房顫治療進(jìn)展課件

房顫的治療進(jìn)展上帝賜予人類的心跳節(jié)律—竇性心律上帝賜予人類的心跳節(jié)律—竇性心律最喜歡篡黨奪權(quán)的反革命—心房顫動(dòng)心房顫動(dòng):表現(xiàn)為心房快速紊亂地顫動(dòng),并且心跳不整齊。房顫會(huì)導(dǎo)致心臟功能明顯下降，并且容易形成血栓，造成腦中風(fēng)。正常心電圖房顫心電圖診斷房顫最準(zhǔn)確的金標(biāo)準(zhǔn)—心電圖房顫的流行病學(xué)A成人AF發(fā)病數(shù)(百萬(wàn))Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.611995年--2050年美國(guó)成人AF估計(jì)發(fā)病數(shù)量Go:JAMA,2000%363753YearProportionAged80Yr中國(guó)和其他國(guó)家房顫的流行情況房顫的危害

1）死亡率高

Framingham的資料表明，去除一切可能的影響因素之后，房顫組的死亡率是對(duì)照組的2倍。

2）致殘率高栓塞率比對(duì)照組高4~18倍房顫的危害

DorianP.JAmCollCardiol.2000;36:1303****??02468健康狀況生理功能社會(huì)功能心理健康SF-36score10AFCADControls*

P<0.05,房顫患者與正常人相比?P<0.05,房顫患者與冠心病患者相比??房顫的危害－－生活質(zhì)量下降２）生活質(zhì)量下降心臟工作動(dòng)畫(huà)房顫－室顫－猝死鏈

發(fā)生原因

1、房顫快速心室率激活交感系統(tǒng)

2、房顫快速心室率惡化心功能

3、房顫時(shí)長(zhǎng)短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫房顫的危害房顫室顫女，18歲，無(wú)器質(zhì)性心臟病房顫轉(zhuǎn)為室顫房顫的危害心動(dòng)過(guò)速心肌病長(zhǎng)時(shí)間快速心臟跳動(dòng)，會(huì)引起心臟結(jié)構(gòu)的改變，引起心臟肥厚長(zhǎng)大，最終導(dǎo)致心臟功能下降，引發(fā)心動(dòng)過(guò)速心肌病。中國(guó)最近關(guān)于房顫的調(diào)查顯示我國(guó)房顫發(fā)病率約0.8%，估計(jì)有房顫病人700-800萬(wàn)房顫的主要病因：高血壓(1.6億)、人口老齡化（高齡)，心臟瓣膜病，心力衰竭，冠心病等。房顫的預(yù)防不夠：血壓達(dá)標(biāo)率低、兼有抑制房顫的降壓藥物重視不夠血栓栓塞預(yù)防不夠：抗凝治療不足房顫病人的處理策略轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇律----節(jié)律控制控制快速心室頻率----心室率控制抗凝----抗栓節(jié)律控制抗心律失常藥物應(yīng)用研究抗心律失常藥物VaughanWilliams分類法類別機(jī)制藥物Ⅰ阻斷鈉通道（向內(nèi)）利多卡因、心律平Ⅱ阻斷b受體倍他樂(lè)克Ⅲ阻斷鉀通道（向外）兼有二者胺碘酮、索他洛爾Ⅳ阻斷鈣通道（向內(nèi)）異搏定局限性：VaughanWilliams分類方法的資料來(lái)源于單細(xì)胞微電極記錄、全細(xì)胞的電壓鉗制和膜片鉗，較簡(jiǎn)單的顯示了這些藥物在正常組織中如何調(diào)節(jié)離子通道的傳導(dǎo)性的。相對(duì)于體內(nèi)的電生理作用來(lái)說(shuō)，所能夠提供的信息是貧乏的?？剐穆墒СＫ幬铮鋵?shí)很簡(jiǎn)單CAST試驗(yàn)：心律失常藥物抑制試驗(yàn)

正式試驗(yàn)（1987-1992年）藥物:

英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪入組：①心梗后6d-2年；②<80歲；③EF值：6-90d≦55%，90d–2年<40%④室早>6次/h或短陣室速(<15次)

結(jié)果：（1）入組人數(shù)：1455例（2）CASTI：1989年4月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（英卡胺和氟卡胺）死亡率7.7%vs3%，英卡胺、氟卡胺停止試驗(yàn)（3）CASTII：1991年8月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（乙嗎噻嗪）死亡率2.3%vs0.3%，乙嗎噻嗪停止試驗(yàn)結(jié)論：I類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率

Ⅰ類抗心律失常藥物受到質(zhì)疑抗心律失常的藥物治療CAST試驗(yàn)后的幾項(xiàng)藥物試驗(yàn)結(jié)果相似IMPACT試驗(yàn)：美西律治療心梗病人心律失常時(shí)，隨訪12個(gè)月中死亡率7.6%，明顯高于安慰劑組（4.8%）。提示：

1.評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效不僅要看急性短期療效，還要重視遠(yuǎn)期預(yù)后（死亡率等）。種類多時(shí)間長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)多

※2.藥物治療的天平似乎向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜III類I類種類少時(shí)間短經(jīng)驗(yàn)少質(zhì)疑?、耦惪剐穆墒СＫ幬锸艿劫|(zhì)疑抗心律失常的藥物治療第一代：溴芐胺：最經(jīng)典的復(fù)極抑制劑，稱為室顫的化學(xué)除顫藥物，急性短期應(yīng)用。第二代：胺碘酮、索他洛爾：應(yīng)用較早、廣泛第三代：多菲利特、伊布利特（阻滯IKr）第四代：阿米利特

阻滯IKr、IKs，兼有阻滯INa、ICa作用III類抗心律失常藥物的分類1.按研發(fā)時(shí)間分類Ⅲ類抗心律失常藥物房顫現(xiàn)代治療節(jié)律控制心室率控制抗凝治療一級(jí)預(yù)防導(dǎo)管消融外科迷宮手術(shù)癥狀的緩解心功能改善運(yùn)動(dòng)耐量提高預(yù)防血栓1、節(jié)律控制維持困難抗心律失常藥物副作用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)竇性心律優(yōu)點(diǎn)

藥物(Ia)Sokolow,1950’電復(fù)律Lown,1962’

藥物(III)導(dǎo)管消融、IAD

電轉(zhuǎn)復(fù)成功率>90%藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率80-90%有效維持30-50%(12月)維持?2、心室率控制.控制心室率方法藥物鈣拮抗劑(硫氮卓酮、維拉帕米)阻斷劑(倍他洛克、比索洛爾、艾司洛爾)洋地黃(西地蘭、地高辛)非藥物房室結(jié)消融+起搏器植入療效差

(復(fù)發(fā)率30-60%/年)副作用致心律失常作用負(fù)性肌力心外臟器毒性藥物維持竇律的問(wèn)題AFFIRMStudy—節(jié)律和室率的較量共入選4060例患者(>65y)，平均隨訪3.5年心室率控制組:口服地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑等,節(jié)律控制組:電復(fù)律維持竇律：胺碘酮（39%），索他洛爾（33%），和普羅帕酮（10%）華法林心室率控制組85－95%，節(jié)律控制組為70%AFFIRMStudy—節(jié)律和室率的較量一級(jí)終點(diǎn)事件死亡率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢(shì)（死亡353vs.302，p=0.06）腦卒中發(fā)生率節(jié)律控制組7.3%心室率控制組5.7%聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡、致殘性腦卒中、缺血性腦病、心臟復(fù)蘇以及致命性出血）在兩組中無(wú)明顯區(qū)別節(jié)律控制vs室率控制觀點(diǎn)的改變

“節(jié)律控制”和“室率控制”的效果不僅產(chǎn)生了爭(zhēng)議而且?guī)?lái)了一個(gè)觀念上的革命性變化—起碼兩種治療沒(méi)有顯著性差別!5Trials陣發(fā)性、持續(xù)性AF病人維持竇律心臟??？無(wú)有氟尼卡HFCADHD

普羅帕酮索他洛爾胺碘酮索他洛爾LVH(+)LVH(-)

多非利特?zé)o效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普魯卡因酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普魯卡因酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普魯卡因酰胺奎尼丁AF控制心室率靜脈給藥方法

藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級(jí)別硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HFI艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HFI美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min5minNA低血壓、AVB、SB、HFI普萘洛爾0.15mg/Kg5minNA低血壓、AVB、SB、HFI異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血壓、AVB、SB、HFI

地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可給到3劑NA=notapplicableAF控制心室率口服用藥

藥物負(fù)荷量

起效維持量主要副作用推薦級(jí)別

地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI

硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SBI美托洛爾NA4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SBI普萘洛爾NA60-90min80-240mg/d分次

低血壓、AVB、SBI異搏定NA1-2h120-360mg/d分次

低血壓、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化IIb

400mg/d7天節(jié)律控制vs心室率控制

今后的發(fā)展節(jié)律控制更優(yōu)? “有效而無(wú)毒性”的維持竇律藥物 有效消除房顫的其它方法

抗凝治療方案更重要和有效123房顫抗栓治療Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.

Framingham研究

--房顫和腦卒中發(fā)生率%010203050–5960–6970–7980–89年齡(歲)AF發(fā)生率房顫患者腦卒中發(fā)生率房顫、高血壓與腦卒中房顫房顫+高血壓腦卒中25-30%是由房顫引起歐美國(guó)家60-80%的房顫患者接受抗凝非風(fēng)心病房顫，血栓危險(xiǎn)增加6倍，約占腦血管意外的15～20%風(fēng)心病房顫：血栓危險(xiǎn)增加18倍栓塞的總發(fā)生率5%/年國(guó)內(nèi)三甲大醫(yī)院、房顫患者7%接受抗凝全國(guó)整體醫(yī)院調(diào)查，房顫患者2%接受抗凝房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)與抗凝現(xiàn)狀阿司匹林對(duì)房顫腦卒中的作用:AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無(wú)差別（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（300mg/d）

SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（325mg/d

3.6％vs6.3％安慰劑，p=0.02）SPAFII：華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林，但在75歲以上的老年人中出血的發(fā)生率也明顯增加。二級(jí)預(yù)防高危中危低危03691215缺血性卒中發(fā)生率(%/年)AspirinWarfarinEAFTStudyGroup.Lancet1993;324:1255–62ZabalgoitiaMetal.JAmCollCardiol1998;31:1622–6預(yù)防1例卒中

/年所需要治療的病人數(shù)250428313阿司匹林和華法林抗凝作用:

—AF薈萃研究:Meta-analysis房顫患者抗凝治療指征

有附壁血栓（食管超聲敏感性60%,排除率90%）

房顫合并下列情況；

高齡>75歲；合并高血壓；合并糖尿病；合并心衰者；腦中風(fēng)史。使用CHA2DS2-VASc而不是CHADS2積分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)—

2012ESC危險(xiǎn)因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69老新新指南建議應(yīng)將注意力集中在如何篩選真正低卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者（如年齡<60歲的孤立房顫患者），而非高風(fēng)險(xiǎn)患者。

由于CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)較傳統(tǒng)的CHADS2評(píng)分納入了更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，在一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)CHADS2=0的患者在新的評(píng)分系統(tǒng)中分別評(píng)為0分，1分，2分，3分1年內(nèi)累積卒中事件發(fā)生率分別為0.84%，1.75%，2.69%，3.2%。由此可見(jiàn)很多CHA2DS2評(píng)分低?；颊卟⒎钦嬲牡臀；颊?。新評(píng)分系統(tǒng)更有利于甄別真正的低危患者，同時(shí)可用于房顫消融術(shù)后患者的評(píng)估。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)有二個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)：能更精確發(fā)現(xiàn)那些低風(fēng)險(xiǎn)患者，可以減少過(guò)度治療。也能發(fā)現(xiàn)高?；颊撸詼p少治療不足。指南推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分以評(píng)估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)（IA).為VitK活性，依賴性影響因素多，食物、藥物及其他治療譜窄（INR在2～3之間）出血的風(fēng)險(xiǎn)抗凝監(jiān)測(cè)，頻繁抽血檢查，患者的順從性受影響劑量調(diào)整

由此造成的費(fèi)用和不方便以及出血的風(fēng)險(xiǎn)，使很多房顫高危患者未用抗凝治療。

華法林抗凝治療存在的問(wèn)題前途依然光明，遺憾的是代價(jià)太昂貴國(guó)人當(dāng)自強(qiáng)?。∧壳癗OACs包括2類：直接凝血酶抑制劑（IIa)(達(dá)比加群

Dabigatran）和Xa抑制劑（利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班，apixaban），前兩者已被FDA和EMA批準(zhǔn)，后者尚未批準(zhǔn)。

凝血過(guò)程

新抗凝藥凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血活酶形成TF/VIIaXllIXIXaVIIIaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白利伐沙班(Rivaro