成人嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理專家共識(shí)

-.z.成人嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理專家共識(shí)〔2017〕王天龍王國(guó)林卞金俊〔共同執(zhí)筆人〕鄧小明左明章汪一〔共同執(zhí)筆人〕張羽冠〔共同執(zhí)筆人〕陳唯韞〔共同執(zhí)筆人〕趙夢(mèng)蕓〔共同執(zhí)筆人〕徐宵寒〔共同執(zhí)筆人〕郭曲練黃宇光〔負(fù)責(zé)人〕虞雪融〔共同執(zhí)筆人〕繆長(zhǎng)虹薛張綱嗜鉻細(xì)胞瘤是一種起源于腎上腺髓質(zhì)能夠產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，在所有分泌兒茶酚胺的腫瘤中占85%~90%，在高血壓患者中的發(fā)生率為0.2%~0.6%。5%~10%的嗜鉻細(xì)胞瘤是多發(fā)性的，約10%是惡性的，10%~20%是家族性的，約10%發(fā)生于兒童。大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致一系列相關(guān)的臨床病癥。典型的臨床三聯(lián)征為發(fā)作性頭痛〔70%~90%〕、大汗〔55%~75%〕及心悸〔50%~70%〕；85%以上的患者伴有持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓及其他一系列代謝紊亂癥候群。由于大多數(shù)患者臨床病癥不典型，故鑒別診斷包括內(nèi)分泌、心血管、神經(jīng)精神等各個(gè)系統(tǒng)的疾病。手術(shù)切除腫瘤目前是治療嗜鉻細(xì)胞瘤的一線方案，但嗜鉻細(xì)胞瘤患者易出現(xiàn)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生高血壓危象、惡性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并發(fā)癥，故麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，多學(xué)科協(xié)作、科學(xué)合理的圍術(shù)期管理是降低圍術(shù)期死亡率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善臨床預(yù)后的重要保障，也是加速康復(fù)外科〔enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS〕策略的要求。一、術(shù)前準(zhǔn)備與管理〔一〕術(shù)前檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查〔1〕常規(guī)檢查：血細(xì)胞比容〔hemotocrit，Hct〕和紅細(xì)胞沉降速率有助于評(píng)估血液濃縮情況，反映血管內(nèi)容量；血糖和糖耐量檢測(cè)可反映糖代謝情況。〔2〕兒茶酚胺相關(guān)檢查：首選24h尿甲氧基腎上腺素類物質(zhì)〔metanephrines，MNs〕或血漿游離MNs測(cè)定，MNs為兒茶酚胺在腫瘤中的代謝產(chǎn)物；其次為血或尿兒茶酚胺測(cè)定，其相關(guān)檢查有助于明確腫瘤分泌兒茶酚胺的類型，對(duì)后續(xù)兒茶酚胺補(bǔ)充治療有重要指導(dǎo)意義。2.影像學(xué)檢查〔1〕胸腹腔和盆腔CT或MRI有助于評(píng)估腫瘤大小、是否浸潤(rùn)，及其與周圍構(gòu)造關(guān)系?！?〕123碘-間碘芐胍〔123I-metaiodobenzylguanidine，123I-MIBG〕顯像可用于評(píng)估惡性可能性大的腫瘤，并有助于發(fā)現(xiàn)腎上腺外、多發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤?！?〕18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃〔18Ffluorodeo*yglucosepositronemissiontomographycomputedtomography，18F-FDG-PET/CT〕有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤?！?〕生長(zhǎng)抑素受體顯像可作為轉(zhuǎn)移灶的篩查。3.其他特殊檢查〔1〕疑似兒茶酚胺心肌病患者需完善超聲心動(dòng)圖、血漿腦鈉尿肽〔brainnatriureticpeptide，BNP〕及肌鈣蛋白測(cè)定?！?〕疑似多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病〔multipleendocrineneoplasia，MEN〕2型的患者需完善甲狀腺、甲狀旁腺超聲，以及相關(guān)甲狀腺功能、甲狀旁腺素、降鈣素、血鈣的測(cè)定，并關(guān)注可能存在的皮膚、角膜病變?！捕乘幬锛帮嬍硿?zhǔn)備腫瘤體積大、高兒茶酚胺水平、術(shù)前未控制的高血壓或嚴(yán)重體位性低血壓，均為此類患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。因此，除少數(shù)明確僅分泌多巴胺的嗜鉻細(xì)胞瘤患者之外，對(duì)其余患者均推薦完善術(shù)前藥物準(zhǔn)備，以實(shí)現(xiàn)控制高血壓、恢復(fù)血管內(nèi)容量的目標(biāo)。所有患者需術(shù)前每日行2次臥立位血壓和心率監(jiān)測(cè)，對(duì)血壓、心率目標(biāo)值的限定目前尚存在爭(zhēng)議，多數(shù)情況下認(rèn)為，坐位血壓應(yīng)低于120/80mmHg，立位收縮壓高于90mmHg；坐位心率為60~70次/min，立位心率為70~80次/min；以上目標(biāo)值可結(jié)合患者年齡和根底疾病做適當(dāng)調(diào)整。1.術(shù)前藥物準(zhǔn)備常用的術(shù)前準(zhǔn)備藥物見(jiàn)表1。目前，藥物準(zhǔn)備尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案，但聯(lián)合應(yīng)用α及β腎上腺素能受體阻滯劑是最常用的方法?！?〕α-腎上腺素能受體阻滯劑：推薦至少術(shù)前14日開(kāi)場(chǎng)使用α-腎上腺素能受體阻滯劑；對(duì)于近期發(fā)生心肌梗死、兒茶酚胺心肌病、難治性高血壓及兒茶酚胺誘導(dǎo)性血管炎的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)前用藥時(shí)間。首選藥物為酚芐明，該藥為不可逆的、長(zhǎng)效、非特異性α-腎上腺素能受體阻滯劑。初始劑量為10mg/次，1~2次/d；隨后根據(jù)需要，可每2~3日增加10mg/d~20mg/d，最終劑量通常在20mg/d~100mg/d〔表1〕。應(yīng)充分告知患者酚芐明可能導(dǎo)致的直立性低血壓、鼻塞、反射性心動(dòng)過(guò)速、明顯疲勞感等副作用。同時(shí)，由于該藥的長(zhǎng)效性，術(shù)后患者的正常腎上腺功能恢復(fù)可能會(huì)延遲。其他可選藥物包括：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪及烏拉地爾。以上均為選擇性α1腎上腺素能受體阻滯劑，導(dǎo)致術(shù)后低血壓及反射性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率相對(duì)較低，常見(jiàn)副作用為眩暈和消化道病癥。其中，烏拉地爾是一種短效制劑，其推薦用法為術(shù)前3日持續(xù)性靜脈輸液〔第1日5mg/h，第2日10mg/h，第3日15mg/h〕?！?〕β-腎上腺素能受體阻滯劑：在患者的血壓得到控制之后，推薦用于伴有心動(dòng)過(guò)速、控制穩(wěn)定的兒茶酚胺心肌病或有心肌缺血病史的患者；對(duì)于合并未控制的哮喘或充血性心力衰竭的患者應(yīng)慎用。在α-腎上腺素能受體未被完全抑制的情況下給予β-腎上腺素能受體阻滯劑，可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高，誘發(fā)急性肺水腫和左心衰竭；故推薦使用α腎上腺素能受體阻滯劑至少3d~4d后再開(kāi)場(chǎng)使用β-腎上腺素能受體阻滯劑，通常在術(shù)前2d~3d開(kāi)場(chǎng)。

β-腎上腺素能受體阻滯劑應(yīng)由短效、小劑量起始〔如普萘洛爾10mg，1次/6h〕，后可調(diào)整為每日一次的長(zhǎng)效制劑〔表1〕，并逐漸增加劑量至到達(dá)目標(biāo)心率。目前尚無(wú)證據(jù)支持選擇性β1受體阻滯劑優(yōu)于非選擇性制劑?？紤]到矛盾性高血壓危象的風(fēng)險(xiǎn)，盡量防止使用兼有α和β-腎上腺素能受體阻滯作用、且二者配比固定的拉貝洛爾和卡維地洛。〔3〕鈣離子通道阻滯劑雖然，少數(shù)研究認(rèn)為鈣離子通道阻滯劑可在血壓正常的嗜鉻細(xì)胞瘤患者中替代α-腎上腺素能受體阻滯劑作為一線術(shù)前準(zhǔn)備藥物，但多數(shù)情況下，單獨(dú)使用此類藥物不能預(yù)防嗜鉻細(xì)胞瘤患者所有可能的血流動(dòng)力學(xué)變化，故其多作為α聯(lián)合β-腎上腺素能受體阻滯的補(bǔ)充方案，或用于不耐受腎上腺素能受體阻滯副作用的患者中，應(yīng)優(yōu)先選用緩釋、控釋、長(zhǎng)效制劑〔表1〕?！?〕甲基酪氨酸甲基酪氨酸作為酪氨酸羥化酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，其主要作用機(jī)制是抑制兒茶酚胺合成。甲基酪氨酸可作為α聯(lián)合β-腎上腺素能受體阻滯方案的輔助用藥，可用于預(yù)計(jì)手術(shù)切除困難或方案進(jìn)展破壞性治療〔如轉(zhuǎn)移瘤的射頻消融〕的患者中，至少術(shù)前2~3日開(kāi)場(chǎng)使用，起始劑量為250mg，每日4次，后逐漸加量，最大劑量為4g/d。其長(zhǎng)期治療可導(dǎo)致失去運(yùn)動(dòng)能力、精神神經(jīng)病癥、尿路結(jié)石癥和錐體外束征，故應(yīng)防止同時(shí)使用吩噻嗪或氟哌啶醇等可出現(xiàn)錐體外系反響的藥物，對(duì)于日劑量超過(guò)2g的患者，建議其攝入大量液體以防止結(jié)晶尿形成。表1術(shù)前準(zhǔn)備藥物a通常沒(méi)有必要采用更大劑量2.高鈉飲食在血壓控制和心臟功能改善之后，可給予患者高鈉飲食，有助于減輕α-腎上腺素能受體阻滯相關(guān)的直立性低血壓，恢復(fù)血管內(nèi)容量。推薦在使用α-腎上腺素能受體阻滯劑的第2~3日開(kāi)場(chǎng)高鈉飲食〔>5000mg/d〕，但慎用于充血性心衰或腎功能不全者。術(shù)前1晚持續(xù)性輸注1L~2L生理鹽水也是一種選擇，但目前缺乏高級(jí)別證據(jù)。3.腫瘤切除前防止使用的藥物和食物〔1〕引起兒茶酚胺釋放的藥物嗜鉻細(xì)胞瘤患者血液中兒茶酚胺濃度高，瘤體分泌兒茶酚胺能力異常亢進(jìn)，假設(shè)應(yīng)用刺激兒茶酚胺分泌的藥物，可能導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放入血，出現(xiàn)高血壓危象、急性心功能衰竭、腦出血等不良后果。因此對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤患者，腫瘤切除前需防止應(yīng)用此類藥物〔表2〕。表2嗜鉻細(xì)胞瘤患者腫瘤切除前需防止使用的藥物〔2〕消化過(guò)程中產(chǎn)生大量酪胺的食物〔因酪胺具有促去甲腎上腺素釋放的作用〕，如：巧克力、酒、熏肉、久置的奶酪和酸奶、花生、特定的豆類及豆制品〔豆腐、醬油、綠豆、蠶豆、豌豆〕、特定的果蔬〔李子、菠蘿、香蕉、茄子〕?！踩愁A(yù)康復(fù)策略預(yù)康復(fù)理念是基于ERAS而提出的術(shù)前管理新策略，目前最常用的三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案是以運(yùn)動(dòng)療法為根底，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和心理干預(yù)。1.運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法的核心是有效、平安和個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。對(duì)于擬行腹部手術(shù)的患者，通常于術(shù)前4~8周開(kāi)場(chǎng)，每周至少運(yùn)動(dòng)3次，每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間大于50min，運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練。但考慮到嗜鉻細(xì)胞瘤患者劇烈運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，故建議酌情調(diào)整方案。2.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦在術(shù)前給予包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)建議患者每日攝入1.2g/kg蛋白。尤其在嗜鉻細(xì)胞瘤患者中，在控制飲食的前提下，必要時(shí)予口服降糖藥和胰島素，使血糖處于正常范圍內(nèi)，有利于改善高代謝狀態(tài)、恢復(fù)血管內(nèi)容量。3.心理干預(yù)心理干預(yù)旨在減輕術(shù)前焦慮和抑郁水平，心理干預(yù)通常由心理醫(yī)師提供60min~90min的心理咨詢，如基于視覺(jué)想象的放松訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，也可囑患者依據(jù)光盤指導(dǎo)自行練習(xí)?！菜摹承g(shù)前訪視1.腫瘤相關(guān)評(píng)估需關(guān)注患者陣發(fā)性頭痛、出汗、心動(dòng)過(guò)速病史，勿無(wú)視其他不常見(jiàn)病癥，如直立性低血壓、視物模糊、視乳頭水腫、體重減輕、多尿、多飲、便秘、驚慌發(fā)作等。僅分泌腎上腺素的腫瘤患者可表現(xiàn)為陣發(fā)性低血壓或高血壓與低血壓的快速周期性波動(dòng)；而選擇性多巴胺高分泌型腫瘤血壓可正常。兒茶酚胺心肌病患者可出現(xiàn)呼吸困難等肺水腫表現(xiàn)；伴有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的患者可出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、慢性咳嗽、嗜睡等表現(xiàn)。嗜鉻細(xì)胞瘤患者也易合并心腦血管疾病、糖耐量異常等。需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，關(guān)注腫瘤主要分泌的激素類型，有助于指導(dǎo)圍術(shù)期調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)藥物的選擇。需關(guān)注術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，了解腫瘤的位置、大小、數(shù)量及與周圍血管及其他臟器的關(guān)系，以便提前做出相應(yīng)準(zhǔn)備以更好的配合手術(shù)進(jìn)程進(jìn)展麻醉管理。2.靶器官受累情況的評(píng)估〔1〕心血管系統(tǒng)：心肌酶可反映近期心肌缺血情況；心電圖可反映心肌缺血和梗死情況；胸片檢查可評(píng)估心臟擴(kuò)大和肺水腫情況；必要時(shí)可進(jìn)一步完善冠脈CT血管成像，超聲心動(dòng)圖、BNP和肌鈣蛋白有利于兒茶酚胺心肌病的評(píng)估；對(duì)可疑主動(dòng)脈夾層患者需完善主動(dòng)脈CT血管成像?！?〕腎臟：腎功能、24h尿蛋白定量、雙腎血流圖均有助于評(píng)估?！?〕腦：對(duì)有可疑腦血管病、癲癇病史者，需完善頭顱核磁檢查。3.術(shù)前準(zhǔn)備是否充分的評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)如下：〔1〕血壓和心率達(dá)標(biāo)，有體位性低血壓；一般認(rèn)為，坐位血壓應(yīng)低于120/80mmHg，立位收縮壓高于90mmHg；坐位心率為60~70次/min，立位心率為70~80次/min；可根據(jù)患者的年齡及合并的根底疾病做出適當(dāng)調(diào)整；〔2〕術(shù)前1周心電圖無(wú)ST-T段改變，室性期前收縮＜1次/5min；〔3〕血管擴(kuò)張，血容量恢復(fù)：紅細(xì)胞壓積降低，體重增加，肢端皮膚溫暖，出汗減少，有鼻塞病癥，微循環(huán)改善；〔4〕高代謝癥群及糖代謝異常得到改善。二、術(shù)中麻醉管理〔一〕麻醉方法的選擇1.椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉以往有在單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)展嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的報(bào)道，但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，因此目前嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)大多在全身麻醉下進(jìn)展。近期也有研究顯示，對(duì)于行腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除的患者，應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可使患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)、兒茶酚胺釋放量更小。同時(shí)硬膜外置管可以作為患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥物的給藥通路，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期阿片類藥物使用量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，有助于患者術(shù)后早期活動(dòng)、快速康復(fù)。但術(shù)中刺激瘤體導(dǎo)致兒茶酚胺釋放入血而造成的循環(huán)波動(dòng)并不會(huì)因?yàn)橛材ね庾铚鴾p輕。因此在有條件的情況下，可以考慮在全麻根底上復(fù)合硬膜外麻醉，進(jìn)展嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。2.全麻藥物的選擇吸入麻醉藥物中，七氟烷相對(duì)于氧化亞氮、地氟烷、異氟烷導(dǎo)致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更低，且對(duì)心血管抑制更輕，因此建議假設(shè)選擇吸入麻醉維持，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用七氟烷。也有報(bào)道顯示在嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉中，可以平安地應(yīng)用異氟烷、氧化亞氮進(jìn)展全麻維持。地氟烷可能導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過(guò)速、刺激氣道等反響，這些對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤患者均可能帶來(lái)嚴(yán)重影響，因此建議防止應(yīng)用地氟烷進(jìn)展麻醉維持。靜脈鎮(zhèn)靜藥物中，應(yīng)用丙泊酚進(jìn)展嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉相對(duì)平安，丙泊酚也是目前嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉中最常用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。研究顯示，可以應(yīng)用丙泊酚靶控輸注模式進(jìn)展嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)全麻維持。對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)備不佳，存在低血容量風(fēng)險(xiǎn)或心功能不全的患者，可以考慮應(yīng)用依托咪酯進(jìn)展麻醉誘導(dǎo)，以防止丙泊酚導(dǎo)致的血管擴(kuò)張致患者血壓顯著下降。阿片類藥物中，可選擇瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮。嗎啡由于可能導(dǎo)致組胺釋放，因此在嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中應(yīng)盡量防止使用。肌肉松弛劑中，維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨在嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉中應(yīng)用較多，他們對(duì)于自主神經(jīng)的影響較小，導(dǎo)致組胺釋放的概率低于其他肌肉松弛藥。雖然有琥珀酰膽堿平安應(yīng)用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉的案例報(bào)道，但琥珀酰膽堿會(huì)導(dǎo)致肌肉束顫以及自主神經(jīng)節(jié)刺激，這些均可能引起瘤體釋放兒茶酚胺增多，導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過(guò)速及心律失常，因此應(yīng)盡量防止應(yīng)用。阿曲庫(kù)銨可導(dǎo)致組胺釋放，泮庫(kù)溴銨會(huì)抑制迷走神經(jīng)，從而導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加，因此在嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉中應(yīng)防止應(yīng)用?！捕承g(shù)中監(jiān)測(cè)表3顯示了行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的選擇。與其他全身麻醉手術(shù)一樣，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)期間同樣需進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)〔AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA〕監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳以及體溫。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)伴隨著血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可即時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓變化，以更迅速地依據(jù)血壓變化指導(dǎo)術(shù)中血管活性藥物的應(yīng)用，同時(shí)，動(dòng)脈置管也便于術(shù)中抽血，測(cè)量血?dú)?、血糖等指?biāo)。因此，建議對(duì)于所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者手術(shù)均應(yīng)進(jìn)展有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。此外，由于嗜鉻細(xì)胞瘤患者，尤其是控制不佳的嗜鉻細(xì)胞瘤患者在全麻誘導(dǎo)及氣管插管期間即可能出現(xiàn)較大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，因此建議在進(jìn)展全麻誘導(dǎo)前完成動(dòng)脈置管。中心靜脈置管可以在術(shù)中進(jìn)展快速補(bǔ)液；從該通路泵注血管活性藥物，可以使藥物迅速進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)揮相應(yīng)作用；同時(shí)該通路還可以用來(lái)在結(jié)扎瘤體靜脈后補(bǔ)充去甲腎上腺素。因此，建議在進(jìn)展嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)時(shí)，對(duì)所有患者均進(jìn)展中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓〔centralvenouspressure，CVP〕，并將其作為術(shù)中主要血管活性藥物的給藥通路。腫瘤切除前血液中大量?jī)翰璺影窌?huì)導(dǎo)致患者血管持續(xù)收縮和低有效循環(huán)血量。而左右心室充盈壓可能并不一樣，尤其在術(shù)中刺激瘤體、結(jié)扎瘤體靜脈以及快速補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，這一差異可能更加明顯，此時(shí)CVP可能無(wú)法準(zhǔn)確地反映左心室前負(fù)荷。此外，局部嗜鉻細(xì)胞瘤患者心功能儲(chǔ)藏較差、合并根底心臟疾病、肺動(dòng)脈高壓、充血性心力衰竭或可疑兒茶酚胺心肌病。對(duì)于這些患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮進(jìn)展術(shù)中置入經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖〔transesophagealechocardiography，TEE〕探頭，進(jìn)展TEE監(jiān)測(cè)；或置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈楔壓〔pulmonaryarterywedgepressure，PAWP〕，用以評(píng)估患者術(shù)中容量狀態(tài)及心室收縮功能。前者能夠即時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中心室前負(fù)荷、心肌收縮功能、瓣膜功能，并有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心室肌運(yùn)動(dòng)異常，早期診斷心肌缺血；后者可即時(shí)監(jiān)測(cè)左室前負(fù)荷及心排出量〔cardiacoutput，CO〕。但TEE與肺動(dòng)脈導(dǎo)管無(wú)需作為嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉監(jiān)測(cè)的常規(guī)工程。嗜鉻細(xì)胞瘤患者體內(nèi)過(guò)量的兒茶酚胺會(huì)通過(guò)激活α2-腎上腺素受體抑制胰島素的分泌，從而導(dǎo)致約60%的患者伴有術(shù)前及術(shù)中血糖升高。而在切除嗜鉻細(xì)胞瘤后，患者血液中兒茶酚胺迅速減少，10%~15%的患者會(huì)出現(xiàn)低血糖，局部患者會(huì)表現(xiàn)為全麻后蘇醒延遲、嗜睡、出汗、癲癇發(fā)作等。因此，圍術(shù)期需定期監(jiān)測(cè)患者血糖，并作出及時(shí)調(diào)整。為了解術(shù)中出入量，對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)患者，均建議置入尿管，并監(jiān)測(cè)尿量變化。表3嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)有條件的醫(yī)院可考慮使用此類監(jiān)測(cè)，但目前對(duì)其在嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者的應(yīng)用尚缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?！踩承g(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控1.麻醉誘導(dǎo)〔1〕為了防止直視喉鏡下引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，必須保證足夠的麻醉深度才能進(jìn)展氣道操作?！?〕氣管插管操作前肌肉松弛藥充分起效極為重要?！?〕使用阿片類藥物抑制插管反射是麻醉誘導(dǎo)中很重要的一方面。〔4〕在有足夠麻醉深度的前提下，此類患者仍可能因?yàn)檎龎和鈹D壓腫瘤導(dǎo)致兒茶酚胺釋放等原因在誘導(dǎo)期間發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可選擇短效的血管活性藥物控制血壓和心率，見(jiàn)表4。表4術(shù)中常用降壓藥物的應(yīng)用可以從小劑量〔0.5~1mg／次〕開(kāi)場(chǎng)給藥，根據(jù)患者反響逐漸增加劑量2.手術(shù)相關(guān)因素〔1〕手術(shù)體位：此類患者在體位改變時(shí)可擠壓腫瘤，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可選擇短效的血管活性藥物控制血壓和心率，見(jiàn)表5?！?〕手術(shù)切皮：切皮前需確?；颊呔邆渥銐虻穆樽砩疃取！?〕氣腹：如行腹腔鏡手術(shù)，氣腹導(dǎo)致的腹壓增高可壓迫腫瘤，引起兒茶酚胺釋放，從而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，需給予血管活性藥物糾正，具體選擇及用法見(jiàn)表5?！?〕腫瘤探查：手術(shù)醫(yī)師對(duì)腫瘤的操作等機(jī)械刺激會(huì)導(dǎo)致血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素的急劇升高，引起血流動(dòng)力學(xué)的極度不穩(wěn)定，如高血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、快速性心律失常、心排出量的急劇下降，左室收縮和舒張功能失代償?shù)?。如進(jìn)展術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)，還可以發(fā)現(xiàn)因心肌缺血會(huì)導(dǎo)致的室壁運(yùn)動(dòng)異常。此時(shí)需使用血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具體選擇及用法見(jiàn)表5?！?〕腫瘤切除后：腫瘤靜脈結(jié)扎后，血漿中的兒茶酚胺釋放突然中止，術(shù)前血容量欠缺、手術(shù)出血以及麻醉藥引起的血管擴(kuò)張均會(huì)引起持續(xù)的低血壓狀態(tài)。麻醉醫(yī)師需密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，在此之前需盡可能保證患者有足夠的循環(huán)血容量，并及時(shí)減少或停頓使用擴(kuò)血管藥物。如果患者術(shù)中持續(xù)低血壓，可以使用血管活性藥，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具體選擇及用法見(jiàn)表5。表5術(shù)中常用升壓藥物的應(yīng)用?！菜摹承g(shù)中液體治療嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)術(shù)中補(bǔ)液?jiǎn)栴}一直未有標(biāo)準(zhǔn)的指南進(jìn)展指導(dǎo)。在術(shù)前擴(kuò)血管及充分補(bǔ)液后，有條件的情況下建議進(jìn)展術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療，在監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)對(duì)補(bǔ)液進(jìn)展指導(dǎo)。傳統(tǒng)術(shù)中監(jiān)測(cè)的方法包括：肺動(dòng)脈導(dǎo)管〔pulmonaryarterycatheter，PAC〕、脈搏指數(shù)連續(xù)心排出量〔pulse-indicatedcontinuouscardiacoutput，PICCO〕即熱稀釋法、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖〔transesophagealechocardiography，TEE〕等。目前也可以選擇基于有創(chuàng)動(dòng)脈壓的容量監(jiān)測(cè)方法，包括FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)及LIDCO監(jiān)測(cè)。通過(guò)對(duì)前負(fù)荷〔strokevolumevariation，SVV〕、心肌收縮力〔cardiacoutput，CO〕及后負(fù)荷〔systolicvascularresistance〕的綜合分析，來(lái)指導(dǎo)液體治療及維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。如不具備以上條件，可進(jìn)展補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，根據(jù)血壓及CVP等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的反響來(lái)決定下一步補(bǔ)液方案?！参濉程厥忸愋褪茹t細(xì)胞瘤的術(shù)中麻醉管理1.嗜鉻細(xì)胞瘤合并兒茶酚胺性心肌病兒茶酚胺及其氧化產(chǎn)物除了通過(guò)沖動(dòng)腎上腺素能受體而影響心臟功能外，對(duì)心肌還存在直接毒性。患者血液中大量?jī)翰璺影烽L(zhǎng)期刺激心肌，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度過(guò)高，心肌肌節(jié)長(zhǎng)期過(guò)度收縮，心肌纖維化，最終并發(fā)兒茶酚胺性心肌病〔catecholamine-inducedcardiomyopathy〕。目前兒茶酚胺性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①存在嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤；②患者存在急性胸痛或需住院的心力衰竭；③心肌酶檢查、ECG、超聲心動(dòng)圖顯示存在心肌缺血、左室收縮功能異常的證據(jù)；④不存在冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病。近50年來(lái)，有超過(guò)150例嗜鉻細(xì)胞瘤合并兒茶酚胺心肌病的病例報(bào)道，主要為擴(kuò)張性心肌病、心肌炎、Takotsubo心肌病。患者可以有冠心病、心律失常、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、左心功能不全等表現(xiàn)；心電圖顯示存在ST段壓低、T波異常等；超聲心動(dòng)圖檢查顯示左心室肥厚、二尖瓣關(guān)閉不全、心肌收縮功能異常等。大多數(shù)兒茶酚胺性心肌病在進(jìn)展針對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的藥物治療后6周~16月可完全或局部逆轉(zhuǎn)，心肌纖維化水平有所下降，但仍有局部心肌功能無(wú)法完全恢復(fù)，殘留不同程度的心肌功能不全。因此，對(duì)于合并兒茶酚胺心肌病的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，術(shù)前充分藥物治療至關(guān)重要。建議對(duì)于所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者在術(shù)前訪視時(shí)均詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)心肌缺血、心律失常、心衰等的病癥和體征，常規(guī)進(jìn)展ECG檢測(cè)，假設(shè)疑心存在兒茶酚胺性心肌病，可考慮檢查心肌酶、超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查以進(jìn)一步明確診斷。充分術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用α和β腎上腺素能受體拮抗劑可一定程度逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺心肌病，但需注意在術(shù)前3天換用短效α及β腎上腺素能受體拮抗劑，以防止切除腫瘤后心肌受藥物抑制，心臟功能進(jìn)一步下降。對(duì)于出現(xiàn)心功能不全的患者，應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心藥等改善心臟功能。多數(shù)病例匯報(bào)選擇了在圍術(shù)期置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期患者心臟功能變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血。此外，理論上我們認(rèn)為：術(shù)中應(yīng)防止低血容量，維持適宜的心臟前負(fù)荷；防止過(guò)高的后負(fù)荷以降低心肌耗氧量，對(duì)于非高齡嗜鉻細(xì)胞瘤患者，圍術(shù)期維持可收縮壓在80mmHg~90mmHg；盡量維持竇性心律，發(fā)生房顫等心律失常時(shí)及時(shí)行電復(fù)律，維持心室率在70~90次/min；防止應(yīng)用抑制心肌收縮力藥物，假設(shè)需要，可泵注米力農(nóng)等強(qiáng)心藥物增強(qiáng)心肌收縮力，以防止心功能進(jìn)一步受損，改善患者預(yù)后。2.嗜鉻細(xì)胞瘤合并多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤〔MEN〕2型多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤〔multipleendocrineneoplasiatype2，MEN2〕常合并嗜鉻細(xì)胞瘤，MEN2可分為MEN2A型以及MEN2B型。具體分型見(jiàn)表6。表6MEN2常見(jiàn)分型MEN2患者幾乎全部患有甲狀腺髓樣癌，其中MEN2A型患者40%患有嗜鉻細(xì)胞瘤，MEN2B型患者50%患有嗜鉻細(xì)胞瘤，且患者出現(xiàn)雙側(cè)、多發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤的比例顯著高于非MEN患者。因此，對(duì)于伴有甲狀腺髓樣癌、家族性嗜鉻細(xì)胞瘤史、雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，需警覺(jué)合并有MEN2。合并MEN2的嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期管理與其他嗜鉻細(xì)胞瘤患者一樣，但需注意假設(shè)患者存在雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，需進(jìn)展雙側(cè)腎上腺切除，則在圍術(shù)期需進(jìn)展激素替代治療，以防止腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)低下。3.嗜鉻細(xì)胞瘤合并妊娠妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤極為罕見(jiàn)。且妊娠期特有的導(dǎo)致血壓增高的疾病如妊娠期高血壓、子癇前期等會(huì)使得鑒別診斷更加困難。妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤的患者在平臥位時(shí)由于增大的子宮壓迫腎上腺，可能導(dǎo)致瘤體釋放兒茶酚胺入血，從而形成反常的平臥位高血壓。假設(shè)未及時(shí)診斷、治療，妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤患者的母嬰圍術(shù)期死亡率非常高。有研究顯示，未診斷的妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期母親死亡率為8%，胎兒死亡率為17%。妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無(wú)定論，多數(shù)情況下認(rèn)為，假設(shè)在孕24周前發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤，充分準(zhǔn)備后進(jìn)展擇期腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，假設(shè)在孕24周后發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤，則用藥物控制病癥并充分準(zhǔn)備后，待胚胎足月后同時(shí)進(jìn)展嗜鉻細(xì)胞瘤切除以及剖宮產(chǎn)術(shù)。妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤患者需防止經(jīng)陰道分娩。目前，妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期管理與普通成人根本一樣，但需注意監(jiān)測(cè)胎兒狀態(tài)，防止血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)導(dǎo)致胎盤灌注缺乏、胎兒缺氧、胎兒發(fā)育遲滯等問(wèn)題。4.術(shù)前未診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤隨著診斷技術(shù)的不斷精細(xì)化，術(shù)前未診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤越來(lái)越少見(jiàn)。目前只有一些關(guān)于這方面的病例報(bào)道可供參考，并未有針對(duì)此類患者的標(biāo)準(zhǔn)處理流程。首先應(yīng)該關(guān)注的是如何預(yù)防此類事件的發(fā)生，我們建議對(duì)于任何腎上腺位置的腫物、有可疑臨床表現(xiàn)和病癥或既往有嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)史的患者，除非是急診，其他情況下均應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估是否仍存在嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)前的評(píng)估至少應(yīng)該包括血漿及尿兒茶酚胺的水平，血常規(guī)及電解質(zhì)。同時(shí)根據(jù)心臟情況按需選做經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估心臟情況。假設(shè)在麻醉期間疑心嗜鉻細(xì)胞瘤，并出現(xiàn)高血壓危象，可采取的處理方法包括：〔1〕加深麻醉：有病例報(bào)道提示加深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平對(duì)于降低血壓有一定的效果，也可以采用輸注大劑量瑞芬太尼[2μg/(kg·min)]對(duì)血壓進(jìn)展暫時(shí)控制，為進(jìn)一步抗高血壓藥物治療提供時(shí)間。〔2〕應(yīng)用降壓藥物：與短效血管活性藥物相比擬，長(zhǎng)效血管活性藥物會(huì)引起更大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，故出心率血壓劇烈變化時(shí)應(yīng)選用短效血管活性藥物，首選酚妥拉明或硝普鈉?！?〕停頓手術(shù)：如經(jīng)以上處理仍不能將血壓控制在相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，應(yīng)考慮暫停手術(shù)，待血壓控制良好并充分補(bǔ)充血容量后再次安排手術(shù)。三、術(shù)后管理〔一〕手術(shù)后處理及監(jiān)測(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤患者的術(shù)后平均住院日為3d~4d。大局部此類患者在手術(shù)完畢后，可正常蘇醒并拔除氣管導(dǎo)管，也可轉(zhuǎn)移至PACU進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。假設(shè)患者術(shù)后需血管活性藥物來(lái)維持血壓、術(shù)中發(fā)生大出血或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等事件，則應(yīng)轉(zhuǎn)送至ICU進(jìn)一步監(jiān)測(cè)并治療。鑒于此類腫瘤的病理生理學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后仍需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：1.對(duì)持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及血糖。2.對(duì)術(shù)后蘇醒較差的患者，則需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及相關(guān)激素水平。3.對(duì)高齡、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中循環(huán)波動(dòng)大的患者，特別是術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，假設(shè)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量不佳，尤應(yīng)注意是否存在腦血管意外，可先通過(guò)體格檢查排除，必要時(shí)行頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查?！捕承g(shù)后并發(fā)癥的防治嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后主要并發(fā)癥包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、反射性低血糖及腎上腺功能減退等。1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是大局部患者術(shù)后入住ICU或延長(zhǎng)住院觀察時(shí)間的主要原因?；颊咝g(shù)后血液兒茶酚胺水平迅速降低，術(shù)前剩余α受體阻斷效應(yīng)的存在，外周血管收縮功能的減退，甚至術(shù)后低血容量等，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓甚至休克?；颊叱Ｐ璩掷m(xù)泵注去甲腎上腺素或血管加壓素維持血壓，以保證