DPB彌漫性泛細支氣管炎課件

彌漫性泛細支氣管炎ppt課件彌漫性泛細支氣管炎ppt課件1彌漫性泛細支氣管炎（diffusepanbronchiolitis,DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管的氣道慢性炎癥性疾?。?）病變彌漫性地分布于兩肺、并累及細支氣管及呼吸性細支氣管壁的全層，故稱之為彌漫性泛細支氣管炎（2）受累部位細支氣管和呼吸性細支氣管，以后者為主病因不清突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動后氣促嚴重者可導致呼吸功能障礙早期診斷并用紅霉素治療預后好ppt課件彌漫性泛細支氣管炎（diffusepanbronchiol2DPB的流行病學ppt課件DPB的流行病學ppt課件3

全球發(fā)病情況：目前尚無統(tǒng)計資料

除日本外，韓國報道次之另外臺灣、中國大陸、新加坡、馬來西亞均有報道美國、英國、法國、意大利等歐美國家也有報道，但一半以上是亞裔移民

目前認為DPB是主要發(fā)生在東亞人種的疾病ppt課件全球發(fā)病情況：目前尚無統(tǒng)計資料

除日本外，韓國報道次之4日本發(fā)病情況：

1980年-1982年和1988年2次全國性DPB調(diào)查結(jié)論：

（1）本病遍及日本各地，無地區(qū)分布差異

（2）患病性別：男女之比為1.4：1，男性稍高（3）發(fā)病年齡從10-80歲各年齡組均有分布，以40-50歲為發(fā)病高峰(4)推算患病率為11.1/10萬

（5）發(fā)病與吸入刺激性氣體及吸煙無密切關系

（6）84.8%患者合并慢性副鼻竇炎或有既往史,20.0%患者有慢性副鼻竇炎家族史（7）發(fā)病的最初診斷常為其他呼吸道疾病,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺氣腫等占90%，而診斷為DPB的僅占10.0%ppt課件日本發(fā)病情況：

1980年-1982年和1988年2次全國性5我國大陸報道情況：

1996年:中華結(jié)核和呼吸雜志上劉又寧TBLB王厚東開胸肺活檢2008年底:大陸文獻報道已達168例上海市肺科醫(yī)院2001-2008年診斷100余例ppt課件我國大陸報道情況：ppt課件6國內(nèi)目前尚無流行病學調(diào)查資料168例分析結(jié)果:男性發(fā)病多于女性(101/67,1.5:1)

2．發(fā)病年齡：7-82yr.平均45.36起病年齡

<35yr:38%

３．均為漢族４．90%以上有副鼻竇炎５．與吸煙無關６．家族遺傳傾向1.8%(3/168)ppt課件國內(nèi)目前尚無流行病學調(diào)查資料ppt課件7冷凝集試驗陽性率44.9%(66/147)HLA-B54陽性率：41.7%(15/36)下呼吸道感染菌：以綠膿桿菌占多數(shù)（45.9%，56/122）；少數(shù)為肺炎克雷白桿菌（6.6%，8/122）和流感嗜血桿菌（3.3%，4/122）肺功能改變：絕大多數(shù)為中度阻塞性通氣障礙,彌散功能絕大多數(shù)正常,極個別降低初診誤診率約76.4%最常誤診的病種：ＣＯＰＤ﹥支氣管擴張﹥肺結(jié)核﹥ＩＬＤ﹥肺癌﹥結(jié)節(jié)病大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療絕大部分預后好中國大陸DPB患者的臨床，影像和病理學特征與日本病例相似ppt課件冷凝集試驗陽性率44.9%(66/147)ppt課8DPB病因及發(fā)病機理ppt課件DPB病因及發(fā)病機理ppt課件9

病因：至今不清

相關因素

DPB同時患有慢性鼻竇炎者占80%以上DPB呈慢性氣道炎癥改變冷凝集試驗多陽性及紅霉素療效好，推測與肺炎支原體感染有關1感染：ppt課件

病因：至今不清DPB同時患有慢性鼻竇炎者占80%以102與遺傳有關

本病有家族發(fā)病傾向日本人HLA-B54（人類白細胞抗原BW54）多陽性（63.2%）韓國人HLA-B55-Cwl-A11和B62-A11陽性率高,提示HLA-A11與疾病有高度相關性DPB疾病易感基因位于第6號染色體的HLA-B54和HLA-A11之間冷凝集效價的升高也被認為與免疫異常有關強酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體、化學藥品和各種粉塵等易致本病

3刺激性有害氣體吸入與大氣污染：ppt課件2與遺傳有關強酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體11臨床表現(xiàn)和有關輔助檢查ppt課件臨床表現(xiàn)和有關輔助檢查ppt課件12臨床表現(xiàn)慢性副鼻竇炎：超過80%的患者有/或曾患慢性副鼻竇炎有些無癥狀，影像學顯示有副鼻竇炎慢性咳嗽和較多量的膿痰是常見癥狀活動后的呼吸困難：隨病情進展逐漸出現(xiàn)肺部聽診：常可聞及細小濕羅音或哮鳴音，或兩者同時存在低氧血癥：由于反復感染，逐漸出現(xiàn)低氧血癥嚴重者合并高碳酸血癥、肺動脈高壓、肺心病等死亡原因：多為慢性呼吸衰竭ppt課件臨床表現(xiàn)慢性副鼻竇炎：超過80%的患者有/或曾患慢性副鼻竇炎13輔助檢查痰菌檢查：呼吸道感染致病菌以流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌為常見血清冷凝集試驗(CHA)效價往往增高其他實驗室檢查主要提示慢性非特異性炎癥肺功能及動脈血氣檢查：肺功能顯示明顯的氣流受限FEV1/FVC%往往降低（<70%）肺活量降低（<80%的預計值）功能殘氣量通常增加（RV>150%預計值）低氧血癥(PaO2<80mmHg)ppt課件輔助檢查痰菌檢查：呼吸道感染致病菌以流感嗜血桿菌和銅綠14影像學檢查：1、胸部X線：兩肺彌漫性分布的顆粒樣小結(jié)節(jié)狀陰影，下肺明顯有過度充氣后期出現(xiàn)卷發(fā)影和軌道征等支氣管擴張表現(xiàn)2、胸部HRCT：兩肺彌漫分布的小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)嚴重時可出現(xiàn)兩下肺為主的囊狀支氣管擴張對診斷非常有幫助

3、副鼻竇CT：顯示副鼻竇積液、粘膜增厚、竇腔縮小或閉合等ppt課件影像學檢查：ppt課件15

胸片

ppt課件胸片

ppt課件16胸部CTppt課件胸部CTppt課件17篩竇炎上頜竇炎ppt課件篩竇炎上頜竇炎ppt課件18ppt課件ppt課件19診斷方法詳實的病史全面的體檢相關的輔助檢查排除其他疾病ppt課件診斷方法詳實的病史ppt課件20診斷標準

臨床診斷標準（日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標準）

必須項目

1持續(xù)咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難

2合并有慢性副鼻竇炎或有既往史

3胸部X線見兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT 見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影

參考項目

1胸部聽診斷續(xù)性濕羅音

2FEV1/FVC%<70%以及低氧血癥（PaO2<80mmHg）

3血清冷凝集試驗(CHA)效價增高（1：64以上）

確診：必須項目1，2，3，加上參考項目中的2項以上

一般診斷：必須項目1，2，3

可疑診斷：必須項目1，2ppt課件診斷標準臨床診斷標準（日本厚生省1998年第二次修訂的臨床21病理診斷大體標本:

肺表面彌漫分布多個細小灰白色結(jié)節(jié),觸之有細沙樣,顆粒樣不平感切面可見廣泛細支氣管為中心的結(jié)節(jié),有時可見支氣管擴張顯微鏡下組織病理學特點:

主要特點:細支氣管和呼吸性細支氣管全壁炎而其他肺組織區(qū)域可以完全正常1管壁增厚,淋巴細胞,漿細胞和組織細胞浸潤2細支氣管管腔狹窄、阻塞3肺泡間隔和間質(zhì)可見泡沫樣細胞改變ppt課件病理診斷大體標本:ppt課件22鑒別診斷常易誤診的疾病:慢支,肺氣腫支氣管擴張支氣管哮喘粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)病肺泡細胞癌肺淋巴管癌病間質(zhì)性肺疾病等ppt課件鑒別診斷常易誤診的疾病:ppt課件23從臨床特征上包括病史,臨床表現(xiàn),肺功能改變等方面容易混淆的疾病

慢性支氣管炎，肺氣腫DPB吸煙史

+-副鼻竇炎

？

+X胸片

兩下肺為主的肺紋理粗亂

兩肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影HRCT

兩下葉為主的肺紋理粗亂

兩肺均勻分布的小葉中心

大量低密度含氣囊泡或肺大泡

性結(jié)節(jié)冷凝集試驗

+/-

大多陽性ppt課件從臨床特征上包括病史,臨床表現(xiàn),肺功能改變等方面容易混淆的24HRCT表現(xiàn)的異同COPD

DPB

ppt課件HRCT表現(xiàn)的異同COPD25

支氣管擴張

支氣管哮喘

DPB咳痰

大量膿痰

膿痰不突出

可有膿痰氣促

不甚突出

陣發(fā)性，明顯

持續(xù)，進行性加重副鼻竇炎

可有

少有

多有X線胸片

兩下肺為主的網(wǎng)織

早期無明顯異常

彌漫分布的小結(jié)節(jié)

狀或卷發(fā)樣陰影

晚期同COPD

影HRCT

兩下肺野氣道呈囊

可能正?；虺蔬^

均勻分布的小葉中

狀或柱狀擴張

度充氣征

心性結(jié)節(jié)

ppt課件支氣管擴張26

HRCT的異同

支擴

DPBppt課件HRCT的27X線及CT表現(xiàn)上需要鑒別的疾病慢支,肺氣腫支氣管擴張間質(zhì)性肺疾?。篣IP、BOOP、ACIF（airwaycenteredinterstitialfibrosis）粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)病肺淋巴管癌病肺泡細胞癌塵肺肺泡微石癥ppt課件X線及CT表現(xiàn)上需要鑒別的疾病慢支,肺氣腫ppt課件28UIPppt課件UIPppt課件29粟粒型肺結(jié)核ppt課件粟粒型肺結(jié)核ppt課件30COPppt課件COPppt課件31ACIFppt課件ACIFppt課件32ACIF新近發(fā)現(xiàn)了兩種DPLD的新成員，即氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airwaycenteredinterstitialfibrosis，ACIF）和急性纖維蛋白機化性肺炎(acutefibrinousandorganizingpneumonia，AFOP)。ACIF的共同特點為:以慢性咳嗽和緩慢進展的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn),肺功能呈限制性通氣功能障礙,支氣管肺泡灌洗液多有淋巴細胞增加,影像學表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，伴氣道壁增厚以及周圍纖維化,病理表現(xiàn)為以細支氣管為中心的間質(zhì)纖維化；療效和預后差，治療以皮質(zhì)激素為主，加用支氣管擴張劑，但效果不佳。大約33%的患者在隨訪3～5年內(nèi)死亡[1,5]。

ppt課件ACIF新近發(fā)現(xiàn)了兩種DPLD的新成員，即氣道中心性肺間質(zhì)纖33結(jié)節(jié)病ppt課件結(jié)節(jié)病ppt課件34肺泡細胞癌ppt課件肺泡細胞癌ppt課件35肺淋巴管癌病ppt課件肺淋巴管癌病ppt課件36

肺轉(zhuǎn)移癌(肺淋巴管癌病)ppt課件肺轉(zhuǎn)移癌ppt課件37肺泡微石癥ppt課件肺泡微石癥ppt課件38塵肺ppt課件塵肺ppt課件39病理改變主要為沿細支氣管分布的炎性病變：1、DPB：定位于細支氣管和呼吸性細支氣管特點為細支氣管全壁炎突出的變化為管壁肥厚明顯其余部位肺組織結(jié)構(gòu)正常（HRCT上兩肺分布均勻）2、RBILD：呼吸性細支氣管炎癥及周圍肺泡內(nèi)大量巨噬細胞聚集（HRCT上病變以肺門分布為主）3、外源性過敏性肺泡炎（EAA）：小氣道壁及其周圍肺組織炎癥，較多的淋巴細胞浸潤（HRCT上以中上肺野分布為主，有時有過敏史）4、COP：特點沿著小氣道分布，小氣道和肺泡腔內(nèi)大量肉芽組織填充5、氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airwaycenteredinterstitialfibrosis,ACIF）：以呼吸性細支氣管為中心的間質(zhì)性肺纖維化ppt課件病理改變主要為沿細支氣管分布的炎性病變：1、DPB：ppt課40診斷難度：不大影像學改變:

最具特征性。多數(shù)病例X線可見兩肺彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影,高分辨CT示結(jié)節(jié)為小葉中心型（往往是提醒DPB診斷的主要線索來源）病理變化特點：細支氣管全壁炎參考鼻竇炎病史確立診斷除外其他易混淆的疾病

其他參考指征可提高診斷的正確性：DLCO正常血清冷凝集效價升高協(xié)助診斷HLA-BW54陽性

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效小葉中心性彌漫性結(jié)節(jié)對臨床診斷最有幫助ppt課件診斷難度：不大影像學改變:最具特征性。多數(shù)病例X線可見兩肺41以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主的綜合治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療其他抗感染藥物氧療對癥、支持療法主要治療措施ppt課件以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主的綜合治療主要治療措施ppt課件42一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療：以紅霉素為例：

原則：小劑量（200-600mg/d）、長期用藥（至少6個月）用法:0.2-0.6g/d,可分2-3次用,至少用6月以上；病情發(fā)展的病例可持續(xù)用藥2年以上；最長有人用至3年以上；平均用藥20個月

優(yōu)點：療效確切，發(fā)生菌群交替少

缺點：胃腸道副作用ppt課件一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療：以紅霉素為例：

原則：小劑量（2043治療機制：不甚明了（1）與其抗炎作用有關和潛在的免疫調(diào)節(jié)作用有關，與抗感染作用不大相關證據(jù)：在細菌并未清除的情況下，DPB癥狀改善紅霉素在痰液和血清中的濃度遠遠低于主要致病菌的MIC但這種藥物濃度可以抑制銅綠假單胞菌的生物被膜的形成ppt課件治療機制：不甚明了（1）與其抗炎作用有關和潛在的免疫調(diào)節(jié)作用44紅霉素的治療作用主要來自于其抗炎作用:

一方面提高宿主的防御機制:1）阻斷氣道上皮的氯離子通道，減少水和粘液分泌，減少DPB患者的痰量2）抑制中性粒細胞在炎癥部位的聚集和活性：抑制氣道上皮細胞分泌IL-8，IL-6和巨噬細胞集落刺激因子，抑制核因子κ—B和活性蛋白—1的分泌，抑制中性粒細胞釋放LT-B4、過氧化物和彈性硬蛋白酶

3）抑制末梢血淋巴細胞的增殖和活化,促進單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增殖和分化等,抑制下呼吸道內(nèi)的過度炎癥

ppt課件紅霉素的治療作用主要來自于其抗炎作用:ppt課件45

另一方面抑制細菌的活性和毒力DPB早期多合并流感嗜血桿菌感染,晚期為綠膿桿菌感染1）紅霉素抑制綠膿桿菌血凝素和生物被膜的產(chǎn)生2）減少細菌毒性代謝產(chǎn)物(彈性硬蛋白酶和蛋白酶)的產(chǎn)生3）抑制菌毛的形成ppt課件另一方面抑制細菌的活性和毒力ppt課件46二、皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療皮質(zhì)激素：療效不肯定，但應用普遍主要機理在于抗炎用法：強的松1-2mg/kg/d，待癥狀緩解后，漸漸減量療程：短于大環(huán)內(nèi)酯類藥物非甾體類藥物：可改變氣道上皮離子和水的轉(zhuǎn)運，減少黏液分泌但尚無臨床對照研究證實其療效ppt課件二、皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療皮質(zhì)激素：療效不肯定，但47三、其他抗感染藥物：

包括對綠膿桿菌和肺炎克雷白桿菌敏感的抗生素，如哌拉西林、環(huán)丙沙星、氨基糖苷類抗生素、頭孢他定等三代頭孢菌素類和碳氫酶烯類等

四、氧療、機械通氣等

五、對癥、支持療法：

祛痰劑

擴張支氣管藥物

副鼻竇炎的治療

免疫增強劑等

ppt課件三、其他抗感染藥物：

包括對綠膿桿菌和肺炎克雷白桿菌48日本資料1970-1979：紅霉素應用前：5年生存率僅為57.6%—58.6%—63%；出現(xiàn)綠膿桿菌感染后僅為8%；1980-1984年：用氟喹諾酮類抗生素治療PA感染，5年生存率為72%10年生存率：非PA感染者為73%；PA感染后為12%1985—1990年：應用紅霉素后，5年生存率達到91%—93.4%—97.4%

死亡率從10%下降到2%左右。預后改善十分明顯

早期診斷，早期治療，DPB是可以治愈的預后ArataAzumaandShojiKudoh.DPBinEastAsia,Respirology,2006;11:249-261ppt課件日本資料預后ArataAzumaandShoji49治療方面形成了一套完整的綜合治療方案治療成功率達100%５年生存率96.1％ppt課件治療方面形成了一套完整的綜合治療方案ppt課件50DPB綜合治療方案

包括五方面：一、大環(huán)類酯類抗生素：以阿奇霉素為主起初劑量0.5g/d,靜脈給藥，715天臨床表現(xiàn)及影像學變化明顯好轉(zhuǎn)后改為0.5g/d,口服每周連服3日長期維持至少6個月定期隨訪直至病灶完全吸收ppt課件DPB綜合治療方案包括五方面：ppt課件51二、皮質(zhì)激素：與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素同時使用通常予以甲基強的松龍1-2mg/kg/d，靜脈用藥715天臨床表現(xiàn)及影像學變化明顯好轉(zhuǎn)后改為強的松口服，0.5mg/kg/d逐漸減量總療程至少6個月主要益處：利用其抗炎作用，短期內(nèi)（1-3天內(nèi)）改善癥狀和影像學病變ppt課件二、皮質(zhì)激素：與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素同時使用ppt課件52三、其他抗生素：

1、主要針對銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌等細菌感染的抗生素2、包括：哌拉西林，氨基糖苷類抗生素，氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星），三代頭孢菌素類以及碳氫酶烯類抗生素等

益處：明顯增加了療效

四、氧療：

有低氧血癥病例予以鼻導管吸氧，必要時進行機械通氣輔助治療

益處：改善缺氧，保持重要臟器的功能五、對癥、支持療法等ppt課件三、其他抗生素：ppt課件53

治療前 治療后15天

病例一（1）

療程2年第一例完全治愈隨訪7年ppt課件治療前 治療后1554

治療3月

治療1年病例一（2）治療５年ppt課件治療3月治療1年病例一（2）治療５年ppt課件55病例二治療前治療后2月斷續(xù)抗癆治療3年無效DPB綜合治療后迅速好轉(zhuǎn)ppt課件病例二治療前治療后2月斷續(xù)抗癆治療3年無效ppt課件56治療前治療后20月病例三治療1年停藥后復發(fā)再次治療6月完全治愈ppt課件治療前治療后20月病例三治療1年停藥后復發(fā)ppt課件57病例四治療前治療后14天單用阿奇霉素療效欠佳加其他抗生素和激素后吸收明顯ppt課件病例四治療前治療后14天單用阿奇霉素療效欠佳ppt課件58病例五治療前治療后14天早期我科誤診支擴診斷DPB后療效顯著ppt課件病例五治療前治療后14天早期我科誤診支擴ppt課件59病例六治療前治療后14天初期口服用藥療效欠佳靜脈給藥吸收明顯ppt課件病例六治療前治療后14天初期口服用藥療效欠佳ppt課件60彌漫性泛細支氣管炎（DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管的氣道慢性炎癥性疾病影像學特征性的改變是診斷的主要線索DPB在中國人中并非少見DPB診斷并不困難DPB早期診斷和及時進行綜合治療是可以治愈的阿齊霉素療效確切，優(yōu)勢明顯，可作為首選小結(jié)ppt課件彌漫性泛細支氣管炎（DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細支61TheEndppt課件TheEndppt課件62彌漫性泛細支氣管炎ppt課件彌漫性泛細支氣管炎ppt課件63彌漫性泛細支氣管炎（diffusepanbronchiolitis,DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管的氣道慢性炎癥性疾病（1）病變彌漫性地分布于兩肺、并累及細支氣管及呼吸性細支氣管壁的全層，故稱之為彌漫性泛細支氣管炎（2）受累部位細支氣管和呼吸性細支氣管，以后者為主病因不清突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動后氣促嚴重者可導致呼吸功能障礙早期診斷并用紅霉素治療預后好ppt課件彌漫性泛細支氣管炎（diffusepanbronchiol64DPB的流行病學ppt課件DPB的流行病學ppt課件65

全球發(fā)病情況：目前尚無統(tǒng)計資料

除日本外，韓國報道次之另外臺灣、中國大陸、新加坡、馬來西亞均有報道美國、英國、法國、意大利等歐美國家也有報道，但一半以上是亞裔移民

目前認為DPB是主要發(fā)生在東亞人種的疾病ppt課件全球發(fā)病情況：目前尚無統(tǒng)計資料

除日本外，韓國報道次之66日本發(fā)病情況：

1980年-1982年和1988年2次全國性DPB調(diào)查結(jié)論：

（1）本病遍及日本各地，無地區(qū)分布差異

（2）患病性別：男女之比為1.4：1，男性稍高（3）發(fā)病年齡從10-80歲各年齡組均有分布，以40-50歲為發(fā)病高峰(4)推算患病率為11.1/10萬

（5）發(fā)病與吸入刺激性氣體及吸煙無密切關系

（6）84.8%患者合并慢性副鼻竇炎或有既往史,20.0%患者有慢性副鼻竇炎家族史（7）發(fā)病的最初診斷常為其他呼吸道疾病,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺氣腫等占90%，而診斷為DPB的僅占10.0%ppt課件日本發(fā)病情況：

1980年-1982年和1988年2次全國性67我國大陸報道情況：

1996年:中華結(jié)核和呼吸雜志上劉又寧TBLB王厚東開胸肺活檢2008年底:大陸文獻報道已達168例上海市肺科醫(yī)院2001-2008年診斷100余例ppt課件我國大陸報道情況：ppt課件68國內(nèi)目前尚無流行病學調(diào)查資料168例分析結(jié)果:男性發(fā)病多于女性(101/67,1.5:1)

2．發(fā)病年齡：7-82yr.平均45.36起病年齡

<35yr:38%

３．均為漢族４．90%以上有副鼻竇炎５．與吸煙無關６．家族遺傳傾向1.8%(3/168)ppt課件國內(nèi)目前尚無流行病學調(diào)查資料ppt課件69冷凝集試驗陽性率44.9%(66/147)HLA-B54陽性率：41.7%(15/36)下呼吸道感染菌：以綠膿桿菌占多數(shù)（45.9%，56/122）；少數(shù)為肺炎克雷白桿菌（6.6%，8/122）和流感嗜血桿菌（3.3%，4/122）肺功能改變：絕大多數(shù)為中度阻塞性通氣障礙,彌散功能絕大多數(shù)正常,極個別降低初診誤診率約76.4%最常誤診的病種：ＣＯＰＤ﹥支氣管擴張﹥肺結(jié)核﹥ＩＬＤ﹥肺癌﹥結(jié)節(jié)病大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療絕大部分預后好中國大陸DPB患者的臨床，影像和病理學特征與日本病例相似ppt課件冷凝集試驗陽性率44.9%(66/147)ppt課70DPB病因及發(fā)病機理ppt課件DPB病因及發(fā)病機理ppt課件71

病因：至今不清

相關因素

DPB同時患有慢性鼻竇炎者占80%以上DPB呈慢性氣道炎癥改變冷凝集試驗多陽性及紅霉素療效好，推測與肺炎支原體感染有關1感染：ppt課件

病因：至今不清DPB同時患有慢性鼻竇炎者占80%以722與遺傳有關

本病有家族發(fā)病傾向日本人HLA-B54（人類白細胞抗原BW54）多陽性（63.2%）韓國人HLA-B55-Cwl-A11和B62-A11陽性率高,提示HLA-A11與疾病有高度相關性DPB疾病易感基因位于第6號染色體的HLA-B54和HLA-A11之間冷凝集效價的升高也被認為與免疫異常有關強酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體、化學藥品和各種粉塵等易致本病

3刺激性有害氣體吸入與大氣污染：ppt課件2與遺傳有關強酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體73臨床表現(xiàn)和有關輔助檢查ppt課件臨床表現(xiàn)和有關輔助檢查ppt課件74臨床表現(xiàn)慢性副鼻竇炎：超過80%的患者有/或曾患慢性副鼻竇炎有些無癥狀，影像學顯示有副鼻竇炎慢性咳嗽和較多量的膿痰是常見癥狀活動后的呼吸困難：隨病情進展逐漸出現(xiàn)肺部聽診：?？陕劶凹毿窳_音或哮鳴音，或兩者同時存在低氧血癥：由于反復感染，逐漸出現(xiàn)低氧血癥嚴重者合并高碳酸血癥、肺動脈高壓、肺心病等死亡原因：多為慢性呼吸衰竭ppt課件臨床表現(xiàn)慢性副鼻竇炎：超過80%的患者有/或曾患慢性副鼻竇炎75輔助檢查痰菌檢查：呼吸道感染致病菌以流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌為常見血清冷凝集試驗(CHA)效價往往增高其他實驗室檢查主要提示慢性非特異性炎癥肺功能及動脈血氣檢查：肺功能顯示明顯的氣流受限FEV1/FVC%往往降低（<70%）肺活量降低（<80%的預計值）功能殘氣量通常增加（RV>150%預計值）低氧血癥(PaO2<80mmHg)ppt課件輔助檢查痰菌檢查：呼吸道感染致病菌以流感嗜血桿菌和銅綠76影像學檢查：1、胸部X線：兩肺彌漫性分布的顆粒樣小結(jié)節(jié)狀陰影，下肺明顯有過度充氣后期出現(xiàn)卷發(fā)影和軌道征等支氣管擴張表現(xiàn)2、胸部HRCT：兩肺彌漫分布的小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)嚴重時可出現(xiàn)兩下肺為主的囊狀支氣管擴張對診斷非常有幫助

3、副鼻竇CT：顯示副鼻竇積液、粘膜增厚、竇腔縮小或閉合等ppt課件影像學檢查：ppt課件77

胸片

ppt課件胸片

ppt課件78胸部CTppt課件胸部CTppt課件79篩竇炎上頜竇炎ppt課件篩竇炎上頜竇炎ppt課件80ppt課件ppt課件81診斷方法詳實的病史全面的體檢相關的輔助檢查排除其他疾病ppt課件診斷方法詳實的病史ppt課件82診斷標準

臨床診斷標準（日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標準）

必須項目

1持續(xù)咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難

2合并有慢性副鼻竇炎或有既往史

3胸部X線見兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT 見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影

參考項目

1胸部聽診斷續(xù)性濕羅音

2FEV1/FVC%<70%以及低氧血癥（PaO2<80mmHg）

3血清冷凝集試驗(CHA)效價增高（1：64以上）

確診：必須項目1，2，3，加上參考項目中的2項以上

一般診斷：必須項目1，2，3

可疑診斷：必須項目1，2ppt課件診斷標準臨床診斷標準（日本厚生省1998年第二次修訂的臨床83病理診斷大體標本:

肺表面彌漫分布多個細小灰白色結(jié)節(jié),觸之有細沙樣,顆粒樣不平感切面可見廣泛細支氣管為中心的結(jié)節(jié),有時可見支氣管擴張顯微鏡下組織病理學特點:

主要特點:細支氣管和呼吸性細支氣管全壁炎而其他肺組織區(qū)域可以完全正常1管壁增厚,淋巴細胞,漿細胞和組織細胞浸潤2細支氣管管腔狹窄、阻塞3肺泡間隔和間質(zhì)可見泡沫樣細胞改變ppt課件病理診斷大體標本:ppt課件84鑒別診斷常易誤診的疾病:慢支,肺氣腫支氣管擴張支氣管哮喘粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)病肺泡細胞癌肺淋巴管癌病間質(zhì)性肺疾病等ppt課件鑒別診斷常易誤診的疾病:ppt課件85從臨床特征上包括病史,臨床表現(xiàn),肺功能改變等方面容易混淆的疾病

慢性支氣管炎，肺氣腫DPB吸煙史

+-副鼻竇炎

？

+X胸片

兩下肺為主的肺紋理粗亂

兩肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影HRCT

兩下葉為主的肺紋理粗亂

兩肺均勻分布的小葉中心

大量低密度含氣囊泡或肺大泡

性結(jié)節(jié)冷凝集試驗

+/-

大多陽性ppt課件從臨床特征上包括病史,臨床表現(xiàn),肺功能改變等方面容易混淆的86HRCT表現(xiàn)的異同COPD

DPB

ppt課件HRCT表現(xiàn)的異同COPD87

支氣管擴張

支氣管哮喘

DPB咳痰

大量膿痰

膿痰不突出

可有膿痰氣促

不甚突出

陣發(fā)性，明顯

持續(xù)，進行性加重副鼻竇炎

可有

少有

多有X線胸片

兩下肺為主的網(wǎng)織

早期無明顯異常

彌漫分布的小結(jié)節(jié)

狀或卷發(fā)樣陰影

晚期同COPD

影HRCT

兩下肺野氣道呈囊

可能正常或呈過

均勻分布的小葉中

狀或柱狀擴張

度充氣征

心性結(jié)節(jié)

ppt課件支氣管擴張88

HRCT的異同

支擴

DPBppt課件HRCT的89X線及CT表現(xiàn)上需要鑒別的疾病慢支,肺氣腫支氣管擴張間質(zhì)性肺疾?。篣IP、BOOP、ACIF（airwaycenteredinterstitialfibrosis）粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)病肺淋巴管癌病肺泡細胞癌塵肺肺泡微石癥ppt課件X線及CT表現(xiàn)上需要鑒別的疾病慢支,肺氣腫ppt課件90UIPppt課件UIPppt課件91粟粒型肺結(jié)核ppt課件粟粒型肺結(jié)核ppt課件92COPppt課件COPppt課件93ACIFppt課件ACIFppt課件94ACIF新近發(fā)現(xiàn)了兩種DPLD的新成員，即氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airwaycenteredinterstitialfibrosis，ACIF）和急性纖維蛋白機化性肺炎(acutefibrinousandorganizingpneumonia，AFOP)。ACIF的共同特點為:以慢性咳嗽和緩慢進展的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn),肺功能呈限制性通氣功能障礙,支氣管肺泡灌洗液多有淋巴細胞增加,影像學表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，伴氣道壁增厚以及周圍纖維化,病理表現(xiàn)為以細支氣管為中心的間質(zhì)纖維化；療效和預后差，治療以皮質(zhì)激素為主，加用支氣管擴張劑，但效果不佳。大約33%的患者在隨訪3～5年內(nèi)死亡[1,5]。

ppt課件ACIF新近發(fā)現(xiàn)了兩種DPLD的新成員，即氣道中心性肺間質(zhì)纖95結(jié)節(jié)病ppt課件結(jié)節(jié)病ppt課件96肺泡細胞癌ppt課件肺泡細胞癌ppt課件97肺淋巴管癌病ppt課件肺淋巴管癌病ppt課件98

肺轉(zhuǎn)移癌(肺淋巴管癌病)ppt課件肺轉(zhuǎn)移癌ppt課件99肺泡微石癥ppt課件肺泡微石癥ppt課件100塵肺ppt課件塵肺ppt課件101病理改變主要為沿細支氣管分布的炎性病變：1、DPB：定位于細支氣管和呼吸性細支氣管特點為細支氣管全壁炎突出的變化為管壁肥厚明顯其余部位肺組織結(jié)構(gòu)正常（HRCT上兩肺分布均勻）2、RBILD：呼吸性細支氣管炎癥及周圍肺泡內(nèi)大量巨噬細胞聚集（HRCT上病變以肺門分布為主）3、外源性過敏性肺泡炎（EAA）：小氣道壁及其周圍肺組織炎癥，較多的淋巴細胞浸潤（HRCT上以中上肺野分布為主，有時有過敏史）4、COP：特點沿著小氣道分布，小氣道和肺泡腔內(nèi)大量肉芽組織填充5、氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airwaycenteredinterstitialfibrosis,ACIF）：以呼吸性細支氣管為中心的間質(zhì)性肺纖維化ppt課件病理改變主要為沿細支氣管分布的炎性病變：1、DPB：ppt課102診斷難度：不大影像學改變:

最具特征性。多數(shù)病例X線可見兩肺彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影,高分辨CT示結(jié)節(jié)為小葉中心型（往往是提醒DPB診斷的主要線索來源）病理變化特點：細支氣管全壁炎參考鼻竇炎病史確立診斷除外其他易混淆的疾病

其他參考指征可提高診斷的正確性：DLCO正常血清冷凝集效價升高協(xié)助診斷HLA-BW54陽性

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效小葉中心性彌漫性結(jié)節(jié)對臨床診斷最有幫助ppt課件診斷難度：不大影像學改變:最具特征性。多數(shù)病例X線可見兩肺103以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主的綜合治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療其他抗感染藥物氧療對癥、支持療法主要治療措施ppt課件以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主的綜合治療主要治療措施ppt課件104一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療：以紅霉素為例：

原則：小劑量（200-600mg/d）、長期用藥（至少6個月）用法:0.2-0.6g/d,可分2-3次用,至少用6月以上；病情發(fā)展的病例可持續(xù)用藥2年以上；最長有人用至3年以上；平均用藥20個月

優(yōu)點：療效確切，發(fā)生菌群交替少

缺點：胃腸道副作用ppt課件一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療：以紅霉素為例：

原則：小劑量（20105治療機制：不甚明了（1）與其抗炎作用有關和潛在的免疫調(diào)節(jié)作用有關，與抗感染作用不大相關證據(jù)：在細菌并未清除的情況下，DPB癥狀改善紅霉素在痰液和血清中的濃度遠遠低于主要致病菌的MIC但這種藥物濃度可以抑制銅綠假單胞菌的生物被膜的形成ppt課件治療機制：不甚明了（1）與其抗炎作用有關和潛在的免疫調(diào)節(jié)作用106紅霉素的治療作用主要來自于其抗炎作用:

一方面提高宿主的防御機制:1）阻斷氣道上皮的氯離子通道，減少水和粘液分泌，減少DPB患者的痰量2）抑制中性粒細胞在炎癥部位的聚集和活性：抑制氣道上皮細胞分泌IL-8，IL-6和巨噬細胞集落刺激因子，抑制核因子κ—B和活性蛋白—1的分泌，抑制中性粒細胞釋放LT-B4、過氧化物和彈性硬蛋白酶

3）抑制末梢血淋巴細胞的增殖和活化,促進單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增殖和分化等,抑制下呼吸道內(nèi)的過度炎癥

ppt課件紅霉素的治療作用主要來自于其抗炎作用:ppt課件107

另一方面抑制細菌的活性和毒力DPB早期多合并流感嗜血桿菌感染,晚期為綠膿桿菌感染1）紅霉素抑制綠膿桿菌血凝素和生物被膜的產(chǎn)生2）減少細菌毒性代謝產(chǎn)物(彈性硬蛋白酶和蛋白酶)的產(chǎn)生3）抑制菌毛的形成ppt課件另一方面抑制細菌的活性和毒力ppt課件108二、皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療皮質(zhì)激素：療效不肯定，但應用普遍主要機理在于抗炎用法：強的松1-2mg/kg/d，待癥狀緩解后，漸漸減量療程：短于大環(huán)內(nèi)酯類藥物非甾體類藥物：可改變氣道上皮離子和水的轉(zhuǎn)運，減少黏液分泌但尚無臨床對照研究證實其療效ppt課件二、皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療皮質(zhì)激素：療效不肯定，但109三、其他抗感染藥物：

包括對綠膿桿菌和肺炎克雷白桿菌敏感的抗生素，如哌拉西林、環(huán)丙沙星、氨基糖苷類抗生素、頭孢他定等三代頭孢菌素類和碳氫酶烯類等

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