；③存在危險(xiǎn)因素（機(jī)械通氣，長(zhǎng)時(shí)間住ICU，先期抗生素治療）；④老年人。所謂“降階梯治療”（de-escalationtherapy）

策略

對(duì)重癥HAP在最初強(qiáng)力廣譜經(jīng)驗(yàn)性治療獲得病原學(xué)診斷后立即改為相對(duì)窄譜，針對(duì)性的抗菌治療。目的是改善患者預(yù)后，減少細(xì)菌耐藥和避免廣譜抗生素治療的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

“猛擊”和“降階梯”實(shí)際上是指一個(gè)整體治療的兩個(gè)不同階段，即“經(jīng)驗(yàn)性治療”和“目標(biāo)性治療”二者應(yīng)是統(tǒng)一和有機(jī)聯(lián)系的。肺部感染初始抗菌治療用藥的3R原則：

Righttime 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)Rightpatient 合適的患者Rightantibiotics 正確的抗菌藥物3R原則

Righttime

何時(shí)開(kāi)始抗菌治療(初始經(jīng)驗(yàn)性治療)？ 何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？何時(shí)結(jié)束抗菌治療（療程）？Rightantibiotic

參考依據(jù)：可能的病原體(流行病、臨床、實(shí)驗(yàn)室)病情嚴(yán)重程度指南及本地區(qū)的耐藥狀況藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥傾向……)先期抗生素的應(yīng)用

控制感染，提高治愈率 （對(duì)患者）

降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生率（對(duì)環(huán)境）減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)省社會(huì)資源（對(duì)社會(huì)）為什么要執(zhí)行“3R原則”

每一種抗菌藥物進(jìn)入臨床后遲早會(huì)發(fā)生細(xì)菌對(duì)它的耐藥，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性是自然界的抗生現(xiàn)象，也是自然界的普通規(guī)律。

抗生素耐藥究竟有什么意義?抗生素耐藥可以導(dǎo)致…治療失敗率升高住院病死率增加住院日延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加細(xì)菌耐藥機(jī)制

1、病原菌產(chǎn)水解酶，水解酶破壞抗生素而降低其抗菌活性，如β內(nèi)酰胺酶。（革蘭陰性桿菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶是其耐藥的主要機(jī)制）。

2、病原菌上抗生素結(jié)合的靶位發(fā)生改變，使抗生素?zé)o法與其結(jié)合而發(fā)揮其抗菌作用，如PBPs改變。

3、病原菌的膜孔蛋白（PorinProtein）發(fā)生改變，細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，抗生素難以進(jìn)入細(xì)菌的胞內(nèi)。

4、病原菌產(chǎn)生對(duì)抗生素的泵出機(jī)制，將進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗生素主動(dòng)泵出胞外。

目前臨床感染中倍受關(guān)注的耐藥菌

產(chǎn)AmPC酶的耐藥菌

AmPC酶是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，由ampc基因編碼。近年發(fā)現(xiàn)有質(zhì)粒介導(dǎo)的AmPC酶。分為誘導(dǎo)酶和非誘導(dǎo)酶。

多數(shù)革蘭陰性桿菌都能產(chǎn)生AmPC酶，但通常情況下產(chǎn)酶量很少，并不形成耐藥。但如果細(xì)菌調(diào)節(jié)基因amPD無(wú)義突變?cè)斐扇プ瓒?，AmPR以激活子的形式激活A(yù)mPC酶持續(xù)高水平表達(dá)，稱為去阻遏β－內(nèi)酰胺酶合成。

易產(chǎn)AmpC酶的菌株

腸桿菌屬 (陰溝腸桿菌) (產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌高產(chǎn)AmPC酶細(xì)菌對(duì)絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺抗生素耐藥。第一代、二代、三代頭孢菌素和單環(huán)類及頭霉素類對(duì)高產(chǎn)AmPC酶的突變株均無(wú)效。酶抑制劑亦無(wú)效。

高產(chǎn)AmP酶耐藥菌感染的治療

1、目前治療效果最好的是碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南等。

2、第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟、頭孢匹羅）有明顯的抗菌作用。

3、氨基糖苷類、新氟喹諾酮類可有一定敏感性，根據(jù)藥敏結(jié)果選用。

4、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑不應(yīng)使用。

產(chǎn)ESBLs耐藥菌

●超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大部分屬Bush分

類中的2be類，由質(zhì)粒介導(dǎo)。

●產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌之一

●根據(jù)基因同源性和水解酶不同，ESBLs可分為T(mén)EM系

列、SHV系列、CTX-M系列、OXA系列及其他亞型。

主要產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌

大腸桿菌肺炎克雷件桿菌陰溝腸桿菌奇異變形桿菌沙門(mén)菌屬銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBLs菌感染的治療

1、碳青霉烯類仍是最有效藥物（亞胺培南、美洛培南等）。

2、頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西?。┮嘤休^高敏感性。

3、對(duì)不同β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑的耐藥情況不同。哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等體外活性尚好，可考慮。

4、近期的研究表明第四代頭孢菌素馬斯平(頭孢吡肟)對(duì)產(chǎn)ESBLs菌有明顯療效。

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）

●20世紀(jì)80年代以來(lái)革蘭陽(yáng)性球菌在醫(yī)院感染病

原體中的比例顯著上升，其中主要是MRSA（MRCNS）和腸球菌。

●MRSA（MRNCS）可同時(shí)對(duì)所有β－內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素和慶大霉素藥。

●MRSA產(chǎn)外毒素率顯著高于MSSA。

MRSA（MRCNS）感染的治療

●萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）作為首選用藥。

●替考拉寧對(duì)MRSA的抗菌活性與萬(wàn)古霉素相似，但

對(duì)部分MRCNS的作用不如萬(wàn)古霉素

●Oritavancin（LY333328）亦可選用。

●惡唑烷酮類中的利奈唑胺（linezolid）亦可口服。

●氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星）、褐霉素、磷

霉素、利福平對(duì)MRSA部分有效，可作為重癥感染

的聯(lián)合用藥。

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）

2001年美國(guó)NCCLS關(guān)于PRSP的標(biāo)準(zhǔn)為：MIC≥2μg/ml為耐藥（R）；0.12~1.0μg/ml為中介（I）；＜0.06μg/ml為敏感（S）。

PRSP感染的發(fā)生率在世界范圍內(nèi)迅速增加，尤其是進(jìn)入上一世紀(jì)90年代。韓國(guó)PRSP檢出率為79.7％，日本為65.3％，越南60.8％，泰國(guó)57.9％等。我國(guó)目前PISP和PRSP的分離率亦呈上升趨勢(shì)。

PRSP感染的治療

1、對(duì)PISP感染大劑量青霉素仍有效，亦可選用頭孢曲松、頭孢噻肟及新喹諾酮類。

2、對(duì)PRSP感染可選用新喹諾酮類或頭孢曲松。但萬(wàn)古霉素效果最為可靠。

新興致病菌（EmergingPathogens）ESBLs、Amp-C的數(shù)量種類在上升MRSA.VRE日益增多VRSA出現(xiàn)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)發(fā)生率和死亡率日益增加革蘭陰性桿菌：超廣譜b-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)克雷伯氏菌大腸桿菌I型酶(Amp-C)陰溝桿菌產(chǎn)氣腸桿菌弗勞地枸櫞酸桿菌多重耐藥的非發(fā)酵菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌革蘭陽(yáng)性菌：耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)萬(wàn)古霉素介導(dǎo)金葡菌(VIA)耐萬(wàn)古霉素金葡菌（VRSA）艱難梭菌(CD)耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)耐喹諾酮：淋球菌大腸桿菌綠膿桿菌細(xì)菌耐藥--全球性難題

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效學(xué)

（PD）特點(diǎn)合理使用抗菌藥物

藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）是藥理學(xué)的兩個(gè)重要組成部分。

PK的定義是機(jī)體對(duì)藥物的作用，其內(nèi)容為藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄。

PD的定義是藥物對(duì)機(jī)體的作用，其內(nèi)容著重于藥物劑量對(duì)效應(yīng)（藥理作用）的關(guān)系，即藥物對(duì)機(jī)體的生理、生化及病理生理等功能的影響。

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）

特點(diǎn)合理使用抗菌藥

1、濃度依賴性抗菌藥物

2、時(shí)間依賴性抗菌藥物

3、時(shí)間依賴性但抗生素后效應(yīng)較長(zhǎng)的抗菌藥物

濃度依賴性抗菌藥物

對(duì)致病菌的殺菌作用取決于血藥峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切。包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等。

特點(diǎn)：①當(dāng)Cmax大于致病菌MIC的8~10倍時(shí)，抑菌活性最強(qiáng)；②有較顯著的PAE；③Sub-MIC時(shí)對(duì)致病菌仍有一定的抑制作用。

氨基糖苷類的Cmax/MIC為8~10時(shí)，臨床有效率可達(dá)90%，對(duì)于大多數(shù)氨基糖苷類藥物，只有將日劑量集中1次使用，才有可能達(dá)到較理想的Cmax/MIC。而且耳腎毒性顯著減少。

大多數(shù)氟喹諾酮類藥物，AUC/MIC>125是必要的，此時(shí)細(xì)菌清除率為82%。當(dāng)AUC/MIC<125時(shí)細(xì)菌清除率和臨床有效率均小于50%。故應(yīng)每日1次使用。但其副作用亦有明顯的濃度依賴性，除半衰期長(zhǎng)者外，目前部分國(guó)產(chǎn)氟喹諾酮類藥物尚不推薦日劑量集中使用。

時(shí)間依賴性抗菌藥物

抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小。包括多數(shù)β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素等。

特點(diǎn)：①當(dāng)血藥濃度>致病菌的MIC后，其抑菌作用不隨濃度升高而顯著增強(qiáng)，而是Cmax>MIC的時(shí)間密切相關(guān)；②僅有一定的PAE或無(wú)PAE；③Sub-MIC的血藥濃度一般無(wú)顯著的抑菌作用。

有資料表明，在24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)頭孢菌素的血藥濃度高于對(duì)腸桿菌及鏈球菌MIC的時(shí)間占60%~70%以上，對(duì)金葡菌占40%~50%以上時(shí)才能取得較好的療效。因此頭孢噻肟、頭孢他啶一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給藥3次。碳青霉烯類半衰期只有1h，但有較顯著的PAE，也主張24h內(nèi)給藥3次。

青霉素類及其他頭孢菌素類藥物半衰期<1h，常規(guī)劑量下，24h給藥3次其血藥濃度>MIC的時(shí)間不到50%，因此24g應(yīng)用藥4~6次。

抗生素后效應(yīng)（PAE）

PAE指抗生素與細(xì)菌短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然持續(xù)受到抑制的效應(yīng)。是抗生素對(duì)其作用靶細(xì)菌特有的效應(yīng)。

氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類等對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌有很明顯的PAE。氟喹諾酮類藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和陰性桿菌的PAE也較長(zhǎng)。碳青霉烯類（如泰能）藥物血漿半衰期并不長(zhǎng)，但對(duì)革蘭陰性桿菌PAE卻很長(zhǎng)。

有一定PAE的時(shí)間依賴性抗菌藥物：碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素。

無(wú)PAE的時(shí)間依賴性抗菌藥物：青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南。

抗菌藥物的不良反應(yīng)以及

使用注意事項(xiàng)抗菌藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要原因藥物因素：如藥物對(duì)細(xì)菌/人體細(xì)胞的選擇性不強(qiáng)抗菌藥物對(duì)某些器官的特異性作用醫(yī)源性因素如給藥途徑有誤，投藥劑量過(guò)大等患者因素過(guò)敏體質(zhì)器官功能障礙、基礎(chǔ)疾病藥物相互作用判斷藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)考慮的因素是否確實(shí)在服藥期間發(fā)生服藥與不良反應(yīng)發(fā)生是否有時(shí)間相關(guān)性服同類藥物時(shí)是否發(fā)生過(guò)類似癥狀是否為藥物使用說(shuō)明書(shū)中記載的反應(yīng)停藥后不良反應(yīng)是否消失有無(wú)合并用藥患者的身體素質(zhì)與病態(tài)（過(guò)敏、腎衰等）確認(rèn)發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)采取的措施如出現(xiàn)過(guò)敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)尵?，開(kāi)放靜脈，注射腎上腺素和地塞米松，必要時(shí)須采取其他措施保護(hù)呼吸功能如為藥物過(guò)量應(yīng)立即停藥，可靜滴5%-10%葡萄糖液并按照藥品使用說(shuō)明書(shū)中推薦的方法采取解毒措施如果出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，除立即停藥外，應(yīng)采取相應(yīng)措施如抗過(guò)敏，保護(hù)器官功能等大部分的藥物不良反應(yīng)是為一過(guò)性，停藥后數(shù)日自動(dòng)消失，可更換其他類藥物繼續(xù)治療原發(fā)病如果不良反應(yīng)較輕而又必須使用該類藥物時(shí)，適當(dāng)減量或減量并聯(lián)合應(yīng)用具有類似作用的藥物。對(duì)所發(fā)生的不良反應(yīng)，必要時(shí)可加用對(duì)癥治療的藥物青霉素類抗生素的主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等驚厥：大劑量（2000萬(wàn)-2500萬(wàn)u/日）滴注時(shí)可能發(fā)生血液學(xué)異常反應(yīng)：大劑量可引起溶血性貧血或白細(xì)胞減少肝功能異常，大劑量青霉素可能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多見(jiàn)腎臟損害：大劑量時(shí)偶有引起腎衰、間質(zhì)性腎炎赫氏反應(yīng)：治療梅毒時(shí)可于給藥后2-8小時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、局部病變加重口服半合成青霉素可引起惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反應(yīng)藥物相互作用與丙磺舒合用使青霉素的半衰期延長(zhǎng)青霉素類過(guò)敏性休克的搶救和預(yù)防青霉素類過(guò)敏性休克的搶救原則和方法分秒必爭(zhēng)、就地?fù)尵绕は禄蚣?nèi)注射0.1%腎上腺素0.5ml迅速準(zhǔn)備靜脈輸液,可重復(fù)給腎上腺素靜脈注射氫化可的松50-100mg或地塞米松其他對(duì)癥治療，如保溫、血壓下降用升壓藥、呼吸衰竭用刺激呼吸中樞藥，如因喉頭水腫呼吸困難，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)青霉素過(guò)敏性休克的預(yù)防詢問(wèn)病史、青霉素過(guò)敏者禁用一定要做皮試應(yīng)在有搶救條件下注射青霉素青霉素類抗生素的主要不良反應(yīng)及處理青霉素類除過(guò)敏以外的其他不良反應(yīng)不良反應(yīng)

處理原則消化道反應(yīng)口服青霉素類可能發(fā)生，飯后服用可減輕肝毒性,神經(jīng)毒性大劑量青霉素及半合成青霉素均可能發(fā)生，應(yīng)停藥改用其他抗生素白細(xì)胞減少口服或注射制劑均可能發(fā)生，輕者停藥即可恢復(fù)偽膜性腸炎廣譜青霉素，如氨芐青霉素、阿莫西林等均有可能發(fā)生，應(yīng)停藥并給予對(duì)癥處理二重感染長(zhǎng)療程使用廣譜青霉素類均可發(fā)生金葡菌、綠膿桿菌，真菌及其他對(duì)青霉素不敏感致病菌的二重感染，應(yīng)停藥改為其他有效抗菌藥使用青霉素類抗生素的注意事項(xiàng)青霉素類抗生素包括口服品種使用前應(yīng)進(jìn)行皮試門(mén)診注射青霉素類的患者應(yīng)就地休息，觀察30分鐘對(duì)攜帶口服青霉素品種回家的患者，應(yīng)明確囑咐不能給家屬或親友服用棒酸單次劑量不超過(guò)0.2g,每日劑量一般不超過(guò)0.4g頭孢類抗生素的主要不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹消化道反應(yīng)：腹部不適，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可見(jiàn)偽膜性腸炎或二重感染肝功異常：血清氨基轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶，膽紅素升高血液學(xué)反應(yīng)：可出現(xiàn)嗜伊紅細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血、Coomb‘s試驗(yàn)陽(yáng)性等，有的品種如頭孢哌酮，頭孢噻肟可能出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間，出血時(shí)間延長(zhǎng)有的品種如頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢吡肟單獨(dú)或與氨基糖苷類合用，有腎臟毒性，如肌酐升高，尿量減少，偶見(jiàn)蛋白尿、血尿局部反應(yīng)：注射部位疼痛、靜脈炎等頭孢類抗生素的主要不良反應(yīng)及處理對(duì)準(zhǔn)備使用的頭孢類過(guò)敏者禁用對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素過(guò)敏患者慎用腎功能受損患者慎用或需調(diào)整劑量連續(xù)使用兩周以上患者應(yīng)密切注意是否有菌群失調(diào)情況氨基糖苷類抗生素的主要不良反應(yīng)耳毒性：影響聽(tīng)覺(jué)和前庭功能，出現(xiàn)耳鳴、耳部飽滿感、聽(tīng)力喪失、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等不可逆的耳毒性，耳毒性與血藥濃度相關(guān)腎毒性：少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，發(fā)生率為1.5%-10%，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)少尿和急性腎衰，腎毒性與劑量和患者的耐受性有關(guān)神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)注意不要與肌肉松弛劑合用過(guò)敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹等，偶可發(fā)生過(guò)敏性（中毒性）休克周圍神經(jīng)炎：可表現(xiàn)為麻木、針刺感或面部燒灼感其他反應(yīng)，中性粒細(xì)胞減少、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，、惡心，嘔吐，頭痛，視力模糊等使用氨基糖苷類抗生素的注意事項(xiàng)對(duì)本類藥物過(guò)敏患者禁用嬰幼兒如非特殊需要，原則上不用腎功能不全者、老年人慎用，必要時(shí)應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，并按規(guī)定調(diào)整給藥劑量妊娠、失水、重癥肌無(wú)力者慎用慶大霉素不宜作耳部滴用與兩性霉素、頭孢噻吩合用會(huì)加重腎毒性，應(yīng)避免于可能有腎毒性的藥物合用應(yīng)用本類藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)立即使用新斯的明和靜注鈣劑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的主要不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹部不適等，以紅霉素最為明顯，新14、15及16員大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應(yīng)比紅霉素明顯減少。偶見(jiàn)腸道菌叢改變、偽膜性腸炎。過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多等局部反應(yīng)：肌注會(huì)引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死，靜脈給藥可引起靜脈炎可引起肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高、偶見(jiàn)黃疸使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的注意事項(xiàng)本類藥物過(guò)敏者禁用肝腎功能不良、孕婦及哺乳期婦女慎用本類藥物中有的品種是肝藥酶抑制劑（如紅霉素），與卡馬西平、茶堿、地高辛、環(huán)孢菌素A合用時(shí)會(huì)升高血藥濃度，與華法林合用時(shí)導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，須行血藥濃度監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量近年來(lái)細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果表明：呼吸道致病菌對(duì)紅霉素的耐藥性明顯增長(zhǎng)局部刺激性大，不宜肌注長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起細(xì)菌敏感性降低糖肽類抗生素及其不良反應(yīng)糖肽類抗菌素的常用品種萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧主要的不良反應(yīng)耳毒性：聽(tīng)力減退、耳鳴、耳部飽滿感等腎毒性：血尿、尿量或排尿次數(shù)顯著減少或增多嗜睡、食欲減退等紅頸綜合，或稱“紅人綜合癥”：多見(jiàn)于快速大量注射后，癥狀有寒戰(zhàn)或發(fā)熱、心跳加速、皮疹或面紅，頸根、上身等處發(fā)紅或麻刺感（釋放組胺）使用糖肽類抗生素的注意事項(xiàng)（1）本類品種適用于重癥感染，輕癥感染不宜選用本品可穿過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)損害，對(duì)危及生命的孕婦應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用本品可經(jīng)乳汁排出，哺乳期婦女禁用老年患者有引起耳毒性和腎毒性的高