2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一含答案5

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.患者男性，二天前被埋在地里的利器劃破右足底，曾來院擴創(chuàng)包扎，注射破傷風(fēng)抗毒素。今來院復(fù)診換藥（需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進行操作）(20分)

正確答案:(1)取、開換藥包正確（防止污染包內(nèi)物品）（2分）；

(2)戴無菌手套（5分）。

打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)傷口處理正確（9分）

清除壞死組織，使傷口暴露，引流通暢。（3分）

用3%雙氧水沖洗，直至傷口深處。（3分）

1：5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。（3分）

(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（2分）；

(5)提問：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？（2分）

答：因為疑有破傷風(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。2.測量血壓（間接測量法，報告測量結(jié)果）（6分）

正確答案:（一）方法正確（3分）1.檢查血壓計水銀柱“0”點及血壓計位置放置正確（1分）（如圖2-1-6）。檢查血壓計水銀柱是否在“0”點，被檢查者肘部、血壓計“0”點與心臟在水平（被檢查者坐位時肘部平右前第4肋間、平臥位時平腋中線）（如圖2-1-7、2-1-8、2-1-9）。2.血壓計氣袖綁扎部位正確（1分）氣袖均勻緊貼皮膚，纏于右上臂（充氣皮管向下、向上均可），其下緣在肘窩以上納2～3cm，氣袖的中央位于肱動脈表面，其松緊度適宜（如圖2-1-10、2-1-11、2-1-12、2-1-13）。3.考生觸診確定肱動脈搏動位置后，左手持聽診器體件置于肱動脈搏動處聽診動脈搏動音（如圖2-1-14、2-1-15、2-1-16）（1分）。（二）測量過程流暢（1分）向袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診至肱動脈音消失后，水銀柱在升高20～30mmhg，然后緩慢放氣（使水銀柱下降速度約為2～3mm/秒）并雙眼平視觀察水銀柱，根據(jù)聽診動脈搏動音變化和水銀柱位置讀出收縮壓、舒張壓數(shù)值（如圖2-1-17）。（三）讀數(shù)正確（2分）考生向考官報告測得實際血壓，讀數(shù)正確（1分），先報收縮壓、后報舒張壓（1分）?？脊俦仨殢?fù)測、驗證考生測定的血壓是否正確。1.提問（2分）：間接測量成人（上肢）血壓的正常值是多少？低血壓、高血壓的界線值是多少？答：成人血壓正常值范圍為90～139/60～89mmhg（1分），低于90/60mmhg稱低血壓（0.5分），高血壓是指收縮壓多140mmhg和/或舒張壓>90mmhg（0.5分）。2.提問（2分）：何謂脈壓？脈壓減小常見于哪些臨床病癥？答：收縮壓與舒張壓之差稱脈壓（1分），脈壓減小常見于主動脈瓣狹窄，嚴重心力衰竭，心包積液（答出2項即可，1分）3.提問（2分）：什么是高血壓危象？答：高血壓患者因各種誘因致使血壓急劇上升，影響重要臟器的血液供應(yīng)而產(chǎn)生的危機狀態(tài)（1分），并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如頭痛、煩躁、咳暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視物模糊等（答出2項即可，1分）。4.如果聽診血壓時聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報告）？（1分）答：應(yīng)記錄為140～150/80～90mmhg5.肱動脈（測量血壓時）的正確位置是什么？（坐、臥位）（1分）答：坐位時平第4肋軟骨，臥位時平腋中線。6.為什么聽診器頭不能塞入袖下？（1分）答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，使真正給予肱動脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實的更高。3.心包堵塞(血心包）

［病例摘要］

男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷既往體?。簾o心肺疾疾患。查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無啰音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.心包堵塞(血心包）2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)(二)診斷依據(jù)beck三聯(lián)癥(靜脈壓升高，bp下降，脈細快)4分二、鑒別診斷(5分)1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，ekgst、t波改變，心律失常，cpk-mb上升，ldh1上升，ldh2上升，ucg改變2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘怂劳?.大血管破裂：進行性出血，快速死亡4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診三、進一步檢查(4分)1.ekg：磷酸肌酸激酶-同功酶(cpk-mb)和酸脫氫酶2.超聲心動圖3.胸大片正側(cè)位ct4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)四、治療原則(3分)1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸o2.心包穿刺，心包引流3.盡早開胸探查(cvp16cmhro以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者)4.抗生素防治感染4.患者女性，54歲，神志不清，呼吸變淺，來院急診，在搶救中已作氣管切開需用呼吸器輔助其呼吸，請你裝置人工呼吸器（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：注意操作前準備工作）(20分)

正確答案:(1)準備工作(4分)

檢查呼吸器各管道接口是否緊密，有無漏氣，輸送氣道、呼氣道是否通暢。

檢查電源線。

氧氣鋼瓶內(nèi)氧壓力是否足夠(氧氣壓力應(yīng)大于10公斤／平方厘米)，濕化器是否清潔。

吸痰，保持呼吸道暢通。

(2)呼吸器與患者氣管套管連接(2分)

(3)呼吸器的調(diào)節(jié)(4分)

通氣量，一般潮氣量為10至15毫升/公斤體重。

頻率16至20次/分。

打開氧氣閥門，調(diào)節(jié)給氧濃度：30%至35%之間(低濃度給氧)。

通氣方式：輔助呼吸正壓通氣方式。

(4)接通電源，開啟呼吸器，觀察呼吸器工作是否正常(4分)

(5)兩肺部聽診，呼吸音是否對稱?(4分)

(6)提問：運用呼吸器的臨床指征?(2分)

答：呼吸淺、慢不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲停或停止，意識障礙，呼吸頻數(shù)大于35次／分。5.病歷摘要男孩，11個月，發(fā)熱，咳嗽3天?；純?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.1～38.9℃，伴咳嗽，為連聲咳，有痰，咳嗽劇烈時有嘔吐。無腹瀉、抽搐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上呼吸道感染”。服藥效果不佳，1天前咳嗽加重，氣促明顯，患兒精神差，食欲下降，為進一步診治收入院。患兒平時體健。生長發(fā)育同正常兒。否認藥物過敏史，生后按計劃接種疫苗。無遺傳病家族史。1.0cm×1.0cm，張力正常，唇周發(fā)紺，咽部充血。三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及固定中細濕啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。肝肋下1.5cm，質(zhì)軟、脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，頸無抵抗，病理征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb127g/L，RBC5.3×10/L，WBC15.8×10/L，N0.67，L0.33，Plt300×10/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）20mg/L。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（11分）

（一）初步診斷（3分）

支氣管肺炎（細菌性）（答社區(qū)獲得性肺炎或肺炎均可得2分）（3分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.嬰兒、急性起?。?分）

2.有咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀（1分）

3.伴有發(fā)熱、精神差等癥狀（1分）

4.口唇發(fā)紺，三凹征陽性2分

5.雙肺底固定中細濕啰音2分

6.血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞比例增高，C反應(yīng)蛋白增高（1分）

二、鑒別診斷（2分）

1.急性支氣管炎（1分）

2.支氣管異物（0.5分）

3.肺結(jié)核（0.5分）

三、進一步檢查（4分）

1.胸部X線片（2分）

2.血氣分析及血清電解質(zhì)（1分）

3.病原學(xué)檢查（1分）

四、治療原則（5分）

1.一般治療及護理：合理飲食，變換體位，維持水電解質(zhì)平衡（1分）

2.抗生素治療：青霉素類或頭孢菌素類（2分）

3.對癥治療（祛痰、霧化、吸氧）（1分）

4.并發(fā)癥治療（1分）6.對光反射檢查（須口述瞳孔變化）（4分）

正確答案:（一）間接對光反射（2分）1.檢查方法正確（1分）手或遮擋物在被檢者鼻梁處遮擋光線（0.5分），用光線快速照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔變化（0.5分）（如圖2-2-7、2-2-8）。2.用上述方法檢查另側(cè)瞳孔（0.5分）3.口述內(nèi)容正確（0.5分）正常人一側(cè)眼受到光線照射后，另一側(cè)眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔放大。7.患者男性，21歲，突發(fā)氣急一天，經(jīng)體檢疑診左側(cè)氣胸，X殘檢查，確診為氣胸，左肺壓縮50％以上。急需實施胸膜腔穿刺——氣胸排氣治療(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

正確答案:(1)患者體位正確(1分)

模擬患者取半臥位。

(2)穿刺點選擇正確(2分)

穿刺點選在左鎖骨中線第2—3肋間。

(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確(8分)

用碘伏常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15Cm。(1分)

戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（5分）

覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。(2分)

(4)模擬穿刺操作正確(7分)

穿刺前先測量血壓。(1分)

考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處,在麻醉處刺入，打開三通活栓進行抽氣,每次抽氣800ml—1000ml。(3分)

抽氣結(jié)束時，將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，拔出穿刺針，消毒穿刺點、局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(3分)

(5)術(shù)后處理正確(1分)

術(shù)后再測血壓，嚴密觀察。當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸癥狀未減輕或昏厥等癥狀須立即救治。

(6)提問：當(dāng)連續(xù)抽氣達4000毫升仍抽不盡時應(yīng)如何處理?(1分)

答：考慮肺不張并呈交通性氣胸，需改用其他方法如閉合性引流排氣或負壓引流排氣術(shù)進行治療。8.心電圖

A、正常心電圖

B、左心室肥厚

C、下壁心肌梗死

D、心肌缺血

正確答案:C9.肋脊角叩擊痛檢查（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）被檢者取坐位或側(cè)臥位，考生站在被檢者后方或右側(cè)（如圖2-4-39）。（二）檢查手法正確、動作規(guī)范（3分）1.肋脊角選擇正確（1分）肋脊角是第12肋與脊柱之間的夾角。2.叩擊方法正確（2分）考生用左手掌平放在被檢者肋脊角處，右手握拳，用由輕到中等的力量叩擊左手臂，每叩1～2下，停一停，反復(fù)2～3次，同時詢問被檢者感覺（1分），兩側(cè)進行對比叩擊（1分）（如圖2-4-40）。10.左、右心室肥厚心室肥厚分左心室肥厚和右心室肥厚。

正確答案:左心室肥厚常見于高血壓性心臟病，主動脈瓣狹窄等疾病.由于左心室排血阻力增高而致左心室收縮期負荷過重而引起。右心室肥厚常見于重癥二間瓣狹窄，肺動脈瓣狹窄，慢性肺源性心臟病等，由于右心室收縮期負荷過重而致。治療心室肥厚需先治療引起心室肥厚的原因。左心室肥大：ors波群電壓增高v5的r波>25小格。（如下圖3-1-56）右心室肥大：r波>7個小格（如下圖3-1-57）11.患者為12歲男孩，因溺水剛被打澇上來，呼吸已停止，你正好在現(xiàn)場將如何進行人工呼吸急救（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)

正確答案:(1)清除口鼻異物，保持呼吸道暢通(2分)；

(2)排出進入體內(nèi)的水(4分)；

任選一種方法即可得分，目的是促其排水

搶救者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者的腹部放在膝蓋上，使其頭部下垂，同時按壓其背部。

抱住溺水者腰腹部，使腰背部向上，頭部下垂，搖晃患者，促水排出。

患者俯臥，腹部墊高，取頭低位，手壓患者背部，排出進入體內(nèi)的水。

(3)口對口呼吸操作正確(12分)；

模擬人置于硬板床上或地上，頭向后仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開，清除嘔吐物，保持呼吸道暢通(3分)；

—手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔閉塞(3分)；

然后口對口密切接觸(3分)；

向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(3分)；

向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度（3分）。

(4)提問：如果患者心臟停止跳動，你1人在搶救，又該如何操作?(2分)

答：加胸外心臟按壓，即口對口呼吸1次，胸外按壓5次(胸外按壓頻率80至100次／分之間)如此反復(fù)。12.患者男性，78歲，因尿潴留，由你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

正確答案:(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；

模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）

用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部。（1分）

翻開包皮清洗。（1分）

(2)戴無菌手套（5分）。

打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)消毒、鋪巾正確（3分）；

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。（2分）

用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。（1分）

(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；

施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。（1分）

手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進入15至20厘米，松開止血鉗，尿液即可流出。(2分)

(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；

可采用近端帶充氣套囊的FolEy乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。

(6)提問：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分)

答：因為男性尿道較長，有兩個彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎．提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。13.脾臟、膽囊觸診（18分）

正確答案:(1)脾臟觸診（10分）；

①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5分）。如脾臟中度以上腫大時，亦可以右手單手觸診。

②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法（5分）。

(2)膽囊觸診（6分）；

①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上在膽囊點下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3分）

②勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標準（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）

(3)提問（2個）（2分）

①脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分）

答：小于肋下2Cm為輕度，肋下2Cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。

②Murphy征陽性，提示什么？（1分）

答：在深吸氣時，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。14.病歷摘要

女性，43歲。心悸、胸悶、頭暈1周、加重3小時。

患者1周前開始出現(xiàn)勞累時心悸、胸悶、頭暈、休息后則能緩解。發(fā)作時自捫脈搏不整齊。未引起重視。3小時前因勞累感心悸、胸悶、頭暈加劇。休息不能緩解，伴有氣急、出汗而來門診就診?；疾∫詠硭呒?。日常活動正常，大小便正常。15歲時曾患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，否認有高血壓病史。無多食、易饑、消瘦史。無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。

查體：T36℃，P103次分，R18次/分，BP120/70mmHg，二尖瓣病容，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界無明顯擴大，心率124次/分。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分）

（一）初步診斷（5分）

1.風(fēng)濕性心臟瓣膜?。?.5分）

2.二尖瓣狹窄瓣關(guān)閉不全（2分）

3.心房顫動（2分）

4.心功能Ⅰ級（NYHA分級）（0.5分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄瓣關(guān)閉不全

（1）中年女性，有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史（1分）

（2）誘因：勞累（1分）

（3）心尖部可聞及雙期雜音（1分）

2.心房顫動

（1）癥狀：心悸、胸悶、頭暈（0.5分）

（2）心率124次/分，心律絕對不齊，心音強弱不一，脈搏短促（1分）

3.心功能Ⅰ級（NYHA分級）

日?；顒硬皇芟拗疲?.5分）

二、鑒別診斷（4分）

1.先天性心臟?。?分）

2.甲狀腺功能亢進癥（1分）

3.心肌病（1分）

4.冠心?。?分）

三、進一步檢查（4分）

1.心電圖及動態(tài)心電圖（1分）

2.超聲心動圖（1分）

3.胸部X線片及心肌核素檢查（1分）

4.血沉、抗鏈“O”，凝血功能及甲狀腺功能檢查（1分）

四、治療原則（4分）

1.一般治療：休息、吸氧（0.5分）

2.抗凝治療（1分）

3.恢復(fù)竇性節(jié)律，必要時行電復(fù)律術(shù)（1分）

4.控制心室率（1分）

5.對癥治療，必要時瓣膜置換術(shù)（0.5分）15.病歷摘要男性，71歲。大便習(xí)慣改變3個月，便血1周?；颊?個月來無明顯誘因出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，大便次數(shù)由原來1次/2～3日增多至1～3次/日，成形便，無腹痛及里急后重。1周來有時大便中帶暗紅色血，量不多，成形，無腹痛、無低熱、盜汗。3個月來體重下降約4kg，既往體健。無痔瘡、結(jié)核病史，無藥物過敏史。無煙酒嗜好。查體：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。體型消瘦，輕度貧血貌。結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，律齊。腹軟，腹部未觸及異常包塊，肝脾未觸及，腸鳴音5次/分。雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb108g/L，RBC4.0×10/L，WBC5.6×10/L，N0.67，L0.33。糞常規(guī)：黃軟便帶血。鏡檢RBC20～30/HP，血CEA13ng/ml，X線氣鋇灌腸檢查見下圖。（圖略）

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

1.乙狀結(jié)腸癌（答“結(jié)腸癌”者得2分）（2分）

2.失血性貧血（答“貧血”者得1分）（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.乙狀結(jié)腸癌：

（1）老年男性。逐漸出現(xiàn)大便規(guī)律改變及便血，體重下降（1.5分）

（2）輔助檢查：大便鏡檢紅細胞20～30/HP，CEA值增高（1分）

（3）鋇劑灌腸造影：乙狀結(jié)腸段有充盈缺損，狹窄。（1.5分）

2.失血性貧血：

（1）有消化道出血病史，體型消瘦，輕度貧血貌。（1分）

（2）血常規(guī)輕度貧血（1分）

二、鑒別診斷（4分）

1.慢性細菌性痢疾（1分）

2.腸阿米巴?。?分）

3.炎癥性腸?。–rohn病、潰瘍性結(jié)腸炎）（1分）

4.腸結(jié)核（1分）

三、進一步檢查（3分）

1.結(jié)腸鏡+活組織病理檢查。（3分）

2.大便查找阿米巴滋養(yǎng)體，糞便培養(yǎng)。（1分）

3.腹部B超、胸部X線片。（1分）

四、治療原則（4分）

1.手術(shù)治療：根治性手術(shù)。（2分）

2.化療（1.5分）

3.其他輔助治療：中醫(yī)中藥治療、免疫治療、放射治療等（0.5分）16.在施行插胃管術(shù)前，應(yīng)如何對病人解釋，以便配合醫(yī)生完成操作？

正確答案:告訴病人插胃管的目的（如為了明確診斷，清除胃內(nèi)有害物質(zhì)，給予胃內(nèi)營養(yǎng)液等）。告訴病人胃管從鼻孔進入，無特殊不適，如在進入咽部時有惡心感，可配合醫(yī)生作吞咽動作或深呼吸，通過咽部后癥狀即可消失，一般沒有危險。17.病歷摘要女性，42歲，左乳腫塊3個月?；颊?個月前無意中發(fā)現(xiàn)左乳房內(nèi)有一腫塊，約小棗大小，無疼痛和發(fā)熱，發(fā)病以來飲食正常，大小便及睡眠均正常，體重?zé)o下降。既往體健，無煙酒嗜好。無乳腺癌家族史。查體：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)頸部及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺，甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率72次/分，律齊。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，脊柱四肢檢查無異常，左乳外上象限捫及4.5cm×3cm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，與表面皮膚輕度粘連，左側(cè)腋窩可捫及多枚腫大、質(zhì)硬的淋巴結(jié)，無融合，可推動。右乳及右側(cè)腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC7.0×10/L，N0.68，Plt280×10/L，糞常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（5分）

（一）初步診斷左乳腺癌（2分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.中年女性，左乳無痛性腫塊3個月。（1分）

2.左乳質(zhì)硬腫塊，邊界不清，與皮膚粘連。（1分）

3.左側(cè)腋窩可捫及多枚腫大、質(zhì)硬的淋巴結(jié)。（1分）

二、鑒別診斷（5分）

1.左乳纖維腺瘤（1分）

2.乳腺囊性增生癥（1分）

3.乳腺炎癥（1分）

4.乳腺肉瘤（1分）

5.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（1分）

三、進一步檢查6分

1.鋁靶X線檢查、針吸細胞學(xué)、空心針穿刺活檢（2分）

2.乳房、腋窩B超（2分）

3.胸部X線片（1分）

4.胸部B超或CT（1.5分）

四、治療原則6分

1.手術(shù)治療（左乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)）。（2分）

2.化療（1分）

3.放療（1分）

4.根據(jù)ER檢測結(jié)果指導(dǎo)內(nèi)分泌治療（1分）

5.其他輔助治療、免疫治療、靶向治療等（1分）18.心臟叩診檢查（要求叩出被檢者心臟相對濁音界，作標記，報告測量結(jié)果）（3分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢正確（0.5分）。被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢者前面或右側(cè)（如圖2-3-60）。（二）檢查內(nèi)容正確，動作規(guī)范（6.5分）1.叩診方法（2.5分）考生將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍抬起，勿與體表接觸（0.5分），右手手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第2節(jié)指骨的遠端（0.5分）。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對叩診者的判斷（1分），同一部位可連續(xù)叩擊2～3下（0.5分）2.心臟相對濁音界叩診（2分）被檢者取坐位時，考生板指與肋間垂直，與心緣平行；仰臥位檢查時，考生板指與肋間平行（1分）（兩種體位檢查任選一種）（如圖2-3-61）。宜采取輕叩診法，注意叩診的力度要適中和均勻，板指每次移動的距離不超過0.5厘米，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標記，為心臟的相對濁音界（1分）（叩診心界是指心臟相對濁音界，反映心臟實際大?。ㄈ鐖D2-3-62、2-3-63）。3.叩診順序正確（2分）左側(cè)從心尖搏動最強點所在肋間的外側(cè)2～3厘米處開始叩診，心尖搏動不能觸及時從左第5肋間鎖骨中線外2～3厘米開始，其余各肋間可從鎖骨中線開始（0.5分）（如圖2-3-64）。右側(cè)從肝上界的上一肋間開始，均向上叩至第2肋間（0.5分）。叩診順序：先左后右，由下而上，由外向內(nèi)（1分）（如圖2-3-65）。（一） 心界叩診結(jié)果正確（1分）正常成人心臟相對濁音界見下表：（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）①心臟叩診的正確順序是什么？（1分）答案：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。（2分）；右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）答案：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）答案：主動脈型心，提示主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。19.心臟聽診

A、開瓣音

B、舒張中期奔馬律

C、舒張晚期奔馬律

D、舒張早期奔馬律

正確答案:C20.該X片可診斷為：

A、氣腹

B、腸梗阻

C、正常腹平片

D、尿路結(jié)石

E、液氣腹

正確答案:A21.病歷摘要患者女，8個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白。但能照常上班。近半個月來癥狀加重伴活動后心悸，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白低（具體不詳），未治療。發(fā)病以來睡眠和進食正常，不挑食。大小便正常，無鼻出血和牙齦出血，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。結(jié)婚2年，尚未生育。近兩年來月經(jīng)量多，半年來更明顯。未到婦科就診。查體：T36.5℃，P96次/分，R17次/分，BP120/70mmHg。貧血貌，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率96次/分，律齊。腹平軟。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，RBC3.2×10/L，MCV69fl，MCH24pg，MCHC29%，WBC5.5×10/L，N0.70，L0.27，M0.03，Plt300×10/L，Ret0.013，尿常規(guī)（-），糞隱血（-），血清鐵4.5μmol/L。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

1.缺鐵性貧血（2分）

2.月經(jīng)過多原因待查（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.缺鐵性貧血：（1分）

（1）慢性病程，有貧血癥狀，頭暈，乏力，心悸，月經(jīng)過多。（1分）

（2）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白。（1分）

（3）實驗室檢查，小細胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞、白細胞和血小板均正常。（1.5分）

（4）血清鐵減低。（1分）

2.月經(jīng)過多原因待查：

近兩年來月經(jīng)量多，半年來更明顯。（0.5分）

二、鑒別診斷（4分）

1.慢性病性貧血（1.5分）

2.海洋性貧血（1.5分）

3.鐵幼粒細胞貧血（1分）

三、進一步檢查（5分）

1.血涂片紅細胞形態(tài)。（1分）

2.骨髓檢查和鐵染色。（1分）

3.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測定。（1分）

4.婦科檢查，B超檢查，必要時行診斷性刮宮。（2分）

四、治療原則（4分）

1.補充鐵劑。（2分）

2.去除病因，治療婦科病。（2分）22.患者男性，54歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為左側(cè)胸膜腔積液。（經(jīng)超聲波定位穿刺點為：左腋后線第七．八肋間）現(xiàn)請你實施胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

正確答案:(1)患者體位正確（3分）；

穿刺前先測量血壓。（1分）

模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。（2分）

(2)穿刺點選擇正確（3分）；

穿刺點選在左胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間。

(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）；

常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)

戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（5分）

覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。(2分)

(4)模擬穿刺操作正確(4分)

考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動三通活拴進行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過1000毫升。(1分)

助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。(1分)

如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾?。┐踢M入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。(1分)

抽液結(jié)束時，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)

(5)術(shù)后處理正確(1分)

術(shù)后再次測血壓。嚴密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。

(6)提問：胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？(1分)

答：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。23.上（下）消化道造影

正確答案:（1）食管靜脈曲張食管靜脈曲張是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，典型食管造影表現(xiàn)為食管管腔內(nèi)串珠狀充盈缺損，管壁邊緣不規(guī)則，管腔擴張，蠕動減弱。（如圖3-2-56）（2）浸潤型食管癌浸潤型食管癌在食道鋇餐造影中顯示食管中段局限性不規(guī)則狹窄（如圖3-2-56），狹窄處管壁僵硬，黏膜皺襞中斷、破壞。病變上方食管輕度擴張。（如下圖3-2-57、3-2-58）（3）胃潰瘍胃潰瘍在上消化道鋇餐造影中主要表現(xiàn)為胃小彎側(cè)突出于胃輪廓之外的龕影，龕影形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑整齊，龕影周圍黏膜皺襞呈放射狀直達龕影口部。（如圖3-2-59）（龕影（niche）：鋇劑充填于潰瘍內(nèi)所顯示的鋇斑影稱為龕影。潰瘍的直接征像是龕影）龕影附近改變：①粘膜水腫：潰瘍周圍由于炎癥腫脹，正位觀龕影周圍常出現(xiàn)環(huán)形透光區(qū)稱為月暈征（圖3-2-60），其外緣逐漸消失在正常影像內(nèi)，可隨加壓而略有變化。側(cè)位觀視瘍口部的腫脹程度不同，可出現(xiàn)前述的窄頸征。如頸部有寬約0.5cm、邊界光滑的密度減低區(qū)，狀如頸部戴有項圈，稱為項圈征（圖3-2-61）。如寬約1～2mm透光線則為粘膜線胃角部突出腔外的龕影（上）（4）瘍型胃癌胃竇部圓形龕影（1）潰瘍型胃癌在上消化道鋇餐造影中顯示為胃竇小彎側(cè)不規(guī)則龕影，龕影位于胃輪廓之內(nèi)，周圍繞以寬窄不等的環(huán)堤，病變區(qū)黏膜中斷，胃壁僵硬。（如下圖3-2-65）（5）浸潤型結(jié)腸癌浸潤性結(jié)腸癌在鋇灌腸造影中表現(xiàn)為病變區(qū)局限性不規(guī)則狹窄，狹窄段輪廓毛糙，管壁僵硬。黏膜像見病變區(qū)黏膜中斷。（如圖）1.腫塊型結(jié)腸癌2.浸潤型結(jié)腸癌3.潰瘍型結(jié)腸癌1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數(shù)分化較高，侵潤性小，生長較慢，好發(fā)于右半結(jié)腸。2.侵潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有顯著的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長，質(zhì)地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細胞分化程度較低，惡性程度高，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早。好發(fā)右半結(jié)腸以遠的大腸。3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外侵潤，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁。細胞分化程度低，轉(zhuǎn)移早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。乙狀結(jié)腸局限性不規(guī)則環(huán)形狹窄，粘膜破壞。24.測身高（須口述測定結(jié)果）（2分）

正確答案:（一）測定方法正確（1分）囑被檢者脫鞋，站立于身高測量儀上（背靠站立），頭部、臀部、足跟三點靠于身高測量儀（0.5分），頭頂最高點與身高測量儀立柱垂直線的交叉點讀數(shù)即身高讀數(shù)（0.5分）（如圖2-1-18、2-1-19）。（二）讀數(shù)正確（1分）向考官報告測得被檢者身高，以厘米表示。25.此心電圖診斷為：

A、心房顫動

B、竇性心動過緩

C、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

D、急性心肌梗死

E、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

正確答案:C26.病史：女性，55歲，胸悶、氣短5天，加重1天。診斷：

A、右上肺炎

B、左下肺不張

C、左側(cè)胸腔積液

D、左肺癌

E、氣胸

正確答案:B27.女性，24歲。面部紅斑6年，多關(guān)節(jié)疼痛5年，鼻出血3個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑，日曬后明顯。5年前出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)疼痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治（具體不詳），無明顯好轉(zhuǎn)。3個月前無明顯誘因間斷鼻出血，刷牙時牙齦出血。平素多發(fā)口腔潰瘍，脫發(fā)明顯，尿有泡沫，尿色正常。無肝炎、結(jié)核病史。查體：T36℃，P84次／分，R16次／分，BP120/70mmHg。全身皮膚可見瘀點，雙膝關(guān)節(jié)前皮膚可見瘀斑，面部見蝶形紅斑，鞏膜無黃染，口腔頰黏膜見2個潰瘍。心肺未見異常，腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血WBC4.0×10/L，Hb110g/L，Plt10×10/L;補體C30.557g/L（正常值0.8~1.5g/L），補體C40.034g/L（正常值0.2~0.6g/L）；尿蛋白定量826.5mg/24h（正常值0~80mg/24h）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。

正確答案:一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡2．狼瘡腎炎3．免疫性血小板減少（二）診斷依據(jù)1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡(1)青年女性。(2)典型的臨床表現(xiàn)：面部紅斑，多關(guān)節(jié)炎，出血，口腔潰瘍，脫發(fā)，尿有泡沫。(3)體格檢查：皮膚瘀點、瘀斑、面部蝶形紅斑，口腔潰瘍。2．狼瘡腎炎尿有泡沫、尿蛋白增高，補體降低。3．免疫性血小板減少補體降低，血小板減少(plt10×10/l)。二、鑒別診斷1．特發(fā)性血小板減少性紫癜2．原發(fā)性腎小球腎炎(1.5分)3．抗磷脂抗體綜合征4．其他結(jié)締組織病三、進一步檢查1．a(chǎn)na、抗雙鏈dna抗體。2．抗ena抗體，抗心磷脂抗體，尿常規(guī)。3．腎穿刺（血小板上升后）。4．必要時行骨髓穿刺。四、治療原則1．一般治療休息，避免日光照射。2．首選糖皮質(zhì)激素，可加入丙種球蛋白治療，輸注血小板。3．長期治療應(yīng)加用免疫抑制劑。28.病歷分析[病歷摘要]男性，57歲，左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時?；颊?小時前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸、口渴、煩躁。查體：T37.0℃，P110次／分，Bp92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；灒篐b80g/L，WBC90×10/L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

正確答案:（總分22分）

（一）診斷及診斷依據(jù)（10分）

1．診斷

(1)脾破裂，腹腔內(nèi)出血。（3分）

(2)左胸肋骨骨折。（3分）

2．診斷依據(jù)

(1)左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折。（2分）

(2)腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。（2分）

（二）鑒別診斷（5分）

1．單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2分）

2．其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（2分）

3．血胸。（1分）

（三）進一步檢查（4分）

1．腹部B超，腹部平片。（2分）

2．胸片。（1分）

3．腹腔穿刺。（1分）

（四）治療原則（3分）

1．嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。（1分）

2．開腹探查：脾切除。（1分）

3．條件許可，引對脾裂口進行縫合或脾部分切除術(shù)。（1分）29.病歷摘要男性，23歲，發(fā)現(xiàn)右頸前腫物1年，腫物增大1個月?；颊咭荒昵绑w檢發(fā)現(xiàn)右頸前腫物，約1cm大小，無頸部憋脹不適，無心悸、手抖、多汗，無發(fā)熱、食欲亢進及排便次數(shù)增多，無飲水咳嗽，無疼痛、呼吸或吞咽困難，無聲音嘶啞，未予進一步診治，一個月來自覺腫物較前增大。發(fā)病以來體重?zé)o明顯減輕，大小便正常，否認其他疾病史、無藥物過敏及手術(shù)、外傷史，無飲酒嗜好。查體：T36.2℃，P70次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，表情自然，自動體位，查體合作，頸軟，無抵抗，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺右葉下哽咽觸及一約2cm×2cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，痛，無震顫，表面不平整，邊界線清晰，與周圍組織無明顯粘連，隨吞咽上下活動，未聞及血管雜音，側(cè)頸部可觸及一枚腫大淋巴結(jié)，約1cm×1cm，質(zhì)硬，活動度可，邊界清楚。雙脾查體無異常，心界不大，心率70次/分，律齊，胸部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.5×10/L，Plt200×10/L，B超檢查：甲狀腺右葉直徑約1cm腫物，其內(nèi)血液較豐富，右側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大者直徑約1cm。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

甲狀腺癌（右葉）（4分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.病史：青年男性，右頸前腫物1年，近期較前增大。（1分）

2.體格檢查：甲狀腺右葉下級可觸及一單發(fā)、孤立、質(zhì)硬、表面不光滑結(jié)節(jié)，右側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)。（2分）

3.B超檢查所見：甲狀腺右葉腫物，其內(nèi)血液較豐富，同側(cè)頸部有數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。（2分）

二、鑒別診斷

1.甲狀腺腺瘤（2分）

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（1分）

3.甲狀腺炎（1分）

三、進一步檢查（4分）

1.甲狀腺、頸部CT檢查。（1分）

2.甲狀腺功能檢查。（1分）

3.必要時可行穿刺活檢。（2分）

四、治療原則（5分}

1.完善術(shù)前準備。（1分）

2.術(shù)中活檢病理證實后，行甲狀腺癌根治手術(shù)治療。（2分）

3.術(shù)后可給予內(nèi)分泌治療。（1分）

4.若有遠處轉(zhuǎn)移可行放射性核素治療（1分）30.此心電圖診斷為：

A、急性心肌梗死

B、心肌缺血

C、左心室肥大

D、預(yù)激綜合征

E、右心室肥厚

正確答案:A31.腦膜剌激征（頸強直測試、克匿格（Kernig）征、布魯金斯基（Brudzinski）征）（18分）

正確答案:(1)頸強直測試操作正確（6分）；

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部（4分）。

②考生口述何為頸強直（2分）

被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增強或頸強直。

(2)克匿格（KErniG）征測試操作正確（6分）；

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿。（4分）

②考生口述何為陽性（2分）

正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。

(3)布魯金斯基（BruDzinski）征測試操作正確（4分）。

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。（2分）

②考生口述何為陽性（2分）

當(dāng)頭部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲為陽性。

(4)提問（2個）（2分）

①克匿格（KErniG）征與拉賽格征（又稱LAsEGuE征、直腿高舉試驗）體檢操作時有什么不同？（1分）

②舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。（1分）32.病歷摘要女性，37歲，右下腹痛、腹瀉4個月，伴低熱20天。患者4個月前開始，自覺勞累后出現(xiàn)右下腹隱痛，常伴腹瀉，大便3～5次/日，呈糊狀，未見膿血便。曾于公社衛(wèi)生院檢查糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-），未治療。近20天出現(xiàn)發(fā)熱，于午后多見。體溫在37.5～38℃之間，口服頭孢類抗生素效果不佳，為進一步診治收入院，發(fā)病以來，食欲減退，小便正常，體重下降約5kg，既往無慢性胃腸疾病，婦科疾病，近半年月經(jīng)不規(guī)律，無腫瘤家族史。查體：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BP105/60mmHg，貧血貌，未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，雙肺未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，腹平軟，右下腹深壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，RBC3.7×10/L，WBC9.0×10/L，L0.55，Plt280×10/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（+），尿常規(guī)正常，血沉52mm/h。鋇劑灌腸檢查見回盲部激惹征象。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）初步診斷

腸結(jié)核（3分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.中年女性，慢性病程（0.5分）

2.右下腹痛、腹瀉伴午后低熱，口服頭孢類抗生素效果不佳（2分）

3.查體：腹平軟，右下腹深壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。（1.5分）

4.實驗室檢查：血淋巴細胞增高，糞隱血陽性，血沉增快，鋇劑灌腸檢查見回盲部激惹征象。（2分）

二、鑒別診斷（4分）

1.炎癥性腸?。?.5分）

2.慢性闌尾炎（1分）

3.腸道腫瘤（1分）

4.腸寄生蟲病（0.5分）

三、進一步檢查（5分）

1.PPD試驗（1分）

2.結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查（2分）

3.糞便病原學(xué)檢查（1分）

4.結(jié)核菌相關(guān)性檢查（0.5分）

5.血CRP、腫瘤相關(guān)抗原（0.5分）

四、治療原則（4分）

1.營養(yǎng)和休息（1分）

2.合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物（2.5分）

3.對癥處理（0.5分）33.下面心電圖可診斷為

A、右心室肥厚

B、左心室肥厚

C、右心房肥厚

D、左心室、右心房肥厚

E、右心室、右心房肥厚

正確答案:E34.平靜呼吸時胸（肺）部間接叩診檢查的方法和順序（須向考官報告叩診檢查結(jié)果）（8分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（0.5分）被檢查者取仰臥位或坐位，充分暴露前胸部和胸背部，考生站在被檢者右側(cè)（坐位時站在被檢者前面或后面）（如圖2-3-23）。（二）檢查內(nèi)容正確，動作規(guī)范（6.5分）1.間接叩診方法（4分）考生將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指梢抬起，勿與體表接觸（0.5分），（如圖2-3-24）板指平貼肋間隙，與肋骨平行，逐個肋間進行叩診（0.5分），叩肩胛間區(qū)時，板指應(yīng)與脊柱平行（0.5分）（如圖2-3-26）。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對叩診音的判斷（1分）。同一部位可連續(xù)叩擊2～3下（1分）。2.胸（肺）部叩診順序（2.5分）叩診順序為自第2肋間隙從上到下逐一肋間進行叩診（0.5分），先檢查前胸，其次側(cè)胸，最后為背部（1分），叩診時應(yīng)遵循左右、上下、內(nèi)外對比的原則（1分）（如圖2-3-27、2-3-28、2-3-29）。（三）口述肺部相應(yīng)區(qū)域叩診音結(jié)果（1分）正常雙肺叩診音為清音，心臟和肺重疊處為濁音（如圖2-3-30）。35.患者男性，40歲，因肝硬化大時量腹水，經(jīng)會診后擬先放腹水，緩解其腹脹癥狀，再作進一步檢查，現(xiàn)需作腹腔穿刺并放腹水術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

正確答案:(1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確（1分）；

術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位）。

(2)穿刺點選擇正確（2分）；

選擇適宜的穿刺點：臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0Cm、偏左或偏右1.5Cm處。

（也可選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈或側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處）。

(3)消毒、局麻操作正確（8分）；

常規(guī)消毒。（1分）

戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（5分）

鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）

(4)穿刺操作正確（6分）。

考生左手固定穿刺部皮膚，右手持針座接有乳膠管的8號或9號針頭，經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）

助手用消毒血管鉗子固定針頭，并夾住乳膠管，見腹水流出后，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹永水引入容器中記量并送驗。(2分)

穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。并加用腹帶加壓包扎（2分）。

(5)提問：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超過多少?（3分）

答：不超過3000毫升。36.臨床情景：患者，女性，53歲，心跳驟停，在胸外心臟按壓的同時，需行電除顫急救。

要求：請你為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）進行電除顫模擬操作!

注：從安全角度考慮，最后的放電步驟，僅口述，不施行放電操作！

考試時間：11分鐘

正確答案:一、電除顫操作（16分）（一）暴露患者胸壁，立即將電極板涂導(dǎo)電糊或在電機部位墊以生理鹽水濕紗布（3分）。（二）按照電極板標示分別置于胸骨右緣第2～3肋間和胸前心尖區(qū)（3分）。（三）選擇非同步放電鈕。（3分）（四）按充電鈕充電（單相波電除顫充電360j，雙相波電除顫充電150～200）（3分）。（五）明確無人與患者及病床接