慢性心力衰竭診斷及治療課件

慢性心力衰竭診斷治療

李明興某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科前言心力衰竭（簡稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。國外統(tǒng)計(jì)，心衰的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上可達(dá)6%～10%，過去40年中，心衰導(dǎo)致的死亡增加了6倍。我國對35～74歲城鄉(xiāng)居民共15518人隨機(jī)抽樣調(diào)查的結(jié)果：心衰患病率為0.9%，按計(jì)算約有400萬心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性，不同于西方國家的男性高于女性。城市高于農(nóng)村，北方明顯高于南方?；緳C(jī)制心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。其特征為：①伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；②心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)；③心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。心衰發(fā)生發(fā)展的各階段

階段A為“前心衰階段”（Pre-HeartFailure），包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的，此外還有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史,或心肌病家族史等患者。心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段C為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段D為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。例如：因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者；須長期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；二．監(jiān)測體重每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需加大利尿劑劑量。三．調(diào)整生活方式

1．限鈉：輕度心衰患者應(yīng)控制在2～3g/d，中到重度心衰患者應(yīng)＜2g/d。

2．限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。

3．營養(yǎng)和飲食：肥胖患者應(yīng)減輕體重，需戒煙。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持，包括給予血清白蛋白。

4．休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后應(yīng)鼓勵(lì)在不引起癥狀的情況下，進(jìn)行體力活動(dòng)，以防止肌肉的”去適應(yīng)狀態(tài)”。四．心理和精神治療壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。六．氧氣治療氧氣用于治療急性心衰，對CHF并無應(yīng)用指征(Ⅲ類，A級)。對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。藥物治療心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB)和β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。1．適應(yīng)證：所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在早期應(yīng)用。階段B的患者因從無鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。2．應(yīng)用利尿劑后即使心衰癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3．利尿劑緩解癥狀最為迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即見效,而ACEI、受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月，故利尿劑必需最早應(yīng)用。4．起始和維持：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg。病情控制以最小有效劑量長期維持。5．制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期），再增量亦無效。6．對利尿劑的反應(yīng)和利尿劑抵抗：輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好。當(dāng)心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。方法克服：①靜脈應(yīng)用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）；②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺100～250μg/min。非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，并促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。二．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級)1．適應(yīng)證（1)所有慢性收縮性心衰患者，包括B、C、D各個(gè)階段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級患者(LVEF＜40%)，都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級)。（2)階段A人群可考慮用ACEI來預(yù)防心衰。應(yīng)用ACEI的推薦為Ⅱa類，A級。（3)醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅(jiān)信以下事實(shí)：①應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。②ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會影響長期應(yīng)用2.禁忌證和須慎用ACEI的情況（1)對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠婦女,絕對禁用。（2)以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②血肌酐顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]；高鉀血癥（＞5.5mmol/L）；有癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg)。這些患者應(yīng)先接受其他抗心衰藥物治療，待上述指標(biāo)改善后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。治療慢性心衰的ACEI及其劑量

起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid福辛普利5～10mg/d40mg/d賴諾普利2.5～5mg/d30～35mg/d培哚普利2mg/d4～8mg/d喹那普利5mg，bid20mg，bid雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d西拉普利0.5mg/d1～2.5mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg，bid不良反應(yīng)1．低血壓

2．腎功能惡化:3．高血鉀4．咳嗽5．血管性水腫禁忌證（1)支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。（2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用劑量1.目標(biāo)劑量的確定：β受體阻滯劑治療心衰的劑量應(yīng)盡量達(dá)到臨床試驗(yàn)推薦的目標(biāo)劑量。劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55～60次/分，不低于55次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。一般勿超過臨床試驗(yàn)所用的最大劑量。

2.琥珀酸美托洛爾200mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片50mg每日3次，比索洛爾10mg每日1次，卡維地洛爾25mg每日2次。四．地高辛(Ⅱa類，A級)患者的選擇①適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。②另一種方案是：先將醛固酮受體拮抗劑加用于ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑的治療上，仍不能改善癥狀時(shí)，再應(yīng)用地高辛。③如患者已在應(yīng)用地高辛，則不必停用，但必須立即加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑ACEI和β受體阻滯劑治療。④地高辛適用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受體阻滯劑對控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果更佳。⑤由于地高辛對心衰死亡率的下降沒有作用，故不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級心功能的患者。⑥急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰應(yīng)使用其他合適的治療措施（常為靜脈給藥），地高辛僅可作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。禁忌證和慎用的情況①伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)必須謹(jǐn)慎。醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級)

適用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ級患者；AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

適應(yīng)證（1）對心衰高發(fā)危險(xiǎn)的人群(階段A)ARB有助于預(yù)防心衰的發(fā)生（Ⅱa類，C級）。（2)已有心臟結(jié)構(gòu)異常但從無心衰臨床表現(xiàn)者（階段B）①M(fèi)I后LVEF低、但無心衰癥狀患者，如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅰ類,B級)。②對有高血壓伴有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa類,B級）。③對LVEF下降無心衰癥狀的患者如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅱa類,C級)。（3)已有心衰癥狀的患者(階段C)ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以減低死亡率和并發(fā)癥（Ⅰ類，A級）。對輕、中度心衰且LVEF低下者，特別因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作為一線治療（Ⅱa類，A級）。