室間隔化學(xué)消融術(shù)

室間隔化學(xué)消融術(shù)一、肥厚型梗阻性心肌病定義肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)是原發(fā)性心肌病的一種，以左心室和(或)右心室及室間隔不對(duì)稱肥厚為特征，心室腔變小、左心室舒張期充盈受限、室壁舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病，其診斷需要除外瓣膜疾病與高血壓病等引起左心室負(fù)荷增加的疾病。HCM人群發(fā)病率為0.2%，年死亡率達(dá)3%-5%，是年輕人心源性猝死最常見的病因。HCM通常被認(rèn)為是一種常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為HCM是由心肌肌小節(jié)收縮體系相關(guān)蛋白的突變所致，迄今已確定10個(gè)編碼肌節(jié)蛋白的300多種突變參與該病的發(fā)生。HCM根據(jù)左室流出道(leftventricularoutflowtract,LVOT)有無梗阻可分為非梗阻性與梗阻性。有一部分HCM患者的LVOT梗阻僅在前、后負(fù)荷以及心肌收縮力發(fā)生改變時(shí)出現(xiàn)，而在靜息狀態(tài)不出現(xiàn)梗阻，我們稱之為動(dòng)力性梗阻(dynamicobstruction)。HCM根據(jù)肥厚心肌存在的部位，又可分為室間隔肥厚、心尖部肥厚、心室中段肥厚(最重的肥厚在乳頭肌部分)、右室肥厚等等。肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophicobstructivecardiomyopathy，HOCM)是HCM的一種特殊類型，約占HCM的1/4，因其肥厚的心肌造成左室流出道梗阻而得名。HOCM曾被稱為主動(dòng)脈瓣下肌性梗阻和特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄(idiopathichyper-trophicsubaorticstenosis,IHSS)。在部分HCM病人中，由于肥厚間隔心肌將左心腔分為左室心尖部高壓區(qū)及主動(dòng)脈瓣下低壓區(qū)，造成主動(dòng)脈瓣下(即LVOT)的壓力階差(pressuregradient,PG)。非梗阻性LVOTG：靜息和負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)均PG<30mmHg；梗阻性LVOTG：靜息PG>30mmHg；動(dòng)力梗阻性LVOTG：負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)PG>30mmHg。人類對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)已逾百年，但真正系統(tǒng)的了解、研究卻始于20世紀(jì)50年代末。HCM引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的原因?yàn)椋菏议g隔肥厚使LVOT變窄，收縮中晚期LVOT血液速度加快，加之二尖瓣前葉與室間隔間距較正常減少，產(chǎn)生文丘里力(Venturiforce)，拖曳二尖瓣前葉和(或)后葉移向間隔部，即二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)(systolicanteriormotion，SAM)，導(dǎo)致LVOT明顯狹窄，甚至梗阻，可同時(shí)伴有二尖瓣關(guān)閉不全。LVOTG不一定存在于所有HCM中，一般將靜息時(shí)LVOTG≥30mmHg稱為有意義的梗阻。但無論HCM是否存在LVOTG及無論有無臨床癥狀，均存在心肌舒張功能異常。晚近有學(xué)者研究表明：SAM現(xiàn)象主要為血流推力使二尖瓣前葉前移，而非文丘里力拖曳作用。HOCM的主要病理生理改變有：1)左室流出道狹窄；2)舒張功能障礙；(3)心肌缺血；(4)心律失常等。其中，左室流出道狹窄程度對(duì)本病的臨床過程及發(fā)展具有決定性的意義。二、室間隔化學(xué)消融術(shù)的臨床意義HOCM的治療目標(biāo)在于緩解癥狀和預(yù)防猝死，其治療方法包括藥物治療和非藥物治療。主要的治療藥物包括Beta受體阻滯劑、苯烷胺類鈣拮抗劑和丙吡胺；非藥物治療方法包括手術(shù)治療[肥厚間隔部分切開-切除術(shù)和(或)二尖瓣置換術(shù)、心臟移植]和介人治療(雙腔起搏器治療、置入式心臟除顫器及經(jīng)皮經(jīng)腔肥厚間隔心肌化學(xué)消融術(shù))。目前，藥物治療仍是肥厚型心肌病的主要治療方法。但對(duì)于藥物治療無效，且LVOT梗阻較重的HOCM患者，可考慮非藥物治療。近3年的2項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)DDD雙腔起搏對(duì)治療HOCM療效不顯著，其治療作用更多是由于安慰劑的作用，使人們對(duì)DDD起搏治療HOCM漸失興趣。經(jīng)皮間隔心肌消融術(shù)(percutaneoustranslumi-nalseptalmyocardialablation,PTSMA)自從1995年首次應(yīng)用于臨床治療HOCM以來，由于操作方便、創(chuàng)傷小，現(xiàn)在已成為HOCM的常用治療方法。目前已有超過4000例的病人接受了PTSMA治療，超過了自40余年前開展外科手術(shù)以來病例數(shù)的總和。PTSMA治療HOCM能明顯減輕病人癥狀，減少或消除左室流出道壓力階差，其近、中及遠(yuǎn)期療效可靠，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率也不多于由熟練術(shù)者完成肥厚室間隔局部心肌切除治療，對(duì)某些適合手術(shù)的病人可作為首選治療。PTSMA長(zhǎng)期隨訪研究尚不足，但Gietzen和Mazur、LFaber等的臨床研究顯示:PTSMA術(shù)后的臨床和血流動(dòng)力學(xué)改善可長(zhǎng)期維持，隨訪期間心功能分級(jí)、活動(dòng)耐量、生活質(zhì)量均顯著提高。同時(shí)，乙醇消融前后的系列電生理研究沒有發(fā)現(xiàn)PTSMA致心律失常的證據(jù)，也沒有證實(shí)隨訪中室性心律失?；蜮?、栓塞增加的報(bào)道。綜上可見，PTSMA是HOCM患者有前景的一種治療手段。三、處理方法(一)PTSMA的原埋PTSMA是經(jīng)導(dǎo)管注入無水乙醇到供應(yīng)肥厚室間隔的間隔支血管，通過化學(xué)方式閉塞間隔支血管，造成肥厚室間隔缺血、壞死、變薄，使室間隔的心肌收縮力下降或喪失，從而使心室流出道增寬、梗阻減輕，改善患者臨床癥狀，如圖31-1。(二)適應(yīng)證及非適應(yīng)證1.適應(yīng)證1)超聲心動(dòng)圖證實(shí)符合HOCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，梗阻位于主動(dòng)脈瓣下而非心室中部或其他部位，室間隔厚度≥15mm；2)有明顯的臨床狂狀，例如明顯的勞累性氣短、心絞痛、暈厥等。3)藥物治疔效果不佳，或不能耐受藥物副作用。4)導(dǎo)管測(cè)壓顯示LVOTG靜息時(shí)≥50mmHg，或LVOTG靜息時(shí)在30~50mmHg，應(yīng)激時(shí)≥70mmHg。若有明顯暈厥（需除外其他原因）等臨床癥狀，壓差可適當(dāng)放寬。5)心臟血管解剖適于行PTSMA。2.非適應(yīng)證1)非梗阻性肥厚型心肌病。2)合并必須進(jìn)行心臟外科手術(shù)的疾病，諸如：嚴(yán)重二尖瓣病變、冠狀動(dòng)脈三支病變等。3)無或僅有輕微臨床癥狀，即使LVOTG高亦不應(yīng)進(jìn)行PTSMA治疔。4)不能確定靶間隔支或球囊在間隔支固定不確切。年齡雖無限制，但原則上對(duì)年幼及高齡病人應(yīng)更慎重，權(quán)衡利弊，決定是否行PTSMA治疔。(三)手術(shù)操作術(shù)前準(zhǔn)備同一般心血管病介入性治疔。常規(guī)行左、右冠狀動(dòng)脈造影后測(cè)定LVOTG。測(cè)定LVOT壓力階差的方法句括：(1)單導(dǎo)管技術(shù)。用端孔導(dǎo)管(如右冠造影導(dǎo)管或多用途造影導(dǎo)管)在左心室與主動(dòng)脈間連續(xù)測(cè)壓，獲得連續(xù)壓力曲線，測(cè)量LVOTG。(2)雙導(dǎo)管技術(shù)。同側(cè)或兩側(cè)建立2個(gè)股動(dòng)脈通路，經(jīng)其中一個(gè)通路送端孔導(dǎo)管于主動(dòng)脈瓣上，經(jīng)另一通路送豬尾型導(dǎo)管置入左心室心尖部，同步測(cè)量主動(dòng)脈根部及左室腔內(nèi)壓力曲線，在無瓣膜疾病時(shí)，其壓差即為L(zhǎng)VOTG，如圖31-2。若LVOTG靜息時(shí)<50mmHg，可測(cè)應(yīng)激性LVOTG。應(yīng)激壓差的測(cè)定方法有：(1)藥物刺激法。多巴酚丁胺5~20ug/(kg·min)，或異腎上腺素靜脈輸注，使心率增加30%。(2)早搏刺激法。固定聯(lián)律間期，如聯(lián)律間期370ms，或根據(jù)心率確定聯(lián)律間期。(3)瓦氏動(dòng)作。如圖31-3所示。值得注意的是，在進(jìn)行常規(guī)的冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，應(yīng)充分暴露室間隔基底部的間隔支血管，為了更好地觀察其解剖走行，應(yīng)選用右前斜位(RAO)和后前加頭位(PA)。決定間隔支動(dòng)脈沿室間隔(即在右邊還是在左邊)的走行路線，可選用左前斜位投照。有時(shí)間隔支的1個(gè)分支沿室間隔左側(cè)走行，而另一分支沿右側(cè)走行。因?yàn)樽蠓种ё⑸湟掖紩r(shí)可能減少完全性傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，所以選擇左側(cè)分支消融為最佳。血管造影識(shí)別出間隔動(dòng)脈后，必須密切注意血管大小、成角和其所分布的心肌區(qū)域。因?yàn)橹睆?gt;2.0mm的動(dòng)脈通常對(duì)應(yīng)著比所期望還要大的心肌分布區(qū)域，為廠防止產(chǎn)生過大的梗死面積，應(yīng)避免將乙醇注射到這種管徑的血管。在血管選擇上間隔血管的成角應(yīng)重點(diǎn)考慮，若血管成角>90度。因?yàn)閷?dǎo)引導(dǎo)絲難于固定在欲消融的間隔支血管內(nèi)，通常導(dǎo)致球囊很難迸人到靶血管，造成PTSMA失敗。PTSMA術(shù)前應(yīng)置人臨時(shí)起搏電極，并與體外起搏器連接，調(diào)試起搏功能良好后備用。追加肝素總量至5000U，使活化的凝血時(shí)間達(dá)到250-300秒，防止導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)絲及冠狀動(dòng)脈形成血栓。按PTCA技術(shù)操作:送0.014英寸導(dǎo)引導(dǎo)絲到達(dá)擬消融間隔支的遠(yuǎn)端(通常為第一間隔支)，沿導(dǎo)絲送人合適直徑的OTW(over-the-wire)球囊至擬消融間隔支近段，加壓充盈球囊阻塞該間隔支血管(通常給4-6個(gè)大氣壓)。通過中心腔注射造影劑以觀察有無造影劑通過側(cè)支血管進(jìn)大前降支或其他血管、觀察該間隔艾分布區(qū)域大小。球囊充盈以封閉擬消融的間隔支10-15分鐘后，若病人心臟聽診雜音明確減輕或壓力階差下降，證明該血管為靶血管。PTSMA可選用具有特殊支撐力的導(dǎo)引導(dǎo)管，如6F或7FXB導(dǎo)管;導(dǎo)引導(dǎo)絲可選擇0.014英寸強(qiáng)支撐力的軟頭導(dǎo)絲;擴(kuò)張球囊通常選用直徑為1.5~2.0mm，長(zhǎng)度為10mm以下的短球囊。如果擴(kuò)張球囊通過困難，可重新選擇加硬導(dǎo)引導(dǎo)絲，以便提供較好的支撐力，使球囊到位。必須注意，在間隔支動(dòng)脈內(nèi)放置球囊要足夠深，確保注射的乙醇不會(huì)反流進(jìn)入LAD。相反，如果球囊在間隔血管內(nèi)放得太深，注射的乙醇可能不能消融大部分間隔基底段，導(dǎo)致操作失敗。靶血管確定的方法:1)球囊阻塞間隔支后LVOTG下降。2)注射造影劑后證實(shí)：(1)肥厚間隔由靶血管供血；(2)側(cè)支血運(yùn)少，間隔能充分被消融；(3)造影劑快速排空至冠狀竇。另外，球囊導(dǎo)管阻塞間隔支后注入l~2ml造影劑，若造影劑滯留在肥厚間隔部位，則此間隔支為靶血管。球囊導(dǎo)管阻塞間隔支后引起LVOTG下降的時(shí)間曲線影響無水乙醇用量的選擇及效果，且與遠(yuǎn)期壓差下降呈正相關(guān)(r=0.8,P<0.001)。在注射乙醇前，應(yīng)檢查：1)球囊在測(cè)試過程中沒有移位；2)先前應(yīng)用的臨時(shí)起搏器仍然維持在適宜的起搏閾值。同時(shí)，為了減輕病人的胸痛，靜脈推注嗎啡5-l0mg。然后，在球囊持續(xù)充盈下(保持初設(shè)值)，通過球囊中心腔緩慢均速(0.5~lml/min)注入96%-99%的無水乙醇0.5~3ml(實(shí)際注射入間隔支血管的量)。若壓差無變化，且無P-R間期延長(zhǎng)，無房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，則可適度增加乙醇注入量。注射乙醇推力不宜太大，整個(gè)過程應(yīng)在X線透視下進(jìn)行，以防充盈的球囊彈出誤將乙醇注入前降支;同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率及心律變化、胸痛的嚴(yán)重程度等。注射過程中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重室性心律失常時(shí)，應(yīng)暫停注射。手術(shù)消融終點(diǎn)：通常LVOTG下降兵50%，或靜息LVOTG<30mmHg，被認(rèn)為是手術(shù)成功的標(biāo)志。術(shù)中如LVOTG變化不滿意，在無不良事件發(fā)生時(shí)，可選擇第二、第三等靶血管，如圖31-4、圖31-5。over-the@weire球囊撤出體外的技巧：首先解除其內(nèi)壓力，并回抽加壓泵呈負(fù)壓狀態(tài)。灌注殘存間隔支5-10分鐘后，連接球囊尾端的注射器呈負(fù)壓抽吸狀態(tài)快速撤離球囊到體外，棄掉無水乙醇污染過的針、注射器及球囊導(dǎo)管等物品。術(shù)后復(fù)檢冠狀動(dòng)脈造影，可以觀察到消融的間隔支完全閉塞，少部分也可觀察到殘余血流存在。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后，拔出導(dǎo)引導(dǎo)管。x線透視下，查看臨時(shí)起搏電極位置滿意后，予以體外固定。保留雙股動(dòng)脈鞘管、有股靜脈鞘及臨時(shí)起搏電極，以無菌膜覆蓋。于末次肝素后2-4小時(shí)，化驗(yàn)APTT。APTT<60秒，可拔出雙股動(dòng)脈鞘管。如果術(shù)后無心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后48小時(shí)可以撤除臨時(shí)起搏電極及靜脈鞘管。為了能夠快速識(shí)別和治療可能的并發(fā)癥，消融術(shù)后應(yīng)心電血壓監(jiān)護(hù)72小時(shí)。若術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)等異常，則應(yīng)延長(zhǎng)心電血壓監(jiān)護(hù)及臨時(shí)起搏電極保留的時(shí)間。術(shù)后>2周仍不恢復(fù)，可植入DDD永久起搏器。若PTSMA術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，LVOTG回升，可再次行PTSMA，但應(yīng)在距第一次PTSMA3個(gè)月后進(jìn)行。(四)并發(fā)癥1.死亡已發(fā)表文獻(xiàn)中住院病死率為2%，各中心不一，其范圍為0-4%。死亡多發(fā)生在PTSMA開展早期。注射過程中乙醇外滲到LAD是罕見但卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥，它常導(dǎo)致前壁中部至遠(yuǎn)端的大面積梗死，而且明確與死亡增加有關(guān)。2.高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯其發(fā)生率各家報(bào)告不一，影響因素可能有：(1)是否應(yīng)用心肌聲學(xué)造影(myocardialcontrastechocardiography，MCE)方法；(2)推注乙醇的劑量與速度。遼寧省PTSMA治療HOCM協(xié)作組病例中起搏器植入率占1.4%(1/72)，隨著經(jīng)驗(yàn)的增多與MCE方法的應(yīng)用，以上的嚴(yán)重并發(fā)癥己得到較好地控制。3.束支阻滯發(fā)生率為40%~58%，其中右束支傳導(dǎo)阻滯占43%，左束文傳導(dǎo)阻滯占12%，部分能夠恢復(fù)。先前存在的LBBB和消融時(shí)彈丸式注射乙醇都與需要植入永久起搏器的高度房室阻滯的發(fā)生率成正相關(guān)。4.不常見的并發(fā)癥導(dǎo)絲使前降支撕裂、冠狀動(dòng)脈血栓、心室顫動(dòng)、室速等、酒精泄露致急性心肌梗死、急性二尖瓣關(guān)閉不全、右室梗死、左室游離壁梗死等。四、注意要點(diǎn)1)現(xiàn)階段所有的治療方法均不能徹底根治HCM，PTSMA是對(duì)藥物療效差且臨床癥狀重的HOCM的一種治療方法。Faner等認(rèn)為HCM為心肌彌漫性疾病，PTSMA雖可消除LVOT壓力階差，不能解決其他問題，加之病人或多或少會(huì)有些癥狀，故主張術(shù)后繼續(xù)服藥治療。Gietzen等認(rèn)為對(duì)無癥狀HCM藥物治療一直存在爭(zhēng)論，無對(duì)照試驗(yàn)可佐證，因此對(duì)手術(shù)后無癥狀的病人給予藥物治療不妥，且藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至猝死。故不主張術(shù)后常規(guī)服藥，應(yīng)予以個(gè)體化。因缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，病例數(shù)有限，目前對(duì)此還沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)階段對(duì)于HCM的治療原則：應(yīng)以癥狀為主，壓差為輔，予以個(gè)體化治療，優(yōu)先選擇成功率高、并發(fā)癥少的方法，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。因PTSMA尚存在