破傷風(fēng)護(hù)理查房課件

破傷風(fēng)的護(hù)理查房——2015.11主要內(nèi)容TableofContents010203040506相關(guān)知識(shí)定義：破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體所致的特異性感染，由細(xì)菌外毒素引發(fā)的局部、全身肌肉強(qiáng)直、痙攣、抽搐為特征的毒血癥。實(shí)質(zhì)是毒血癥。相關(guān)知識(shí)病因：破傷風(fēng)桿菌為G+厭氧芽孢桿菌，廣泛存在于泥土、人牲畜糞便和塵埃中，不侵犯正常的皮膚黏膜，一旦皮膚黏膜受損，加之創(chuàng)面的缺氧環(huán)境，則易感染破傷風(fēng)病理生理：主要致病因素為外毒素，即痙攣毒素和溶血毒素痙攣毒素作用于脊髓前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，，引起隨意肌緊張性收縮和痙攣；同時(shí)阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制而至BP升高、HR增快，大汗淋漓；溶血毒素引起局部組織壞死和心肌損害

相關(guān)知識(shí)致病條件有一個(gè)厭氧環(huán)境03人體抵抗力低02直接侵入人體傷口內(nèi)01相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)1、潛伏期：一般為6-12天，個(gè)別病人可于傷后1～2天發(fā)病，最長(zhǎng)可遲達(dá)數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。2、前驅(qū)期：無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等；常持續(xù)

12-24小時(shí)。3、發(fā)作期：咬肌→面肌→頸項(xiàng)肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項(xiàng)強(qiáng)直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）

任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。相關(guān)知識(shí)處理原則：1.清除毒素來源:清創(chuàng)、3%的過氧化氫沖洗、傷口完全敞開2.中和游離毒素：①注射TAT（1萬-6萬U）肌內(nèi)注射或加入5%GS500—1000ml緩慢靜滴②注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白多點(diǎn)注射（3000-6000U，只用一次）相關(guān)知識(shí)輔助檢查：傷口滲出物作涂片發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)桿菌破傷風(fēng)的預(yù)防原則：徹底清創(chuàng)、盡早預(yù)防主動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)類毒素被動(dòng)免疫法：TAT1500-3000u皮下注射，易致過敏破傷風(fēng)人體免疫球蛋白相關(guān)知識(shí)處理原則：3、控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對(duì)外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25-0.5g緩慢靜注，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發(fā)生。③肌松劑：如阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿等經(jīng)靜脈給藥，解痙效果顯著，但由于同時(shí)可引起呼吸肌麻痹，在氣管插管、切開和機(jī)械控制呼吸時(shí)應(yīng)用比較安全。相關(guān)知識(shí)處理原則：4、防治并發(fā)癥：①防治呼吸道并發(fā)癥②防治水電解質(zhì)代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良③防治感染：青霉素+甲硝唑?qū)σ种破苽L(fēng)桿菌最為有效相關(guān)知識(shí)破傷風(fēng)的預(yù)防原則：徹底清創(chuàng)、盡早預(yù)防主動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)類毒素被動(dòng)免疫法：TAT1500-3000u皮下注射，易致過敏破傷風(fēng)人體免疫球蛋白相關(guān)知識(shí)健康教育：1、宣傳破傷風(fēng)的發(fā)病原因和預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)公眾加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)2、定期接受破傷風(fēng)主動(dòng)免疫的預(yù)防注射。3、日常不可忽視任何小傷口，如木刺、銹釘刺傷及深部感染（化膿性中耳炎）等的正確處理傷后及時(shí)就診。4、避免不潔接產(chǎn)，以防止新生兒及產(chǎn)婦產(chǎn)后破傷風(fēng)基本資料姓名：朱性別：男年齡：50歲主訴：因“右手食指外傷并流膿一周張口困難2天”入院入院診斷：破傷風(fēng)右手食指外傷并感染高血糖高血壓甲狀腺占位基本資料否認(rèn)高血壓、糖尿病病史

否認(rèn)藥物食物過敏史

無傳染性疾病史，無遺傳性疾病史既往史家族史過敏史現(xiàn)病史患者1周前右手食指被鐵皮劃破，傷口較深，未予特殊處理，后傷口流膿，自行消毒處理，2天前患者出現(xiàn)張口困難，漸加重，進(jìn)流食，今來我院急診，查頭顱CT未見明顯異常，頸椎退行性變，甲狀腺左葉占位，考慮“破傷風(fēng)”，請(qǐng)普外科會(huì)診建議破傷風(fēng)免疫球蛋白應(yīng)用，收入ICU入科查體患者入科時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光感敏；鼻導(dǎo)管吸氧5L/分，T：36.6℃，HR：89次/分，R：20次/分，Bp：167/115mmHg，spo2:97%；右手食指可見陳舊疤痕約1.5cm，未見膿液，四肢肌張力稍高，肌力基本正常；Braden評(píng)分14分，中度危險(xiǎn);Autar評(píng)分7分，低危;導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分3分右手食指清創(chuàng)換藥，青霉素加奧硝唑抗感染，破傷風(fēng)免疫球蛋白3000u多點(diǎn)注射06:05患者突發(fā)牙關(guān)緊閉、角弓反張，顏面青紫、神志不清，予心外按壓、氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，急查血?dú)猓簆H6.80、PCO281mmHg、PO259mmHgLac3.3mmol09:00破傷風(fēng)免疫球蛋白多點(diǎn)肌注，右手食指?jìng)谇虚_引流，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（SP）1000ml/日胃管入持續(xù)力月西+丙泊酚鎮(zhèn)靜、地佐辛鎮(zhèn)痛、中性胰島素降糖、甘露醇+甘油果糖脫水降顱壓14日病情治療15日停地佐辛鎮(zhèn)痛改用冬眠合劑，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（SP）改為1500ml/日16日患者頻繁抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，人機(jī)對(duì)抗，調(diào)整呼吸機(jī)模式，最高T：39.1℃，予消炎痛栓納肛、冰塊降溫，停冬眠合劑，加用右美、阿曲庫銨17日血壓82/53mmHg，予補(bǔ)液+多巴胺應(yīng)用，鎖骨下置管，苯巴比妥100mg肌注q6h18日停用右美，加用布托啡諾，測(cè)CVPq6h，動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)，測(cè)CVPq6h，動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)19日停多巴胺改用去甲，夜間血壓197/131mmHg，停去甲后血壓仍高加用硝甘；停丙泊酚改用冬眠合劑；腦電圖：異常腦電圖、基本節(jié)律慢化、未見明顯睡眠分期20日停布托啡諾；患者心率快，美托洛爾12.5mg口服；BP：75/45mmHg，停硝甘改用去甲；停青霉素+奧硝唑，改用哌拉西林21日強(qiáng)制發(fā)作較前減少加用丙戊酸鈉；腸鳴音弱，加用乳果糖；X線示左肺炎癥22、23日主要治療抗感染機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛脫水降顱壓控制血糖維持循環(huán)穩(wěn)定糾正電解質(zhì)紊亂04陽性指征圖表類陽性指征陽性指征陽性指征陽性指征護(hù)理問題11.15抽搐護(hù)理氣道管理神志的觀察血糖的控制酸中毒的護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理傷口的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理專病的護(hù)理護(hù)理問題11.16電解質(zhì)紊亂（低鉀）11.17高熱護(hù)理問題11月18-23循環(huán)的關(guān)注導(dǎo)管護(hù)理營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥并發(fā)癥：壓瘡、DVT護(hù)理措施1、單室隔離，保持安靜，避光2、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，避免藥物的中斷，觀察用藥反應(yīng)3、避免各類干擾，減少探視，醫(yī)護(hù)人員做到：“四輕”4、合理集中安排各項(xiàng)治療護(hù)理操作，并在應(yīng)用或加大鎮(zhèn)靜、解痙藥用量之后，以免刺激病人引起抽搐5、病人抽搐發(fā)作時(shí)，觀察記錄抽搐的次數(shù)、時(shí)間、癥狀、告知醫(yī)生6、氣管插管期間，使用雙牙墊，必要時(shí)使用開口器予妥善固定，防止抽搐發(fā)作時(shí)引起舌咬傷7、抽搐發(fā)作時(shí)，勿按壓肢體，關(guān)節(jié)部位放置軟枕保護(hù)，防止肌腱斷裂或骨折，防墜床抽搐的護(hù)理護(hù)理措施1、妥善固定氣管插管，班班交接班并記錄刻度，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保持壓力在25-30cmH202、按需吸痰，嚴(yán)格遵守吸痰操作流程3、觀察痰的色、量、性狀，根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整濕化，保證氣管插管通暢氣道管理：人工氣道護(hù)理措施1、遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式、參數(shù)，設(shè)置合適的報(bào)警值，并作好記錄觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，監(jiān)測(cè)各參數(shù)及波形的變化，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警2、妥善固定呼吸機(jī)管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防VAPBuddle的一系列措施3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥氣道管理：呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)護(hù)理措施1、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，密切觀察瞳孔變化2、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，提高氧供改善腦缺氧狀態(tài)4、專人看護(hù)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥5、遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，觀察用藥反應(yīng)神志觀察護(hù)理措施1、觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生

2、機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察PH值、乳酸等，遵醫(yī)囑予糾酸治療3、補(bǔ)液擴(kuò)容，監(jiān)測(cè)血鉀并及時(shí)處理低血鉀

酸中毒的護(hù)理護(hù)理措施1、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖Q2h2.遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入控制血糖，目標(biāo)7.8~10.0mmol/L3.觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀，及早發(fā)現(xiàn)并處理血糖的監(jiān)控護(hù)理措施1.患者抽搐、強(qiáng)直，遵醫(yī)囑給予丙泊酚、力月西、地佐辛、布托菲諾、等藥物應(yīng)用,觀察用藥效果及不良反應(yīng)2.RASS、CPOT評(píng)分q2h，根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及醫(yī)生目標(biāo)值調(diào)節(jié)用藥量3、予約束帶應(yīng)用，觀察約束部位的皮膚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理護(hù)理措施1.觀察傷口有無流膿、紅腫、末梢循環(huán)情況2.協(xié)助醫(yī)生給予清創(chuàng)換藥，3%過氧化氫沖洗傷口3.觀察傷口敷料的情況，有無異味，有滲、血滲液及時(shí)換藥4、遵醫(yī)囑使用抗生素傷口護(hù)理護(hù)理措施1、評(píng)估患者的病情、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)情況，選擇合適的EN制劑2、妥善固定胃管，保持喂養(yǎng)管通暢在位3、選擇合適的體位，鼻飼時(shí)床頭盡量抬高30-40°，減少誤吸和反流4、輸注前檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管，期間每4h回抽胃潴留，潴留大于100-150ml,減慢速度，潴留大于200ml暫停輸注5、輸注時(shí)注意合適的速度、濃度、容量，溫度控制37-40°腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理護(hù)理措施7、觀察療效及有無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：反流、誤吸、肺部并發(fā)癥、高血糖、電解質(zhì)紊亂、急性腹膜炎等8、人工氣道氣囊壓力在25-30cmH2O9、連續(xù)鼻飼時(shí)，每4h沖管一次，每次用30ml溫水脈沖式?jīng)_管，藥物及鼻飼前后應(yīng)以10-30ml的溫水沖洗，以減少堵管及藥物腐蝕的危險(xiǎn)10、定期檢查有無腹脹,聽診腸鳴音q4h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑10%氯化鉀10ml鼻飼3/日2.觀察低鉀的臨床表現(xiàn)：心電圖的變化、有無腹脹，有無肌無力、腱反射減弱或消失等表現(xiàn)3、監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)等化驗(yàn)值及時(shí)糾正低鉀，注意補(bǔ)鉀原則電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施專病的護(hù)理1、嚴(yán)格消毒隔離，破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止播散。2、專人護(hù)理，護(hù)理人員接觸病人時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參與護(hù)理。3、所有器械及敷料均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。病人的用品和排泄物均應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。護(hù)理措施1、每4h監(jiān)測(cè)體溫，體溫異常，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑物理降溫,必要時(shí)予藥物應(yīng)用2、高熱時(shí)每半小時(shí)復(fù)測(cè)T，觀察降溫效果，準(zhǔn)確記錄體溫單3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，及時(shí)留取標(biāo)本送檢，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)改抗生素4、監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞及PCT變化5、衣服被褥汗?jié)窦皶r(shí)更換，注意保暖評(píng)價(jià)：11-17體溫降至37.6℃11-21體溫降至37.5℃11-22體溫降至37.4℃高熱的護(hù)理護(hù)理措施1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是HR、BP、MAP的變化2、遵醫(yī)囑補(bǔ)液、使用血管活性藥物，并根據(jù)醫(yī)生目標(biāo)值調(diào)節(jié)用量，注意血管活性藥物的使用規(guī)范3、.監(jiān)測(cè)CVPq6h,觀察尿量情況，做好記錄4、觀察皮膚顏色、溫濕度，出汗過多時(shí)，注意液體的補(bǔ)充5、使用阿曲庫銨時(shí)會(huì)引起血壓下降，應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理評(píng)價(jià)：11-18:多巴胺10ug/kg.minBp在120/70mmHg左右,HR90-150次/分

11-21:去甲腎0.3ug/kg.minBp在120/70mmHg左右,HR90-150次/分

11-23:去甲腎0.05ug/kg.minBp在120/60mmHg左右,HR120次/分左右循環(huán)的關(guān)注護(hù)理措施1.使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出時(shí)使用無菌紗布覆蓋2.定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。3M透明敷料為1次/周，如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)立即更換3.接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生4.保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換

5.中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成6.每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除7.嚴(yán)格按照導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行操作導(dǎo)管維護(hù)：CRBSI的預(yù)防護(hù)理措施1.嚴(yán)格無菌操作留置尿管，嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性2.妥善固定導(dǎo)尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流，每周更換精密尿帶3.保持尿管管通暢，防止導(dǎo)管打折、扭曲4.會(huì)陰護(hù)理每日兩次，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔5.觀察尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理導(dǎo)管維護(hù)：CAUTI預(yù)防護(hù)理措施1、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)白蛋白、HB、PLA檢驗(yàn)值,注意有無出血及營(yíng)養(yǎng)消耗情況2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，減少抽搐、減少消耗3、遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日能量攝入>1000kcal,觀察并發(fā)癥4、定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能水平，監(jiān)測(cè)肌酐水平，注意糾正負(fù)氮平衡評(píng)價(jià)：11-15白蛋白41.5g/L

11-20白蛋白28.3g/LHB均在正常范圍營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥護(hù)理措施1.壓瘡：按常規(guī)護(hù)理2.DVT：按常規(guī)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防人工冬眠療法在于減輕機(jī)體的過度應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體處于冬眠狀態(tài)(如類似過冬的青蛙等動(dòng)物)，以降低代謝、減輕細(xì)胞耗氧、改善微循環(huán)、免于細(xì)胞遭受嚴(yán)重?fù)p害，為其原發(fā)病的治療爭(zhēng)取了時(shí)間，提供了前題。適用癥破傷風(fēng)、癲癎持續(xù)狀態(tài)、高熱驚厥、子癇、甲狀腺危象、頑固性疼痛、嚴(yán)重感染（感染性休克、中毒性腦炎、小兒重癥肺炎等）、嚴(yán)重顱腦外傷、腦干傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克、燒傷等。禁忌癥診斷不明的疾病、腦血栓形成、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重失水、失血、體溫過低。人工冬眠藥物的配方冬眠合劑I號(hào)：哌替啶（度冷?。?00mg、氯丙嗪（冬眠靈）50mg、異丙嗪50mg。冬眠合劑II號(hào)：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氫化麥角堿（安得靜）0.6mg。冬眠合劑IV號(hào)：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。藥物選擇冬眠I號(hào)鎮(zhèn)靜降溫作用較強(qiáng)，適用于感染性休克、高熱型中暑、腦炎、腦外傷、燒傷、妊娠高血壓綜合征等。冬眠II號(hào)鎮(zhèn)靜降溫作用較弱而緩和，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響輕微，有改善冠狀循環(huán)、減慢心率的作用，適用于伴有心動(dòng)過速者。冬眠IV號(hào)作用與I號(hào)相似，但較I號(hào)為強(qiáng)，適用于破傷風(fēng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者。冬眠合劑使用注意事項(xiàng)1、診斷明確，無循環(huán)衰竭、呼吸道通暢者，方可施行人工冬眠。2、用藥前應(yīng)行各種臨床護(hù)理，如翻身、口腔清潔等。冬眠過程中患者須取平臥，避免體位劇烈變動(dòng)及頭高足低位，以免發(fā)生體位性低血壓。3、用藥以少量多次為原則，盡量避免一次大量注射，以免發(fā)生血壓下降及對(duì)呼吸、循環(huán)的不良影響。4、冬眠開始后須有專人守護(hù)，每隔30－60min測(cè)定血壓、脈搏、呼吸及體溫1次，記出入量，嚴(yán)密觀察意識(shí)變化。5、嚴(yán)密觀察病情變化，如出現(xiàn)體溫上升、肌肉緊張、仍然持續(xù)高熱或加用物理降溫時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，均提示冬眠藥物劑量不足，應(yīng)酌情增加藥量。6、對(duì)呼吸道分泌物且病情嚴(yán)重者，必要時(shí)應(yīng)先行器官內(nèi)插管或氣管切開，以便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。冬眠合劑使用注意事項(xiàng)7、應(yīng)每日檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類及血清電解質(zhì)、血生化。每周檢查肝功能1次。8、治療前如有電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)糾正，尤應(yīng)注意低血鉀情況，因冬眠藥物可進(jìn)一步降低血鉀。9、冬眠療法系對(duì)癥治療，雖可改善病情，但不應(yīng)忽視對(duì)原發(fā)疾病的治療。10、解除冬眠后，如體溫不能自動(dòng)回升，可給溫水