醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理辦法

醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理辦法第一部分醫(yī)療缺陷管理第一條醫(yī)療缺陷的分類和程度區(qū)分一、醫(yī)療缺陷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療護(hù)理過(guò)失的行為，是由醫(yī)療過(guò)失造成的一切不良后果，包括醫(yī)療缺點(diǎn)、差錯(cuò)、事故的總稱。臨床上的任何醫(yī)療不安全因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療過(guò)失，造成醫(yī)療缺陷，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，事故。醫(yī)療缺陷管理廣義上包括醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療技術(shù)損害管理。從醫(yī)療行為對(duì)患者有無(wú)人身?yè)p害的角度對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行區(qū)分，其中未對(duì)患者造成人身?yè)p害的為非事故性醫(yī)療缺陷，對(duì)患者造成人身?yè)p害的為醫(yī)療事故。二、醫(yī)療缺陷的分類據(jù)臨床工作的特定階段和特點(diǎn)，分為診斷，治療，手術(shù)麻醉，護(hù)理，藥學(xué)，搶救及病歷書寫等其他方面的缺陷。三、非事故性醫(yī)療缺陷的程度區(qū)分根據(jù)其對(duì)患者或醫(yī)療工作的影響程度，可分為重、中、輕三度。1、重度缺陷：影響療效，延長(zhǎng)療程，增加患者痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患。2、中度缺陷：影響療效，延長(zhǎng)療程，增加患者痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，或構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響。3、輕度缺陷：對(duì)患者或醫(yī)療工作不造成影響，或有輕微影響而無(wú)不良后果。四、醫(yī)療事故的定義是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。五、醫(yī)療事故的程度區(qū)分根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：1、一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；2、二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；3、三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；4、四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。第二條醫(yī)療缺陷管理的組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立由院、科兩級(jí)組成的醫(yī)療缺陷管理體系，由醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理小組負(fù)責(zé)全面管理醫(yī)院缺陷管理小組組成人員組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：院長(zhǎng)助理成員：醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，辦公室，院感科，藥學(xué)部，設(shè)備科，財(cái)務(wù)科部門主任為部門第一責(zé)任人。一、醫(yī)療缺陷信息來(lái)源1、責(zé)任人或責(zé)任科室的報(bào)告；2、各級(jí)各類查房或檢查：醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長(zhǎng)查房、每月專項(xiàng)檢查或季度檢查等；3、職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋；4、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；5、衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)；6、患方反映、投訴、舉報(bào)；7、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等；二、醫(yī)療缺陷管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院專家委員會(huì)對(duì)較為嚴(yán)重的醫(yī)療缺陷進(jìn)行界定；對(duì)重度缺陷，督促所涉及部門、科室的相關(guān)人員進(jìn)行事實(shí)調(diào)查，督促科室擬定并落實(shí)整改措施；必要時(shí)及時(shí)會(huì)同相關(guān)科主任、主治崗位人員或醫(yī)技科室專業(yè)組組長(zhǎng)擬定處理方案，預(yù)防醫(yī)療糾紛。2、組織有關(guān)職能部門對(duì)醫(yī)院涉及醫(yī)療缺陷預(yù)防，處理等各項(xiàng)規(guī)章制度提出制訂和修改建議。3、參與院內(nèi)醫(yī)療缺陷質(zhì)詢會(huì)，醫(yī)療糾紛聽證會(huì)。4、發(fā)布醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警并督促整改。5、組織重大醫(yī)療技術(shù)損害的處理。三、各相關(guān)部門職責(zé)1、全面負(fù)責(zé)本部門管轄范圍內(nèi)的醫(yī)療缺陷管理工作，制定本部門預(yù)防、處理醫(yī)療缺陷的具體措施。2、接受科室工作人員的匯報(bào)或其他部門的通報(bào)，主持本部門相關(guān)醫(yī)療缺陷的初步界定和處理工作，協(xié)助全院醫(yī)療缺陷的管理工作。3、負(fù)責(zé)總結(jié)、歸納、分析本部門相關(guān)醫(yī)療不良事件，向醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)提供相關(guān)報(bào)表，提出處理方案及改進(jìn)措施、并督促落實(shí)。四、科室管理機(jī)構(gòu)職責(zé)1、科主任：為科室醫(yī)療缺陷管理負(fù)責(zé)人，主持制定及落實(shí)本科室預(yù)防、處理醫(yī)療缺陷的具體措施，在接到相關(guān)報(bào)告后，應(yīng)視問(wèn)題的性質(zhì)及時(shí)作出積極反應(yīng)。若屬于程度較輕的醫(yī)療過(guò)失，未對(duì)患者或醫(yī)院造成傷害或形成安全隱患的，應(yīng)立即整改并記錄在案，及時(shí)上報(bào)；若屬較為嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)失，可能或已經(jīng)導(dǎo)致不良后果時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)醫(yī)療技術(shù)損害處理流程，協(xié)助相關(guān)部門對(duì)涉及本學(xué)科專業(yè)的醫(yī)療行為的醫(yī)療缺陷的程度做出初步判斷。2、主治崗位人員或相應(yīng)崗位人員：負(fù)責(zé)協(xié)助科主任、相關(guān)職能部門實(shí)施醫(yī)療缺陷管理。第三條醫(yī)療缺陷的處理程序醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人進(jìn)行診療操作時(shí)，如發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即采取積極措施，以免對(duì)病人造成進(jìn)一步傷害并防止不良后果的擴(kuò)大，并立即逐級(jí)上報(bào)。一、立案在醫(yī)療缺陷立案的同時(shí)，啟動(dòng)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，立案人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)所報(bào)告的醫(yī)療缺陷的風(fēng)險(xiǎn)程度作出相應(yīng)的反應(yīng)，必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)療技術(shù)損害處理流程。1、自查。立案各職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷項(xiàng)目?jī)?nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù)報(bào)告相關(guān)部門，提請(qǐng)立案。2、投訴。立案職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實(shí)確系醫(yī)療缺陷項(xiàng)目?jī)?nèi)容時(shí)，應(yīng)立即立案。3、各職能部門須建立有關(guān)登記及檔案管理制度，并將相關(guān)資料分類備案，定期匯總，一般與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)同步。二、調(diào)查核實(shí)1、科主任在接到醫(yī)療缺陷相關(guān)信息后，立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，將事實(shí)經(jīng)過(guò)及科室的初步處理意見(jiàn)，整改措施反饋給相關(guān)職能部門，涉及較為嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)失要有書面意見(jiàn)。2、對(duì)于情況復(fù)雜，涉及到多學(xué)科的醫(yī)療缺陷案例，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科組織多科合議，必要時(shí)應(yīng)組織相關(guān)專家討論、以擬定解決方案，主治崗位人員或相應(yīng)崗位人員、當(dāng)事人及相關(guān)科主任必須參加討論，特殊情況下，科主任無(wú)法到場(chǎng)的，應(yīng)指定具有副高以上職稱的醫(yī)師代理，并預(yù)告告知醫(yī)務(wù)科。三、性質(zhì)與程度的界定1、非事故性醫(yī)療缺陷的界定（1）界定范圍：不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為。（2）界定標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療護(hù)理缺陷的界定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)技工作缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)。（3）界定主體：一般情況下，較為嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)失須交由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論進(jìn)行界定；程度較輕的醫(yī)療過(guò)失可由相關(guān)職能部門及醫(yī)療缺陷管理小組界定。2、醫(yī)療事故的鑒定（1）界定范圍：已構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為。（2）界定標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)“醫(yī)療事故的程度區(qū)分”，涉及法律訴訟的，以醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為準(zhǔn)。（3）界定主體：不涉及法律訴訟的，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行界定。第四條醫(yī)療缺陷的處理一、處理原則醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，以追求“零缺陷”的方針為主導(dǎo)，積極防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，公開公平公正處理醫(yī)療缺陷。1、一旦發(fā)生醫(yī)療不良事件，堅(jiān)持以教育為主，處罰為輔的原則。2、區(qū)別醫(yī)療缺陷中涉及人員所負(fù)直接責(zé)任、間接責(zé)任，給予相應(yīng)處罰，并與個(gè)人及科室的績(jī)效掛鉤。3、對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，積極設(shè)法補(bǔ)救并及時(shí)上報(bào)的個(gè)人和科室，視缺陷程度適當(dāng)減輕處罰或不予追究。若其積極處理為醫(yī)院改進(jìn)相關(guān)工作作出貢獻(xiàn)的，視具體情況給予表?yè)P(yáng)或一定的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)隱瞞不報(bào)者加重處罰。4、對(duì)造成醫(yī)療糾紛的醫(yī)療不良事件，應(yīng)組織醫(yī)療糾紛聽證會(huì)；對(duì)可能構(gòu)成醫(yī)療事故者，應(yīng)組織醫(yī)療缺陷質(zhì)詢會(huì)；對(duì)發(fā)生問(wèn)題較集中的科室應(yīng)在召集科室人員召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)有典型意義的可能存在醫(yī)療缺陷的案例，應(yīng)在全院范圍組織醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)，使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能在醫(yī)療缺陷的分析，處理中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。5、屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄，屬于投訴立案的，直接在受理投訴后48小時(shí)內(nèi)通知被投訴單位并限期整改。二、一般處理1、醫(yī)療事故或非事故性重度缺陷：責(zé)任科室應(yīng)組織案例討論分析，從不同的層面查找原因，指出危害，擬出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，填寫好《醫(yī)療缺陷整改通知書》在一周內(nèi)交回相關(guān)部門。2、輕度到中度缺陷，科室應(yīng)立即現(xiàn)場(chǎng)糾正，由科室在日常工作中發(fā)現(xiàn)、糾正并報(bào)告的，一般不作處理，由其他渠道發(fā)現(xiàn)的，則由相關(guān)職能部門在接到報(bào)告后，及時(shí)向責(zé)任科室發(fā)出通知，科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的要求，做出相應(yīng)的反饋。一般輕度缺陷，可以口頭、網(wǎng)絡(luò)或書面形式通知科主任及責(zé)任人；中度缺陷，則以《醫(yī)療缺陷整改通知書》的形式發(fā)到科室，科室在接到通知后，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織討論、查找原因、擬出整改措施，填寫好《醫(yī)療缺陷整改通知書》在一周內(nèi)交回相關(guān)部門。3、涉及醫(yī)療賠償和欠費(fèi)的按處罰措施執(zhí)行。三、處罰措施1、一級(jí)醫(yī)療事故（1）全院通報(bào)批評(píng)。（2）發(fā)生醫(yī)療賠償?shù)?，由?zé)任科室承擔(dān)：責(zé)任醫(yī)療事故按賠償金額的20%，由科室討論、全院討論確定直接責(zé)任人，由直接責(zé)任人承擔(dān)50%，科室主任承擔(dān)10%，其他人員承擔(dān)另外40%；技術(shù)醫(yī)療事故按賠償金額的10%，由科室討論、全院討論確定直接責(zé)任人，由直接責(zé)任人承擔(dān)50%，科室主任承擔(dān)10%，其他人員承擔(dān)另外40%。（3）直接當(dāng)事人屬高級(jí)職稱者，予保留職稱資格低聘一級(jí)使用；屬于主治崗位人員則停止聘用主治崗位；屬已轉(zhuǎn)正人員則延期參加職稱晉升，處理時(shí)限：1-3年，根據(jù)醫(yī)療過(guò)失行為在事故損害后果中責(zé)任程度而定，屬培訓(xùn)期人員，則終止培訓(xùn)。（4）扣發(fā)當(dāng)事科室當(dāng)月全部獎(jiǎng)金，扣發(fā)科室主任當(dāng)月崗位津貼，扣發(fā)直接當(dāng)事人三個(gè)月全部獎(jiǎng)金。（5）涉嫌刑事犯罪的，由當(dāng)事人根據(jù)法律規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任。2、二級(jí)醫(yī)療事故（1）全院通報(bào)批評(píng)；（2）發(fā)生醫(yī)療賠償?shù)模韶?zé)任科室承擔(dān)：責(zé)任醫(yī)療事故按賠償金額的10%，由科室討論后交全院討論確定直接責(zé)任人，由直接責(zé)任人承擔(dān)50%，科室主任承擔(dān)10%，其他人員承擔(dān)另外40%；技術(shù)醫(yī)療事故按賠償金額的5%，由科室討論、全院討論確定直接責(zé)任人，由直接責(zé)任人承擔(dān)50%，科室主任承擔(dān)10%，其他人員承擔(dān)另外40%。（3）直接當(dāng)事人屬高級(jí)職稱者，予保留職稱資格低聘一級(jí)使用；屬于主治崗位人員則停止聘用主治崗位；屬已轉(zhuǎn)正人員則延期參加職稱晉升；處理時(shí)限：1-2年，根據(jù)醫(yī)療過(guò)失行為在事故損害后果中的責(zé)任程度而定，屬培訓(xùn)期人員，則終止培訓(xùn)。（4）扣發(fā)當(dāng)事科室當(dāng)月獎(jiǎng)金50%，扣發(fā)科室主任當(dāng)月崗位津貼，扣發(fā)直接當(dāng)事人兩個(gè)月全部獎(jiǎng)金。（5）涉嫌刑事犯罪的，由當(dāng)事人根據(jù)法律規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任。3、三/四級(jí)醫(yī)療事故（1）全院通報(bào)批評(píng)。（2）發(fā)生醫(yī)療賠償?shù)模韶?zé)任科室承擔(dān)：責(zé)任醫(yī)療事故按賠償金額的5%，由科室討論、全院討論確定直接責(zé)任人，由直接責(zé)任人承擔(dān)50%，科室主任承擔(dān)10%，其他人員承擔(dān)另外40%；技術(shù)醫(yī)療事故按賠償金額的不承擔(dān)賠償。（3）直接當(dāng)事人屬高級(jí)職稱者，予保留職稱資格低聘一級(jí)使用；屬于主治崗位人員則停止聘用主治崗位；屬已轉(zhuǎn)正人員則延期參加職稱晉升；處理時(shí)限：半年-1年，根據(jù)醫(yī)療過(guò)失行為在事故損害后果中的責(zé)任程度而定，屬培訓(xùn)期人員，則終止培訓(xùn)。（4）扣發(fā)當(dāng)事科室當(dāng)月獎(jiǎng)金10%，扣發(fā)科室主任當(dāng)月崗位津貼，扣發(fā)直接當(dāng)事人當(dāng)月全部獎(jiǎng)金。4、重度缺陷（1）全院通報(bào)批評(píng)。（2）每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，或其他重度缺陷一項(xiàng)并導(dǎo)致不良后果（如糾紛賠償金額≥10萬(wàn)），當(dāng)事科室（考核分醫(yī)、護(hù)、治）扣除10%獎(jiǎng)金由直接責(zé)任人承擔(dān)50%（直接責(zé)任人的確定：由上級(jí)醫(yī)師指示的，下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行而造成的，上級(jí)醫(yī)師則為直接責(zé)任人；無(wú)上級(jí)醫(yī)師指示，下級(jí)醫(yī)師擅自決定的，或上級(jí)醫(yī)師有指示，下級(jí)醫(yī)師未執(zhí)行而發(fā)生的，下級(jí)醫(yī)師為直接責(zé)任人。護(hù)、治同理）。（3）直接當(dāng)事人屬高級(jí)職稱者，予保留職稱資格低聘一級(jí)使用；屬于主治崗位人員則停止聘用主治崗位；屬已轉(zhuǎn)正人員則延期參加職稱晉升；處理時(shí)限：半年-1年，根據(jù)醫(yī)療過(guò)失行為在事故損害后果中的責(zé)任程度而定，屬培訓(xùn)期人員，則終止培訓(xùn)。2、中度缺陷（1）每月醫(yī)療質(zhì)量小結(jié)公布及辦公會(huì)醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)分享；（2）每項(xiàng)直接責(zé)任人扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金50元/個(gè)。3、輕度缺陷（1）每月醫(yī)療質(zhì)量小結(jié)公布；（2）輕度缺陷數(shù)量達(dá)到中度缺陷考核標(biāo)準(zhǔn)的按中度缺陷考核。4、特殊時(shí)間段發(fā)生醫(yī)療缺陷的扣罰：特殊時(shí)間段指節(jié)假日、交接班時(shí)段，此時(shí)段發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷經(jīng)濟(jì)處罰加倍。5、一年內(nèi)發(fā)生兩次或兩次以上醫(yī)療事故或重度缺陷的從重處理。6、醫(yī)療安全的十條紅線：因以下十種情況導(dǎo)致發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故的，除按上述二級(jí)以上醫(yī)療事故處理辦法外，將由專家委員會(huì)討論決定是否提請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門吊銷當(dāng)事人的執(zhí)業(yè)資格證。（1）發(fā)錯(cuò)藥；（2）打錯(cuò)針；（3）輸錯(cuò)血；（4）拍錯(cuò)片；（5）錯(cuò)報(bào)或漏報(bào)輔檢結(jié)果；（6）開錯(cuò)手術(shù)部位；（7）將手術(shù)器械或紗布等遺留在患者體內(nèi)；（8）擅離職守；（9）不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程；（10）12個(gè)月內(nèi)發(fā)生2起以上責(zé)任程度為主要責(zé)任以上的過(guò)失。7、病歷書寫缺陷中的扣罰，單項(xiàng)等同于輕度缺陷，乙級(jí)相當(dāng)于中度缺陷，丙級(jí)病歷相當(dāng)于重度缺陷，醫(yī)技人員與臨床人員的處理相對(duì)應(yīng)。第二部分醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警第五條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的基本原則一、范圍。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在或出現(xiàn)可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素、不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。二、原則。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”服務(wù)宗旨、以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、護(hù)理常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，從而達(dá)到及時(shí)消除隱患并警示責(zé)任人，確保醫(yī)療安全的目的。三、要求。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。第六條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。一、一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引發(fā)醫(yī)療不良事件，構(gòu)成不同程度的非事故性醫(yī)療缺陷，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴，其中輕度及中度缺陷為普通一級(jí)預(yù)警、重度缺陷為嚴(yán)重一級(jí)預(yù)警。輕度缺陷項(xiàng)目每累計(jì)三項(xiàng)或中度缺陷項(xiàng)目一項(xiàng)作為一次普通一級(jí)預(yù)警，重度缺陷項(xiàng)目每一項(xiàng)為一次嚴(yán)重一級(jí)預(yù)警。二、二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目1、因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；2、一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生普通一級(jí)預(yù)警五次或五次以上，或嚴(yán)重一級(jí)預(yù)警兩次或兩次以上；三、三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目1、一年內(nèi)發(fā)生兩次或兩次以上二級(jí)預(yù)警；2、由于責(zé)任者的過(guò)失，造成醫(yī)療事故或所導(dǎo)致的醫(yī)療不良事件給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過(guò)5萬(wàn)元人民幣（含欠費(fèi)及補(bǔ)償金）；3、出現(xiàn)醫(yī)療不良事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但已構(gòu)成重度缺陷，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)；4、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較壞的社會(huì)影響。第七條醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的處理一、立案同醫(yī)療缺陷管理二、處理1、經(jīng)醫(yī)院相關(guān)程序評(píng)定的醫(yī)療缺陷或依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療缺陷處理相關(guān)規(guī)定處理。2、每年對(duì)全院所有臨床和非臨床科室的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警狀況進(jìn)行匯總、公布。相關(guān)科室根據(jù)預(yù)警情況擬出整改方案及臺(tái)賬。3、一次二級(jí)預(yù)警（醫(yī)療事故除外）：按三級(jí)醫(yī)療事故處理。4、一次三級(jí)預(yù)警（醫(yī)療事故除外）：按二級(jí)醫(yī)療事故處理。第三部分醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案第八條醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案一、立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識(shí)別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即呼叫上級(jí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。二、迅速采取補(bǔ)救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計(jì)采取有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。三、盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療技術(shù)主管部門。技術(shù)損害一旦發(fā)生、都必須立即如實(shí)報(bào)告，首先報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告相關(guān)職能部門、主管院領(lǐng)導(dǎo)或者總值班，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)，任何人不得隱瞞或瞞報(bào)。四、組織會(huì)診協(xié)同搶救。1、患者損害較輕、不致造成嚴(yán)重后果時(shí)，立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)組織院內(nèi)專家會(huì)診，妥善處理（由科主任或主治崗位醫(yī)師或現(xiàn)場(chǎng)高年資醫(yī)師主持）并根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況采取適宜應(yīng)急補(bǔ)救措施。2、患者損害較重，已經(jīng)或可能造成嚴(yán)重后果時(shí)，在立即報(bào)告的同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。科主任或醫(yī)療技術(shù)主管部門接到報(bào)告后在十五分鐘內(nèi)組織相關(guān)技術(shù)專家會(huì)診討論，研究進(jìn)一步的補(bǔ)救處理對(duì)策和是否繼續(xù)進(jìn)行原醫(yī)療技術(shù)操作、醫(yī)院和科室選派技術(shù)骨干根據(jù)補(bǔ)救對(duì)策及時(shí)處理患者，操作中應(yīng)盡量避免或減少其他并發(fā)癥，操作后，必須嚴(yán)密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況，及時(shí)按規(guī)定整理材料，保留標(biāo)本報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和相關(guān)職能部門。3、患者當(dāng)時(shí)有生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主，在搶救患者生命的同時(shí)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人和院醫(yī)療技術(shù)主管部門及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，科室上級(jí)醫(yī)師、技師或院醫(yī)療技術(shù)主管部門及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)接到報(bào)告后，應(yīng)立即在事發(fā)地點(diǎn)組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命，同時(shí)討論和采取補(bǔ)救處理對(duì)策；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)外院專家會(huì)診指導(dǎo)及時(shí)轉(zhuǎn)院（醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)主持）。待患者生命危險(xiǎn)解除后，應(yīng)組織進(jìn)一步會(huì)診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對(duì)策、補(bǔ)救對(duì)策應(yīng)防止發(fā)生患者的進(jìn)一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。技術(shù)操作完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外情況，及時(shí)按規(guī)定整理材料，保留標(biāo)本報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及院醫(yī)療技術(shù)主管部門。五、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)。包括實(shí)物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。六、妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭(zhēng)取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。七、如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭(zhēng)得到患方書面答復(fù)。八、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制度改進(jìn)措施，修訂制度及時(shí)完善相關(guān)記錄。九、如屬醫(yī)療過(guò)失，按照醫(yī)療缺陷管理辦法及醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處理。十、隨時(shí)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。十一、因醫(yī)療技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定程度進(jìn)行處理，患方以不正當(dāng)手段過(guò)度維權(quán)，聚眾滋事，擾亂醫(yī)療秩序時(shí)，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，公安部門報(bào)告和報(bào)警的同時(shí)，組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。十二、當(dāng)發(fā)現(xiàn)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時(shí)。暫停使用該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對(duì)其認(rèn)真進(jìn)行研討和重新評(píng)估，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)視行政部門。本管理辦法由醫(yī)療缺陷管理小組負(fù)責(zé)有關(guān)款的解釋，修訂及補(bǔ)充。附件：病例醫(yī)療缺陷的分度及種類一、分度標(biāo)準(zhǔn)臨床病例的醫(yī)療缺陷根據(jù)其對(duì)患者形成的負(fù)面影響的程度，可分為重、中、輕三度。1.重度：直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷；器官功能障礙；甚至直接導(dǎo)致患者殘廢、死亡的嚴(yán)重后果；違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成嚴(yán)重后果者。2.中度：影響及時(shí)診斷或治療；延長(zhǎng)療程者；違反醫(yī)療操作規(guī)程；導(dǎo)致患者器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；遺漏、缺失重要醫(yī)療活動(dòng)記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。3.輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但不影響療效和預(yù)后；雖增加患者輕微痛苦，但不遺留不良后果者。二、分度判定標(biāo)準(zhǔn)臨床病例（案）的醫(yī)療缺陷包括：病歷書寫、診斷、治療、手術(shù)與麻醉、搶救、護(hù)理及其他方面的缺陷（其中重度缺陷28，中度缺陷46，輕度缺陷14）。重度缺陷：1.病史、體格檢查、病程記錄錯(cuò)誤或遺漏重要記述，直接導(dǎo)致誤診或誤治；或延誤搶救造成重度后果者。2.主管醫(yī)師對(duì)住院或留觀患者未及時(shí)觀察及記錄病情演變、治療的詳細(xì)情況，導(dǎo)致重度后果者。3.上級(jí)醫(yī)師查房或會(huì)診提出的指導(dǎo)性診療意見(jiàn)，在24小時(shí)內(nèi)無(wú)醫(yī)囑執(zhí)行，又無(wú)不執(zhí)行理由的記錄，造成重度后果者。4.病案中缺本規(guī)范規(guī)定的重要醫(yī)療活動(dòng)記錄資料，或未能在《病歷書寫規(guī)范》中明確規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成各類醫(yī)療活動(dòng)記錄；影響診療造成重度后果者。5.需患者同意方可實(shí)施的醫(yī)療活動(dòng)缺“知情同意書”；或簽署同意人不符合規(guī)范規(guī)定資格者，導(dǎo)致重大醫(yī)患糾紛的重度后果。6.電子病歷，包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療活動(dòng)記錄，缺操作人專有身份標(biāo)識(shí)、操作人員電子簽名；缺修改時(shí)電子簽名確認(rèn)；缺保存歷次修改痕跡和標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間以及修改人信息等違反電子病歷基本規(guī)范，導(dǎo)致重度后果。7.介入診療全過(guò)程在病歷中無(wú)詳細(xì)記錄（按手術(shù)規(guī)范書寫）；缺介入并發(fā)癥或死亡原因分析記錄；術(shù)后評(píng)定介入治療無(wú)效后，無(wú)后續(xù)診療內(nèi)容記錄，導(dǎo)致重度后果。8.故意損毀、篡改、偽造醫(yī)療活動(dòng)資料（包括醫(yī)療活動(dòng)的電子記錄資料），造成病歷資料不真實(shí)者。9.主要疾病診斷錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致重度后果者。10.患者病情惡化，下級(jí)醫(yī)師未及時(shí)報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)指導(dǎo)，直接導(dǎo)致重度后果者。11.實(shí)施侵入性的診斷操作失誤或違反操作規(guī)程檢查；醫(yī)技科室出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、錯(cuò)查、漏報(bào)，導(dǎo)致重度后果者。12.丟失或未送、遲送各種重要標(biāo)本導(dǎo)致延誤診斷，直接造成重度后果者。13.實(shí)施治療（包括藥物或非藥物、侵入性或各種非侵入性治療）措施錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致重度后果者。14.主要疾病極其嚴(yán)重并發(fā)癥診斷清楚，但未及時(shí)制定或?qū)嵤┲委煼桨福苯訉?dǎo)致重度后果者。15.違反藥物使用原則，無(wú)指征使用藥物或使用假藥、劣藥治療，造成重度后果者。16.違反毒、麻藥品管理與使用法規(guī)，濫用毒、麻藥品導(dǎo)致患者成癮者。17.違反臨床用血管理辦法和輸血技術(shù)規(guī)范；血液來(lái)源不合格，或自采血用于臨床，導(dǎo)致重度后果者。18.手術(shù)對(duì)象或部位錯(cuò)誤；手術(shù)方式錯(cuò)誤；手術(shù)指征不明確；術(shù)前準(zhǔn)備不足等直接導(dǎo)致重度后果者。19.麻醉不當(dāng)（適應(yīng)癥、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法等），直接導(dǎo)致重度后果者。20.手術(shù)中違反操作規(guī)程，導(dǎo)致重度后果者。21.術(shù)后患者體內(nèi)遺留器械、紗布等異物，導(dǎo)致重度后果者。22.致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)或新的麻醉方法，缺術(shù)前討論記錄，或缺科主任審改簽名，或缺主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，造成重度后果者。23.非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，造成重度后果者。24.三類或四類手術(shù)的術(shù)者不具備《湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》的相應(yīng)職稱，直接導(dǎo)致重度后果者。25.搶救危重患者處理原則錯(cuò)誤，或使用藥物、非藥物救治措施錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致重度后果者。26.患者病情惡化，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)以致錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致重度后果者。27.重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備未保持完好狀態(tài)或使用不當(dāng)，致貽誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致重度后果者。28.器械、敷料等醫(yī)療物品消毒滅菌不合格，直接導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染，并導(dǎo)致重度后果者。中度缺陷：1.病歷（案）出現(xiàn)上述2-7項(xiàng)的缺陷，但未導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。2.主治醫(yī)師在患者入院48小時(shí)內(nèi)，未對(duì)入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯(cuò)誤進(jìn)行補(bǔ)充、修改并缺簽名確認(rèn)者。3.出入院記錄（包括表格式入院記錄）、再入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入、出院或死亡記錄內(nèi)容不符合《病歷書寫規(guī)范》要求，或超過(guò)24小時(shí)完成書寫。4.入院記錄缺食物、藥物過(guò)敏史（名稱）、輸血史、傳染病史者。5.首次病志記錄中缺有說(shuō)服力的診斷依據(jù)；C、D型病例缺有分析的鑒別診斷；診療計(jì)劃內(nèi)容缺檢查項(xiàng)目名稱及治療具體措施。6.患者入院8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄。7.病程記錄未能真實(shí)反映病情演變；病?；颊呶茨芗皶r(shí)下病危醫(yī)囑；缺新的補(bǔ)充診斷的明確依據(jù)或原診斷修意見(jiàn)記錄；缺所采取的診療措施及效果分析記錄；缺重要醫(yī)囑的補(bǔ)充更改理由記錄；發(fā)生上述中一項(xiàng)者。8.疑難病例討論中未真實(shí)記錄會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者的診療分析及下一步診療指導(dǎo)性意見(jiàn)；主持者資格不符者。9.新入院患者48小時(shí)內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄；在查房記錄中缺對(duì)診斷分析、鑒別診斷和治療的指導(dǎo)性意見(jiàn)者；D型病例入院12小時(shí)內(nèi)缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄。10.住院或急診留觀患者的病程記錄未能真實(shí)反映三級(jí)醫(yī)師查房情況；上級(jí)醫(yī)師查房缺診斷分析或指導(dǎo)性治療意見(jiàn)者。11.科室間非急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師未能在48小時(shí)內(nèi)完成；申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師在會(huì)診后24小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行會(huì)診醫(yī)囑者（說(shuō)明理由除外）；急診會(huì)診醫(yī)師未能在申請(qǐng)單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并未在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。12.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄超過(guò)24小時(shí)完成或記錄內(nèi)容不符合本規(guī)范要求。13.患者住院1個(gè)月缺病情階段小結(jié)或小結(jié)內(nèi)容不符合本規(guī)范要求。14.缺臨床操作記錄，或有創(chuàng)操作記錄未在操作完成后即刻書寫完成；15.介入內(nèi)置耗材病歷中未貼標(biāo)簽，無(wú)植入醫(yī)療器具和耗材使用記錄；或記錄內(nèi)容不符合本《病歷書寫規(guī)范》要求。16.出院記錄或死亡記錄未在出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成，或記錄內(nèi)容不規(guī)范。17.有化驗(yàn)或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗(yàn)或特殊檢查結(jié)果回報(bào)者。18.住院患者死亡和住院24小時(shí)內(nèi)死亡后7天內(nèi)缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因分析、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)者；死亡時(shí)間記錄不一致者。19.治療措施不當(dāng)，造成中度后果者。20.主要疾病診斷依據(jù)不充分，導(dǎo)致診斷不確切者。21.不按操作規(guī)程施行侵入性診斷操作，導(dǎo)致中度后果者。22.對(duì)各種輔助檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進(jìn)行分析，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療者；檢查結(jié)果有異常而未及時(shí)處理者；輔助檢查結(jié)果與臨床病情明顯不符，又未及時(shí)復(fù)查確定者。23.住院患者缺血、尿、糞三大常規(guī)的及時(shí)報(bào)告；輸血前缺乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋抗體、人類免疫缺陷病毒抗體四項(xiàng)之一的實(shí)驗(yàn)室檢查；輔助檢查報(bào)告單未按本規(guī)范中要求的時(shí)限發(fā)出者。24.遺漏主要合并癥、并發(fā)癥的診斷，影響治療者。25.輔助科室出現(xiàn)錯(cuò)查、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，影響診斷治療者。26.有影像照影劑應(yīng)用禁忌證者使用造影劑，導(dǎo)致過(guò)敏性休克；或造影劑滲漏處理不當(dāng)并造成中度后果者。27.主要疾病確診后24小時(shí)內(nèi)缺治療方案，缺針對(duì)性的治療處理醫(yī)囑，缺治療終結(jié)時(shí)療效分析的記錄。28.違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，不合理使用或?yàn)E用抗菌藥物，或圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理。29.未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致中度后果者。30.無(wú)用藥指征，濫用藥物，或有藥物禁忌證，重復(fù)用藥導(dǎo)致中度后果者。31.處方不符合規(guī)范，藥物劑量、