外科病人的體液代謝失調(diào)課件

外科病人的水電解質(zhì)失衡(shīhénɡ)Fluiddisordersofsurgicalpatients

第一頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)概述(ɡàishù)

summarize第二頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)體液：是指存在于機體內(nèi)的液體，有水、電解質(zhì)和有機物組成。機體在神經(jīng)(shénjīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下保持體液的含量、分布和組成等方面的動態(tài)平衡，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。第三頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)

體液的分布(distributionofthebodyfluid)

1.包括細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)液和細(xì)胞(xìbāo)外液。體液量在成人男性約占體重60%

體液量在成人女性約占體重50%

如以細(xì)胞膜為界：分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液量在男性約占體重的40%細(xì)胞內(nèi)液量在女性約占體重的35%細(xì)胞外液量均占體重20%：血漿占5%、細(xì)胞間液15%。（功能性細(xì)胞外液）

2.人體還有1-2%組織間液（非功能性細(xì)胞外液），主要存在于顱腔、胸腔、腹腔、眼球、關(guān)節(jié)腔及消化道，對維持體液平衡作用甚小。第四頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)水的平衡(pínghéng)正常人24小時(xiǎoshí)出入量2000-2500ml。入量：飲水1000-1500ml，食物含水700ml，內(nèi)生水300ml。出量：呼吸喪失350ml，皮膚蒸發(fā)700ml，小便1000-1500ml，大便喪失150ml。第五頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)細(xì)胞內(nèi)、外液體(yètǐ)的平衡主要受晶體(jīngtǐ)滲透壓的影響。（正常值290-310mmol/l）。細(xì)胞膜的鈉-鉀泵機制。體液的電解質(zhì)(electrolytes)

細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、

HCO3-和蛋白質(zhì)；因此鈉是維持細(xì)胞外液滲透壓的主要成分。細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是

HPO42-和蛋白質(zhì)。第六頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)除受滲透壓影響外，還受血管內(nèi)靜水壓、膠體(jiāotǐ)滲透壓的影響。血管內(nèi)、外滲透壓的計算：血管內(nèi)、外滲透壓差=（血管內(nèi)晶體滲透壓+血管內(nèi)膠體滲透壓）-（血管內(nèi)靜水壓+血管外膠體滲透壓）。血管(xuèguǎn)內(nèi)外液體的平衡第七頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

體液正常滲透壓恢復(fù)和維持(wéichí)

神經(jīng)-下丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng)血容量的恢復(fù)和維持內(nèi)分泌-腎素、醛固酮（血容量）

外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第八頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝(dàixiè)和酸堿平衡的失調(diào)二、酸堿平衡的維持

正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4，低于此范圍為酸中毒，反之為堿中毒。正常人具有維持血漿pH值在7.40±0.5的調(diào)節(jié)功能，這種功能稱酸堿平衡。是靠血液(xuèyè)的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液(xuèyè)中的HCO3—和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，血液中的[HCO3—]/[H2CO3]=20/1=27/1.35維護(hù)著動態(tài)平衡。肺通過排出積存CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3（分母）。腎負(fù)擔(dān)排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3—（分子），使血中的[HCO3—]/[H2CO3]比值維持在20/1。外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第九頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復(fù)雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要，因此(yīncǐ)掌握其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行正確而有效的補液療法，對疾病的恢復(fù)具有十分重要的意義。外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第十頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)體液(tǐyè)代謝的失調(diào)Disorderofbodyfluidmetabolism第十一頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝(dàixiè)和酸堿平衡的失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂Sodiumandwaterabnormalitis（一）等滲性缺水

稱急性缺水或混合性缺水，外科病人最易發(fā)生(fāshēng)這種缺水。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細(xì)胞外液容量迅速減少，最后累及細(xì)胞內(nèi)液。外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第十二頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)

1、病因

①消化液的急性喪失。如大量嘔吐(ǒutù)，腸瘺，胃腸減壓，腹瀉。

②體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)。燒傷、擠壓傷、嚴(yán)重感染

2、臨床表現(xiàn)

缺水癥狀：舌干，眼球凹陷，皮膚干燥，松弛，尿少但口不渴。缺鈉癥狀：厭食，惡心乏力。周圍循環(huán)衰竭，主要變化是細(xì)胞外流減少，血容量不足，休克（脈快、細(xì)弱、肢濕冷、BP下降、呼吸淺速、尿少、意識障礙）外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第十三頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)體液(tǐyè)喪失量的估計根據(jù)缺水缺鈉程度，將等滲性缺水分為(fēnwéi)三度。輕度（占體重）：2-4%。中度（占體重）：4-6%，出現(xiàn)明顯三陷一低現(xiàn)象。重度（占體重）：>6%，出現(xiàn)休克癥狀。第十四頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)

3、診斷

①主要(zhǔyào)依靠病史和臨床表現(xiàn)（負(fù)平衡史）

②輔助檢查

a血液濃縮：紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積升高

b血清Na+、Cl-降低不明顯

尿比重增高cCO2結(jié)合力測定，有無酸堿中毒外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第十五頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

4、治療

①原因處理

②既補水又補鈉：比較理想的是平衡鹽液（等滲液）。根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)估計失水量，一般采用平衡液。常用平衡液：1.86%乳酸鈉與林格氏液1:2配制（乳林格氏液）；1.25%碳酸氫鈉與生理鹽水1:2配制。

外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第十六頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

（二）低滲性缺水(quēshuǐ)(Hyponatremia)

（水丟失少）

稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na后缺水）

外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第十七頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)1、病因①胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道長期吸引（消化液的丟失，應(yīng)叫等滲缺水，不但損失電解質(zhì)也失水，水的補充容易。但飲水電解質(zhì)未得到補充）。

②大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣?xùn)|西(dōngxī)）

③腎臟排出水和鈉過多，應(yīng)用利尿劑后未補Na。④等滲性缺水治療時補充水分過多。外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第十八頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)2、臨床表現(xiàn)分度缺Na量血清Na質(zhì)癥狀

輕0.5g/kg135mmol/L疲乏、頭暈、手足麻、尿鈉減少(jiǎnshǎo)中0.5-0.75130惡心、嘔吐、脈細(xì)速、尿少、BP下降、尿鈉和氯化物（-）重0.75-1.25120低血容量休克表現(xiàn)外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第十九頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)3、診斷

①病史、臨床表現(xiàn)

②化驗：a尿Na及Cl測定(cèdìng)減少

b血清Na測定(cèdìng)，小于135mmol/L

c紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第二十頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝(dàixiè)和酸堿平衡的失調(diào)4、治療

①病因處理

②補鹽為主，抗休克，補充血容量，膠體、晶體同時(tóngshí)輸補（膠體可提高血容量；晶體保滲透壓，細(xì)胞外液容量）

外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第二十一頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)根據(jù)缺鈉程度(chéngdù)分三度。一度：約每公斤體重缺鈉0.5g；二度：約每公斤體重缺鈉0.5-0.75g；三度：約每公斤體重缺鈉0.75-1.25g。第二十二頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)但臨床上一般采用公式(gōngshì)計算法，較準(zhǔn)確。補鈉量（NaCL.g）=[142-血鈉測定值（mmol/l]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）÷17。鈉鹽1g=17mmol/lNA計算氯化鈉。第二十三頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)補鈉方法：一般先給予計算量的一半+每日生理需要量4.5g，其余一半鈉于次日補充。輕、中度缺鈉：按以上缺Na程度給。

重度缺鈉：應(yīng)迅速補充晶體、膠體液（先晶體后膠體，先快后慢，先鹽后糖），糾正休克狀態(tài)，隨后與高滲5%NaCl200-300ml盡快糾正低鈉，提高(tígāo)血漿滲透壓。之后復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)情況繼續(xù)糾正低鈉血癥。第二十四頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

（三）高滲性缺水

hypernatremia（原發(fā)性缺水）（水丟失多）

水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。

1、原因：

水入量不足：不能進(jìn)食(jìnshí)

失水過多：高熱

外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第二十五頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝(dàixiè)和酸堿平衡的失調(diào)

2、臨床表現(xiàn)：分度缺水量癥狀

輕2-4%口渴中4-6%煩渴、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹、尿少、比重高重6%神經(jīng)癥狀、躁狂(zàokuánɡ)、幻覺、譫妄、昏迷，低血容量性休克外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第二十六頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝(dàixiè)和酸堿平衡的失調(diào)3、診斷

病史臨床表現(xiàn)

實驗：尿比重(bǐzhòng)升高、血液濃縮，血清Na大于150mmol/L

4、治療

解除病因

補充水，5%糖就是水，或0.45%鹽水

按程度補60000ml×2%=1200ml

按Na濃度計算外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第二十七頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)補液量（ml）=[血鈉測定(cèdìng)值（mmol/l）-142]×體重（kg）×4（女性為3，兒童為5）。原則上第1日補給計算量的1/2或1/3，其余量第2日補完。注意鈉、鉀的補充。（定期監(jiān)測電解質(zhì)情況）第二十八頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)四、水中毒（稀釋性低鈉血癥）

Waterintoxication病因：各種原因抗利尿激素分泌過多；腎功能不全排尿能力下降；攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)精神(jīngshén)癥狀腦疝，神經(jīng)定位癥狀實驗室檢查治療：立即停止水分?jǐn)z入利尿外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第二十九頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)二、體內(nèi)鉀的異常(yìcháng)Potassiumabnormalitis

（一）低血鉀癥hypokalemia血清鉀低于3.5mmol/L

外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第三十頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)1、原因（1）鉀的攝入量不足：長期進(jìn)食不足，補液病人長期接受不含鉀的液體。（2）鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓(jiǎnyā)，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。（3）體內(nèi)鉀分布不均：鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第三十一頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)2、臨床表現(xiàn)

低鉀的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K濃度降低的程度，而重要的是取決于缺K發(fā)生的速度與期限、起病緩慢等。體內(nèi)缺鉀可達(dá)到嚴(yán)重程度，而臨床癥狀不一定顯著；相反，若發(fā)病急促，患者在短期內(nèi)丟失大量陰離子則臨床癥狀迅速出現(xiàn)。鉀的主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)外液滲透壓，維持細(xì)胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經(jīng)肌肉(jīròu)應(yīng)激性，高時興奮、低時麻痹，維持正常心肌功能。外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第三十二頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)主要表現(xiàn)：低鉀三聯(lián)征

①神經(jīng)肌肉興奮性降低，神志淡漠，肌無力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴(yán)重呼吸困難（呼吸肌）和軟癱（起來倒不下，倒下(dǎoxià)起不來，有的被送N內(nèi)科）

②胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹

③心臟張力降低：傳導(dǎo)和節(jié)律異常外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第三十三頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡(pínghéng)的失調(diào)3、診斷(zhěnduàn)

①病史，臨床表現(xiàn)

②心電圖

③血清鉀測定

4、治療

①治療原發(fā)病

②補鉀均盡量口服外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第三十四頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

重在靜脈滴注，化驗做參考正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補4-5g，重者6-8g，稀釋(xīshì)于補液中。

補鉀時要注意速度和量，速度不超過20mmol/h

每日補鉀量不超100-200mmol

安全補鉀0.3%

補鉀注意：a切不可推注

b注意腎功，尿量40ml/h再補外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第三十五頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)（二）高血鉀癥：

hyperkalomia血鉀濃度高于5.5mmol/L

臨床表現(xiàn)和低鉀差不多（軟癱，心律(xīnlǜ)慢，失常，心電）

外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第三十六頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)病因：①輸入鉀過多：輸入，輸大量庫存血（Rbc破壞）

②腎排泄功能減退(jiǎntuì)

③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出。缺氧、酸中毒、休克

診斷：化驗、心電圖

治療：給Ca、Na能緩解K+對心肌毒性作用，降K+用高張?zhí)恰⑺嵝运?、陰離子交換樹脂、人工腎外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第三十七頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)

三、體內(nèi)鈣的異常(calciumabnormalitis)鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。血清鈣濃度的值為2.25-2.75mmol/L。45%為離子化鈣，約一半非離子鈣。pH值降低可使離子化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少。

（一）低鈣血癥hypocalcemia

病因：急性(jíxìng)胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人。外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學(xué)總論外科病人的體液(tǐyè)失調(diào)第三十八頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)

臨床表現(xiàn)：主要是由神經(jīng)肌肉的興奮性增強所引起，如易激動、口周、指（趾）尖麻木及針刺(zhēncì)感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)，以及Chvostek征和Trousseau征陽性。血清鈣測定低于2mmol/L基本可明確診斷。

Chvostek征：沃斯特克氏征(擊面神經(jīng),面肌痙攣)，是輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮.正常健康人有10%存在.低鈣血癥、隱匿型營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥的患者常為陽性。Trousseau征：也稱陶瑟征，即用止血帶或血壓計縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmHg持續(xù)3分鐘,也可用手用力壓迫上臂靜脈，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。陽性可能是堿中毒,低鎂血癥,低鉀血癥,低鈣血癥或者高鉀血癥。

第三十九頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射。如有堿中毒，需同時(tóngshí)糾治，（葡萄糖酸鈣1g含Ca2+2.5mmol；氯化鈣1g含Ca2+10mmol），需長期治療患者可口服乳酸鈣，同時補充維生素D。第四十頁，共四十五頁。外科病人的體液代謝失調(diào)

（二）高鈣血癥

病因：主要發(fā)生在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，其次是骨轉(zhuǎn)移癌。臨床表現(xiàn)及診斷：早期癥狀有疲倦、軟弱、乏力，食欲減退、惡心、嘔吐及體重下降。血清鈣增高達(dá)4~5mmol/l時有生命危險。治療：對甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥應(yīng)考慮手術(shù)；對骨轉(zhuǎn)移癌患者，可予低鈣飲食、補水，也可采用(cǎiyòng)類固醇和硫酸鈉對癥治療。外科學(xué)總論水、電解質(zhì)代謝(dàixiè)和酸堿平衡的失調(diào)外科學(xué)總論(zǒnɡlùn)

外科病人的體液失調(diào)第四十一頁，共四十五頁。外科病人的體液