糖尿病與血脂課件

糖尿病伴血脂異常患者(huànzhě)的治療策略第一頁，共六十五頁。1糖尿病與血脂全球(quánqiú)糖尿病患病率全球有1億3,500萬成年人被診斷為糖尿病全球糖尿病患病率為4%(歐洲的患病率為3-10%)其中女性7,300萬，男性6,200萬美國有1,400萬預計到2025年將有3億糖尿病患者(huànzhě)20%至50%多的糖尿病患者未被診斷全球IFG(空腹血糖受損)的發(fā)病率高達14.3%美國IFG的患者有1,910萬全球糖尿病患者并發(fā)冠心病高達72.3%摘自：KingHetalDiabetesCare1998;21(9):1414-1431;AmosAFetalDiabetMed1997;14(15):S1-S85;

KingHetalDiabetesCare1993;16(1):157-177.第二頁，共六十五頁。2糖尿病與血脂第三頁，共六十五頁。3糖尿病與血脂第四頁，共六十五頁。4糖尿病與血脂第五頁，共六十五頁。5糖尿病與血脂第六頁，共六十五頁。6糖尿病與血脂MRFIT心血管病(CVD)死亡率

StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444血清(xuèqīng)總膽固醇非糖尿病糖尿病死亡數(shù)/10,000人年第七頁，共六十五頁。7糖尿病與血脂糖尿病患者死亡率(致死(zhìsǐ)原因)GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica2nded.1995;chap11缺血性心臟病其他心臟病糖尿病癌癥(áizhènɡ)中風(zhòngfēng)其他感染死亡百分率(%)第八頁，共六十五頁。8糖尿病與血脂

患有或沒有心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)史的2型糖尿病患者相對非糖尿病患者的CHD死亡率比較摘自：HaffnerSMetalNEnglJMed1998;339(14):229-234.患者(huànzhě)百分比%50403020100P<0.001P<0.001有心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)史無心肌梗塞史非糖尿病II型糖尿病16%2%42%15%n=69n=1304n=169n=890第九頁，共六十五頁。9糖尿病與血脂2型糖尿病患者心血管疾病(jíbìng)死亡率(伴有或不伴有心梗病史)HaffnerSMetal.NEJM1998;339:229-234

無糖尿病，無心梗(n=1304)

2型糖尿病,無心梗(n=890)

無糖尿病,有心梗(n=69)

2型糖尿病,有心梗(n=169)年存活率（%）第十頁，共六十五頁。10糖尿病與血脂心血管疾病(jíbìng)與糖尿病大血管并發(fā)癥（例如：冠心病，中風/短暫性腦缺血事件，外周血管疾病(jíbìng)）是糖尿病患者主要的發(fā)病及死亡原因。

糖尿病患者心血管疾病的發(fā)病危險性高于非糖尿病患者2-3倍。糖尿病使男性患冠心病的危險性增加2倍，女性增加3倍。大約65%的糖尿病患者死于心血管疾病，40%死于缺血性心臟病。摘自：ChaitA,BiermanEL.InJoslin’sDiabetesMellitus.13thed.Philadelphia:Lea&Febiger,1994;KannelWB,

McGeeDLJAMA1979;241(19):2035-2038;GeissLSetal.InDiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutes

ofHealth,1995.第十一頁，共六十五頁。11糖尿病與血脂冠心?。?型糖尿病的負擔(fùdān)在糖尿病患者中，多支血管病變發(fā)生率，經(jīng)皮冠狀動腔內(nèi)成形術(PTCA)術后5年心肌梗塞(MI)的發(fā)生率或再次手術率分別高達17%和53%，而非糖尿病者僅為3%和36%。

心肌梗塞病人的溶栓與血管成形術(TAMI)

研究的結果也顯示(xiǎnshì)，患有糖尿病MI者多支血管病變發(fā)生率(66%)明顯高于非糖尿病MI者(46%,p=0.0001)。

(摘自：歐洲糖尿病研究學會(xuéhuì)第35屆年會衛(wèi)星研討會)第十二頁，共六十五頁。12糖尿病與血脂糖尿病患者的心血管疾病(jíbìng)危險因素

糖尿病危險因素

1型

2型血脂異常– 高甘油三酯 + ++– 低高密度脂蛋白 – ++– 小而致密低密度脂蛋白 – ++– 載脂蛋白B和E增加 – ++高血壓 + ++高胰島素血癥/胰島素抵抗 – ++向心性肥胖 – ++動脈粥樣硬化(yìnghuà)家族史 – +吸煙 – –+=中度高于非糖尿病患者;++=明顯(míngxiǎn)高于非糖尿病患者;

–=與非糖尿病患者相比無明顯差異摘自：ChaitA,BiermanEL.InJoslin’sDiabetesMellitus.13thed.Philadelphia:Lea&Febiger,1994;Dataonfile,MSD.第十三頁，共六十五頁。13糖尿病與血脂危險因素和心血管危險性:

糖尿病與非糖尿病患者(huànzhě)比較*MRFIT的結果(jiēguǒ)MRFIT=多危險(wēixiǎn)因素干預試驗l*血清膽固醇>200mg/dl,吸煙,收縮壓>120mmHg摘自：StamlerJetalDiabetesCare1993;16(2):434-444.年齡校正的心血管疾病死亡率

每10,000人年140120100806040200非糖尿病糖尿病無危險因素一項危險因素二項危險因素三項危險因素n=25,517n=216n=99,896n=1470n=155,338n=2530n=62,114n=947第十四頁，共六十五頁。14糖尿病與血脂2型糖尿病(NIDDM)的潛在(qiánzài)危險

GT/DM-2高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝(dàixiè)異常高血壓凝血機制異常第十五頁，共六十五頁。15糖尿病與血脂脂代謝(dàixiè)異常的發(fā)生率

2型糖尿病

非糖尿病

P值 (n=359) (n=1064)TG>2.3mmol/l 29.2% 13.1% <0.001

(>200mg/dl)HDL<0.9mmol/l 24.8% 11.7% <0.001

(<35mg/dl)LDL>3.4mmol/l 72.8% 84.4% <0.001

(>130mg/dl)MykkanenLetal.Atherosclerosis1991;88:153-161第十六頁，共六十五頁。16糖尿病與血脂糖尿病脂質(zhì)異常(yìcháng)血癥的治療策略2型糖尿病的脂質(zhì)異常血癥包括：甘油三脂水平增高；餐后高脂血癥和過多的殘粒堆積；低密度脂蛋白膽固醇水平增高；高密度脂蛋白膽固醇水平降低(jiàngdī)；

以上這些異常都有致動脈粥樣硬化的作用，并共同構成一組相關的危險因素。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51第十七頁，共六十五頁。17糖尿病與血脂

2型糖尿病中的LDL致動脈(dòngmài)粥樣硬化性總體LDL膽固醇濃度與非糖尿病患者對照組相似(xiānɡsì)LDL在性質(zhì)上的主要變化：LDL載脂蛋白B糖基化，使肝細胞不能識別LDL，LDL只能在巨噬細胞內(nèi)降解，膽固醇沉積，形成泡沫細胞；LDL趨向于體積更小，分布更密集(LDLIII，B型)；LDL的易被氧化，導致氧化LDL水平增高，這可引起血管內(nèi)皮和平滑肌細胞的損傷；第十八頁，共六十五頁。18糖尿病與血脂LDL亞組的異質(zhì)性LDL顆粒具有高度異質(zhì)性；小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和動脈粥樣硬化的重要(zhòngyào)危險因子；小而密LDL升高的人群通常還伴有高甘油三酯和低

HDL；第十九頁，共六十五頁。19糖尿病與血脂2型糖尿病(NIDDM)大血管疾病(jíbìng)特點最主要的致死致殘病因；發(fā)生心梗危險性增加(zēngjiā)2-3倍；致死病例數(shù)更多；心梗后、CABG(尤其是PTCA)后的存活率降低；中風及外周血管病危險性顯著增加；第二十頁，共六十五頁。20糖尿病與血脂糖尿病脂質(zhì)異常(yìcháng)血癥的治療策略低密度脂蛋白膽固醇的致動脈粥樣硬化作用：

眾所周知，在2型糖尿病患者的血液循環(huán)中，小顆粒，密度較高的LDL-C比例高，它們易被糖基化和氧化，這是致動脈粥樣硬化作用增強的一個原因；另外，尚有一些其它機制與此相關，這包括：氧化增強，與動脈壁親和力增加以及其代謝(dàixiè)特性的改變(通過LDL受體途徑與清道夫受體作用)等。最近資料顯示，LDL的顆粒大小與內(nèi)皮功能紊亂密切相關。 總之，這些資料均支持這樣的假說，即在2型糖尿病患者中，正常的LDL-C水平仍與致動脈粥樣硬化作用的增強有關。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51第二十一頁，共六十五頁。21糖尿病與血脂2型糖尿病高甘油三酯血癥和粥樣硬化(yìnghuà)是甘油三酯升高，特別是IDL、小VLDL升高的直接作用(zuòyòng)；影響LDL亞組分布；影響HDL代謝；影響餐后血脂；影響凝血因子；第二十二頁，共六十五頁。22糖尿病與血脂CORRELATIONOFLIPIDCHANGESTOCHDEVENTREDUCTIONIN4SLipidVariable RiskReduction P-ValueLDLcholesterol 1.7 <0.00001HDLcholesterol 0.8 0.039Triglycerides 0.2 0.37Relationshipof1%changeinlipidcomponentfrombaselinetoyear1andtheincidenceofmajorcoronaryevents.第二十三頁，共六十五頁。糖尿病與血脂UK

糖尿病前瞻性研究(yánjiū)---

降低冠心病(CHD)危險性1.LDL膽固醇2.舒張壓3.吸煙(xīyān)4.HDL膽固醇5.糖基化血紅蛋白(HbA1C)TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828第二十四頁，共六十五頁。24糖尿病與血脂英國(yīnɡɡuó)糖尿病前瞻性調(diào)查(UKPDS)---

CHD主要危險因子的作用預計(yùjì)

危險性降低收縮壓

下降10mmHg

15%糖基化血紅蛋白

下降1% 11%LDL膽固醇

下降1

mmol/l 57%HDL膽固醇

增加0.1mmol/l 15%AnnalsofInternalMedicine1996;124,136第二十五頁，共六十五頁。25糖尿病與血脂血糖控制對糖尿病大血管(xuèguǎn)并發(fā)癥的作用藥物(yàowù)

DM例數(shù)

結果

UGDP 1027 不確定DIGAMI 620

有益DCCT(T1) 1569 可能有益VAH 153 不良效果UKPDS 3867 可能有益第二十六頁，共六十五頁。26糖尿病與血脂UKPDS的研究(yánjiū)結果

在2型糖尿病患者中，以磺脲類藥物或胰島素控制血糖，均可降低微血管病的危險性，但對大血管并發(fā)癥的效果并不肯定；研究中沒有任何一個藥物對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良作用(zuòyòng)；所有強化降糖治療均增加了低血糖的危險性；UKPDSGroup.Lancet1998;352:837-853第二十七頁，共六十五頁。27糖尿病與血脂“TickingClock”

(鐘擺)假說

時鐘(shízhōng)擺動巳始于微血管并發(fā)癥 高血糖出現(xiàn)時

大血管并發(fā)癥 展致糖尿病前期HaffnerSMetal.JAMA1990;263:2893-2898第二十八頁，共六十五頁。28糖尿病與血脂4S:

糖尿病患者血脂/脂蛋白變化(biànhuà)**Apost-hocsubgroupanalysis+medianPyoralaKetal.DiabetesCare1997;20:614-620平均(píngjūn)變化（%）第二十九頁，共六十五頁。29糖尿病與血脂ComparisonofStatininHypertriglyceridemiaAmJCardiol1998;81(4A):66B-69BSimvastatin:TriglycerideMeanChangebyDoseandBaselineTriglycerideLevels第三十頁，共六十五頁。30糖尿病與血脂第三十一頁，共六十五頁。31糖尿病與血脂22.615.9/13.27.92.8PlaceboMIrateper100subjectsper5yearsWOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622MajorHMG-CoATrialsCAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/lWithCHD+highcholesterolWithCHD+normalcholesterolWithoutCHD+highcholesterolTexCAPSn=6,605TC5.7mmol/lWithoutCHD+lowHDL第三十二頁，共六十五頁。32糖尿病與血脂4S研究中的主要冠脈事件:

糖尿病與非糖尿病患者(huànzhě)的比較*4444名患者隨機(suíjī)服用安慰劑和舒降之(辛伐他汀)治療*來自4S研究事后(shìhòu)亞組分析，包括202名糖尿病患者摘自：Py?r?l?KetalDiabetesCare1997;20(4):614-620.沒有發(fā)生主要冠心病事件的患者百分比(%)10090807060500危險性下降率55%

糖尿病;辛伐他汀糖尿病;安慰劑非糖尿病;辛伐他汀Nodiabetes;安慰劑P=0.0020 1 2 3 4 5 6隨機分組后年數(shù)P=0.000132%第三十三頁，共六十五頁。33糖尿病與血脂4S研究糖尿病亞群調(diào)查(diàochá)

糖尿病組：(n=483,其中238例接受舒降之治療

(空腹血糖

≥126mg/dl

或

7mmol/l)

相對危險度(辛伐他汀/安慰劑)主要心血管事件(shìjiàn)

-42%

RR=0.58,95%CI,0.42-0.81;p=0.001血管再通手術

-47%

RR=0.53,95%CI,0.33-0.84;p=0.006HaffnerSM,etal.Diabetes1998;47(Suppl.1):A54第三十四頁，共六十五頁。34糖尿病與血脂4S糖尿病亞族調(diào)查

空腹血糖異常(yìcháng)(IFG)[110mg/dl≤IFG<125mg/dl])

(n=678,其中343例接受

舒降之)總體死亡率

-46%

RR=0.54,95%CI,0.33-0.84;p=0.0015冠心病死亡率

-56%

RR=0.44,95%CI,0.24-0.78;p=0.005主要(zhǔyào)心血管事件

-36%

RR=0.64,95%CI,0.38-0.88;p=0.010血管再通手術

-43%

RR=0.57,95%CI,0.38-0.88;p=0.010HaffnerSM,etal.Diabetes1998;47(Suppl.1):A54第三十五頁，共六十五頁。35糖尿病與血脂結論CHD是糖尿病的常見并發(fā)癥；在干預試驗中，危險因素的調(diào)整同樣對伴有糖尿病亞組患者帶來益處；控制高脂血癥是目前最有效的治療途徑；嚴格控制血糖對改善大血管(xuèguǎn)并發(fā)癥的作用尚不明確；第三十六頁，共六十五頁。36糖尿病與血脂根據(jù)1997美國糖尿病協(xié)會(ADA)診斷(zhěnduàn)標準對患者分類原初(yuánchū)的4S研究病史診斷糖尿病?202

例根據(jù)1997ADA

標準空腹血糖診斷糖尿病>7.0mmol/L(126mg/dl)?281patients空腹血糖受損6.0to7.0mmol/L(110–126mg/dl)?678patients空腹血糖正常<6.0mmol/L(110mg/dl)?3237patientsADA=美國(měiɡuó)糖尿病協(xié)會摘自：HaffnerSetalArchInternMed1999;159:2661-2667.辛伐他汀4S研究糖尿病患者延伸分析第三十七頁，共六十五頁。37糖尿病與血脂研究患者的基線(jīxiàn)特征IFG=空腹血糖(xuètáng)受損;DM-FG=空腹血糖診斷糖尿病;DM-Hx=病史診斷糖尿病;SBP=收縮壓*mmol/L(mg/dl)平均值摘自：HaffnerSetalArchInternMed1999;159:2661-2667.辛伐他汀4S研究糖尿病患者延伸(yánshēn)分析 正常

IFG DM-FG DM-Hx病人數(shù) 3237

678 281 202年齡(歲) 59 59 59 60男性(%) 80 84 89 78SBP(mmHg) 138 139 141 147總膽固醇* 6.74(261) 6.75(261) 6.75(261) 6.71(260)LDL-膽固醇* 4.88(188) 4.88(188) 4.80(185) 4.89(188)HDL-膽固醇* 1.20(47) 1.17(46) 1.14(44) 1.13(44)

甘油三酯* 1.47(129) 1.55(136) 1.60(141) 1.73(152)空腹血糖* 5.32(95) 6.55(117) 7.61(136) 9.80(175)第三十八頁，共六十五頁。38糖尿病與血脂舒降之(辛伐他汀)對主要(zhǔyào)冠脈事件的影響*空腹(kōngfù)血糖+病史摘自：HaffnerSetalArchInternMed1999;159:2661-2667.患者(huànzhě)百分比%403020100安慰劑辛伐他汀42%

危險性下降率P=0.001空腹血糖受損38%

危險性下降率P=0.003糖尿病*30.419.523.5n=335n=343n=232n=25137.5辛伐他汀4S研究糖尿病患者延伸分析第三十九頁，共六十五頁。39糖尿病與血脂小結結果證實舒降之治療對伴有糖尿病的CHD人帶來益處空腹血糖受損的CHD患者服用舒降之減少了總死亡率 43%(P=0.02)冠心病死亡率 55%(P=0.007)主要(zhǔyào)冠心病事件

38%(P=0.003)血管再通手術 43%(P=0.01)4S=北歐(Běiōu)辛伐他汀生存研究;CHD=冠心病摘自：HaffnerSetalArchInternMed1999;159:2661-2667.辛伐他汀4S研究糖尿病患者(huànzhě)延伸分析第四十頁，共六十五頁。40糖尿病與血脂結論糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險性較高；大血管并發(fā)癥是主要的發(fā)病和死亡原因；調(diào)脂治療是減低糖尿病患者心血管疾病危險性的最有效的干預措施；在4S研究中，舒降之治療對降低心血管危險性在冠心病伴有或不伴有糖尿病患者是相似的；4S研究延伸分析中，其結果證實了糖尿病及空腹血糖受損患者服用(fúyònɡ)舒降之的終點益處以及住院醫(yī)療資源節(jié)省；摘自：ChaitA,BiermanEL.InJoslin’sDiabetesMellitus.13thed.Philadelphia:Lea&Febiger,1994;HaffnerSMDiabetesCare1998;21(1):160-178;CleemanJI,LenfantCJAMA1998;280:2099-2104;Py?r?l?KetalDiabetesCare1997;20:614-620;

HaffnerSMetalArchInternMed1999;159:2661-2667.第四十一頁，共六十五頁。41糖尿病與血脂2型糖尿病成人患者脂蛋白水平與疾病危險(wēixiǎn)程度的關系危險度

LDL-C HDL-C TG高 度

>130 <35 >400mg/dL(mmol/L) (3.4) (0.9) (4.5)

臨界(línjiè) 100-129 35-45 200-399mg/dL(mmol/L) (2.6-3.3) (0.9-1.2) (2.3-4.6)

低*

<100 >45 <200mg/dL(mmol/L) (2.6) (1.2) (2.3)*OptimallevelsforadultswithType2diabetes（患2型糖尿病成人患者的最理想水平）TheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare1998;21:179–182

第四十二頁，共六十五頁。42糖尿病與血脂美國糖尿病學會(xuéhuì)

--根據(jù)LDL膽固醇水平的治療方案

飲食療法藥物治療

起始水平(shuǐpíng)

LDL標

起始水平

LDL標

伴隨疾病>100(2.6)<100 >100 <100

(CHD,PVD,CVD)不伴冠脈疾病 >100 <100 >130(3.35) <130**伴有其它危險因素時<100第四十三頁，共六十五頁。43糖尿病與血脂中國血脂異常防治(fángzhì)建議第四十四頁，共六十五頁。44糖尿病與血脂糖尿病脂質(zhì)異常血癥的治療(zhìliáo)策略治療糖尿病脂質(zhì)異常血癥的重點： 改變生活方式，這包括改變食譜，增加運動量和戒煙等； 控制高血糖； 使用調(diào)脂藥物。但有人認為，如果高血糖(xuètáng)得到控制，血脂就可以回復到“正常”水平，這是一種錯誤的概念。事實上，即使血糖(xuètáng)已控制在最佳范圍的患者，其血脂水平仍難達到理想水平。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51第四十五頁，共六十五頁。45糖尿病與血脂治療(zhìliáo)建議積極干預

TC、TG、LDL-C和

HDL-C；首要(shǒuyào)目標是降低LDL膽固醇；盡可能控制甘油三酯水平，以免引起LDL和HDL亞族分布的不良影響；第四十六頁，共六十五頁。46糖尿病與血脂美國(měiɡuó)糖尿病學會--按治療糖尿病血脂異常重要性的優(yōu)先順序I.

降低LDL膽固醇

首選:HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)

次選:膽酸結合(jiéhé)樹脂II. 升高HDL膽固醇

行為改變-減輕體重-加強體育鍛煉 -戒煙 煙酸相對禁忌第四十七頁，共六十五頁。47糖尿病與血脂III.降低(jiàngdī)甘油三酯 -控制血糖,纖維酸衍生物, -他汀類中度有效IV.混合高脂血癥

首選:改善血糖控制

-加高劑量他汀類藥物

次選:改善血糖控制 -加他汀類及纖維酸類或

-加他汀類和煙酸類

第三線藥物

:改善血糖控制 -加樹脂類和纖維酸類美國糖尿病學會--按治療糖尿病血脂異常(yìcháng)重要性的優(yōu)先順序第四十八頁，共六十五頁。48糖尿病與血脂危險因素(yīnsù)的評估病史心血管疾病史家族史吸煙史體格檢查體質(zhì)指數(shù)和脂肪分布血壓外周血管病的臨床證據(jù)實驗室檢查血脂/脂蛋白測定(cèdìng):TC,TG,HDL-C,LDL-C,apoB,Lp(a)血糖控制程度:糖基化血紅蛋白HbA1c,血糖(自我監(jiān)測)微量白蛋白尿/腎功能微血管及神經(jīng)病變的評估第四十九頁，共六十五頁。49糖尿病與血脂現(xiàn)狀美國140家醫(yī)療單位數(shù)據(jù)回顧性分析(58,890例確診為冠心病和/或心力衰竭門診病人的資料(zīliào))：

48,586例病人患冠心??；

每年作LDL-C

檢測：44%； 達LDL-C目標水平(<100mg/dl)：僅25%； 接受降脂治療病例：39%；AmJCardiol.1999;83:1303-1307第五十頁，共六十五頁。50糖尿病與血脂中國血脂異常(yìcháng)患者治療現(xiàn)狀

知曉率控制率治療率百分比(%)TC>5.7mmol/l(220mg/dl)TC>7.2mmol/l(280mg/dl)TC>5.7mmol/l(220mg/dl)TC>7.2mmol/l(280mg/dl)TC>5.7mmol/l(220mg/dl)TC>6.4mmol/l(250mg/dl)TC>6.4mmol/l(250mg/dl)第五十一頁，共六十五頁。51糖尿病與血脂中國MONICA研究和11省市心血管危險因素列隊(lièduì)研究結果(35-64年齡組)

TCmmol/l TGmmol/l HDL-Cmmol/l (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)

男性女性 男性女性 男性女性

總體(zǒngtǐ)

4.4