NSTEACS治療-從臨床實踐到指南共89張課件

NSTEACS治療從臨床實踐到指南NSTEACS治療從臨床實踐到指南NSTEACS治療從臨床實踐到指南NSTEACS治療

從臨床實踐到指南2ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已證實和/或一致公認有益,有用和有效的操作或治療有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用/有效有關(guān)證據(jù)/觀點不能充分說明有用/有效指那些已證實和一致公認沒有用/無效并在有些病例可能是有害的操作或治療更新的NSTEACS指南–證據(jù)級別1= 資料來自多中心大規(guī)模隨機臨床試驗= 資料來自例數(shù)有限的對照試驗,或來自對非隨機試驗或觀察性資料注冊登記的可信性分析= 專家建議BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\3NSTEACS治療從臨床實踐到指南NSTEACS治療從臨NSTEACS治療

從臨床實踐到指南2NSTEACS治療

從臨床實踐到指南2ACC/AHA非ST段提高ACS指南–

ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已證實和/或一致公認有益,有用和有效的操作或治療有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用/有效有關(guān)證據(jù)/觀點不能充分說明有用/有效指那些已證實和一致公認沒有用/無效并在有些病例可能是有害的操作或治療更新的NSTEACS指南–證據(jù)級別1= 資料來自多中心大規(guī)模隨機臨床試驗= 資料來自例數(shù)有限的對照試驗,或來自對非隨機試驗或觀察性資料注冊登記的可信性分析= 專家建議BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\3ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClasseNSTEACS患者死亡危險的確定必須至少有以下一個表現(xiàn):靜息性疼痛時間>20分心臟肌鈣蛋白提高(TnTorTnI>0.1ng/mL)新的或推測新發(fā)的ST段壓低持續(xù)性室性心動過速肺水腫,由于缺血所致新的或加重的二尖瓣返流出現(xiàn)第三心音或新的/加重的羅音低血壓,心動過緩,心動過速年齡>75歲BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\4NSTEACS患者死亡危險的確定必須至少有以下一個表現(xiàn):ST段壓低程度是預知在ACS死亡率的高危因素 30 60 90 120 150 18010%8%6%4%2%T-wave

inversion

3.4%ST

6.8%ST

8.9%Daysfromrandomization%CumulativeMortalityat6MonthsSavonittoS.JAmMedAssoc1999;281:707-711.5ST段壓低程度是預知在ACS死亡率的高危因素 30 60 9與ACS患者肌鈣蛋白測定陽性結(jié)果相關(guān)的

死亡危險性Mortalityat42Days8311741481345067%%%%%%AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.6與ACS患者肌鈣蛋白測定陽性結(jié)果相關(guān)的

死亡危險性Morta案例-1年齡:65歲性別:男性主訴:患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)胸痛,持續(xù)3-5分鐘,自服消心痛緩解,近2天,每天發(fā)作2次,持續(xù)時間同前.既往史:高血壓20年,服用洛汀新10mgQD.糖尿病病史2年,拜糖平50mgtid查體:BP140/80mmhg,HR60次/分,律齊.余無殊輔助檢查:ECG:IavlV2-V6ST壓低0.1-0.15MV心肌酶+TnI:正常LGL住院號1891957案例-1年齡:65歲LGL住院號1891957案例-1入院診斷冠心病不穩(wěn)定心絞痛高血壓糖尿病II型LGL住院號189195A:是A:是A:是A:是B:否B:否B:否B:否√√√√8案例-1入院診斷冠心病LGL住院號189195A:是案例-1問題(1)選擇早期保守治療選擇早期有創(chuàng)治療9案例-1問題(1)選擇早期保守治療9早期危險度分層IIIaIIbIII12導聯(lián)心電圖(10分鐘內(nèi))測定心臟肌鈣蛋白即刻如果陰性,6-12小時內(nèi),重復測定癥狀發(fā)作6小時內(nèi),還應考慮測定肌紅蛋白或CK-MB亞型總CK無MBC反應蛋白(CRP)和其他炎性標記物檢查非冠狀動脈原因?qū)е碌陌Y狀BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\10早期危險度分層IIIaIIbIII12導聯(lián)心電圖(10分需要早期的有創(chuàng)治療策略的病人IIIaIIbIII新出現(xiàn)的ST段下移肌鈣蛋白升高盡管已采取強化抗缺血治療,但是仍有靜息或低活動量的復發(fā)心絞痛/心肌缺血患者復發(fā)性心絞痛或靜息心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀,S3奔馬律,肺水腫,肺部羅音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn)左心室收縮功能障礙血流動力學不穩(wěn)定;靜息性心絞痛伴血壓下降持續(xù)性心動過速既往PCI(<6月)或既往CABG

復發(fā)性ACS的病人BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\11需要早期的有創(chuàng)治療策略的病人IIIaIIbIII新出現(xiàn)的ST

實施早期干預治療或早期保守治療

的病人分層IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\未有高危表現(xiàn)的病人低到中危病人沒有血管再通術(shù)的禁忌癥12實施早期干預治療或早期保守治療

的病人分層IIIaIIbOngoingEvaluationinanEarlyConservativeStrategyRecurrentSymptoms/ischemiaHeartfailureSeriousarrhythmiaPatient

stabilizesEF.40StressTestNotlowriskFollowonMedicalRxEvaluateLVfunctionEF<.40LowriskEarlymedicalmanagementImmediateangiography13OngoingEvaluationinanEarly案例-1問題(1)選擇藥物治療選擇有創(chuàng)治療√14案例-1問題(1)選擇藥物治療√14案例-1問題(2)

抗缺血治療-藥物阻斷劑?鈣阻滯劑?長效?短效?非二氫吡叮類鈣拮抗劑替代阻滯劑短效二氫吡叮類鈣拮抗劑與阻滯劑

合用ACEI?15案例-1問題(2)

抗缺血治療-藥物阻斷劑?15最初的抗缺血治療IIIaIIbIII臥床,床旁連續(xù)ECG監(jiān)測硝酸甘油,舍下含服或口噴,即以靜脈滴注補足氧氣,如果有紫紺或呼吸困難或動脈血氧飽和度(SaO2)90%靜脈注射硫酸嗎啡,如果硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血

and/orsevereagitationispresent

ACE抑制劑用于糖尿病病人

ACEinhibitorifBPpersistswithNTG+

阻滯劑用于左心室功能受損或慢心衰的病人ACE抑制劑用于所有ACS病人BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\16最初的抗缺血治療IIIaIIbIII臥床,床旁連續(xù)ECG

阻滯劑(靜脈口服),如果沒有禁忌癥連續(xù)/頻繁發(fā)作缺血的病人(如果阻斷劑禁忌和如果沒有嚴重的左心功能障礙)選用非二氫吡叮類鈣拮抗劑.對再發(fā)缺血的病人,長效鈣拮抗劑替代硝酸甘油+阻斷劑(如無禁忌癥)非二氫吡叮類鈣拮抗劑替代阻滯劑

短效二氫吡叮類鈣拮抗劑與阻滯劑

合用最初的抗缺血治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\17阻滯劑(靜脈口服),如果沒有禁忌癥最初的抗缺血治療IRESULTS%-blockersinhospitalGRACE2*:CountriesarenotinGRACE18RESULTS%-blockersinhospit入院時Beta-Blocker

UA&NSTEMI-CHINA19入院時Beta-Blocker

UA&NSTEMI-CRESULTSACE-I

inhospital%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE20RESULTSACE-I

inhospital%GRAC案例-1問題(2)

抗缺血治療-藥物阻斷劑鈣阻滯劑長效?短效?非二氫吡叮類鈣拮抗劑替代阻滯劑短效二氫吡叮類鈣拮抗劑與阻滯劑

合用ACEI洛汀新10mgQd絡活喜5mgQd倍他樂克6.25mgBid加至12.5mgBid21案例-1問題(2)

抗缺血治療-藥物阻斷劑洛汀新10案例-1問題(3)

抗栓治療-抗血小板藥物阿司匹林劑量如不耐受GPIIb/IIIa?A:是B:否A:50mgB:100mgC:150mg22案例-1問題(3)

抗栓治療-抗血小板藥物阿司匹林A:是B入院時阿司匹林-

UA&NSTEMI-CHINA23入院時阿司匹林-

UA&NSTEMI-CHINA2AntithromboticTrialists’Collaboration:EvidenceSupportsLowDoseASA(75–150mg)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ASAdose %oddsreduction500–1500mgdaily160–325mgdaily 75–150mgdaily

<75mgdaily

AnyASAdose 23±2

(p<0.0001)1.00.50.01.52.0ControlbetterASAbetter24AntithromboticTrialists’CollRESULTSTiclopidine/Clopidogrel

inhospital%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE25RESULTSTiclopidine/ClopidogrCURE:EarlyandLong-TermBenefits

ofClopidogrel1,20.000.020.040.060.04036912Monthsoffollow-upCumulativehazardrateTheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.Dataonfile,2002,p73internalCSR-EFC3307.Placebo*

(n=6,303)Clopidogrel*

(n=6,259)20%relative

riskreductionp=0.00009CumulativeEvents(MyocardialInfarction,Stroke,orCardiovascularDeath)*Inadditiontostandardtherapy(includingASA)26CURE:EarlyandLong-TermBeneCUREInvestigators.NEnglJMed.2001;345:494.*P<0.001;DeathorMI10.5%vs.8.6%;RR:0.81;P<0.001Riskratio&95%CIPlacebo

betterClopidogrel

betterCVdeath,MI,strokeCVdeath

MI

Stroke0.511.5————%————(n=6,303)Placebo1.4(n=6,259)Clopidogrel 9.3* 5.1 5.2 1.20.800.930.770.86CURECURE27CUREInvestigators.NEnglJM阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素與普通肝素比較,依諾肝素優(yōu)先使用.除非準備在24小時內(nèi)做CABG

使用Eptifibatide或tirofiban在以下病人:

持續(xù)性缺血TnI或TnT升高有其他高危表現(xiàn)需早期保守治療的病人

最初的抗栓治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\28阿司匹林;需早期保守治療的病人

最初的抗栓治療IIIaII在不伴持續(xù)性缺血或高危表現(xiàn)的患者,使用Eptifibatide或tirofiban不推薦在不準備做PCI的患者使用阿昔單抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少1個月氯吡格雷使用9個月需早期保守治療的病人

最初的抗栓治療(2)IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\29在不伴持續(xù)性缺血或高危表現(xiàn)的患者,使用Eptifibatid案例-1問題(4)

抗栓治療-抗凝血酶藥物普通肝素低分子肝素哪種低分子肝素A:是A:是A:克賽B:否B:否B:速碧林C:法安明30案例-1問題(4)

抗栓治療-抗凝血酶藥物普通肝素A:是Therouxetal,1988RISCGroup,1990Cohenetal,1990Cohenetal,1994Holdrightetal,1994Gurfinkeletal,1995SummaryRelativeRisk相對危險性0.010.1110文獻住院病人死亡或心梗的相對危險性(JAMA1996;276:811-815)肝素+阿司匹林占優(yōu)阿司匹林占優(yōu)Therouxetal,1988相對危險性0.010.抗凝藥物處方情況UFH30%LMWH46%UFH+IIb/IIIa4%LMWH+IIb/IIIa2%None18%32抗凝藥物處方情況UFH30%LMWH46%UFH+IIbLMWH在醫(yī)院

-UA&NSTEMI-CHINA33LMWH在醫(yī)院

-UA&NSTEMI-CHINARESULTS%EnoxaparininhospitalGRACE2*:CountriesarenotinGRACE34RESULTS%Enoxaparininhospital是有效的，已有證據(jù)表明幾種低分子肝素在急性冠脈綜合征中的療效至少與普通肝素相當。低分子肝素常作為阿司匹林的補充治療。問題

低分子肝素治療急性冠脈綜合征是否有效？35是有效的，已有證據(jù)表明幾種低分子肝素在急性冠脈綜合征中的療效低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗研究名稱 低分子肝素 vs.對照組 結(jié)果FRISC 法安明vs.安慰劑 +/-FRISC-II 法安明vs.安慰劑/介入vs.非介入 -FRIC 法安明vs.普通肝素 +/-FRAXIS 速碧林vs.普通肝素 -ESSENCE 克賽vs.普通肝素 ++TIMI-11B 克賽vs.普通肝素 ++36低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗研究名稱 低分子是有效的，已有證據(jù)表明幾種低分子肝素在急性冠脈綜合征中的療效至少與普通肝素相當。低分子肝素常作為阿司匹林的補充治療。問題

低分子肝素治療急性冠脈綜合征是否有效？37是有效的，已有證據(jù)表明幾種低分子肝素在急性冠脈綜合征中的療效只有enoxaparin(依諾肝素)優(yōu)于普通肝素，其相關(guān)證據(jù)來源于2項研究（ESSENCE研究、TIMI11B研究），但dalteparin(達肝素)（FRIC研究）和fraxiparin（FRAXIS研究）兩種低分子肝素并沒有類似證據(jù)。至于這些結(jié)果真正反映了不同低分子肝素之間的差別，還是僅僅是實驗中不同方法學所帶來的差異還存有爭議。不過，很可能是獨特的藥理學特性決定了依諾肝素優(yōu)于dalteparin(達肝素)和fraxiparin的療效。因為已有資料表明，enoxaparin(依諾肝素)藥代動力學特性優(yōu)于dalteparin和fraxiparin。ΔKaulS,ShahPK:JAmCollCardiol35,1699-1712（2000）ΔHirshJ:Circulation98,1575-1582(1998)問題

低分子肝素是否優(yōu)于普通肝素？38只有enoxaparin(依諾肝素)優(yōu)于普通肝素，其相關(guān)證據(jù)FRAXIS

2(nadroparin)n=3468FRIC

3(dalteparin)n=1482TIMI11B

4

(enoxaparin)n=3910ESSENCE

5(enoxaparin)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%3.9%0%

-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;96:61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;100:1593-601.5.CohenM,etalNEnglJMed1997;337:447-52.低分子肝素占優(yōu)普通肝素占優(yōu)相對風險比(RRR)顯著性

NSP=0.03P=0.02NS低分子肝素治療UA&NQWMI14天的復合終點139FRAXIS2(nadroparin)FRIC3(dNEWYORK(ReutersHealth)Aug19-Inarandomizedhead-to-headcomparativetrial,enoxaparin(100IU/kg,twicedaily)wassuperiortotinzaparin(175IU/kg,oncedaily)inthepreventionofrecurrentangina,MI,anddeathinpatientswithnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes(NSTACS)ClinicaltrialshaveraisedthesuspicionthatnotalllowmolecularweightheparinshaveequivalentefficacyinNSTACS,Dr.LamprosK.MichalisandcolleaguesfromtheUniversityofIoanninainGreecewritetheAugustissueoftheAmericanHeartJournal.Theresultsofthe438-patientEnoxaparinVersusTinzaparininNSTACSstudyfuelthissuspicion.At7days,theincidenceofdeath,MI,andrecurrentangina(theprimarycompositeendpoint)wassignificantlylowerinenoxaparin-thanintinzaparin-treatedsubjects,12.3%versus21.1%.Thesuperiorityofenoxaparinwassustainedthroughday30,withacompositeeventrateof17.7%versus28.0%inthetinzaparingroup.Enoxaparin-treatedsubjectsalsohadlowerrateofrevascularizationatboth7days(8.6%versus17.9%)and30days(16.4%versus26.1%).Theincidenceofmajorhemorrhagewasnotsignificantlydifferentbetweenthetwotreatmentarms(3.6%),butwashigherthanthatreportedintheESSENCEtrial(1.1%)andtheTIMI11Btrial(0.8%),Dr.Michalisandcolleaguesnote.BasedonthefindingsoftheEnoxaparinVersusTinzaparininNSTACSstudy,theresearchersconcludethatsaytinzaparin(175IU/kg,oncedaily)"cannotberecommendedforthetreatmentofNSTACS."TheresultsoftheEnoxaparinVersusTinzaparininNSTACStrialare"helpfulinsettlingthequestionofwhetherclinicallyimportantdifferencesexistamonglowmolecularweightheparins,"Dr.ElliottM.AntmanofHarvardMedicalSchoolinBostoncommentsinanaccompanyingeditorial."Thedatatothispointdonotsupportthebeliefthatalllowmolecularweightheparinsprovidethesamebenefit,"headds.AmHeartJ2003;146:191-192,304-310.NotAllLowMolecularWeightHeparinsAreCreatedEqual不是所有低分子肝素產(chǎn)生等同的效果40NEWYORK(ReutersHealth)Aug只有enoxaparin(依諾肝素)優(yōu)于普通肝素，其相關(guān)證據(jù)來源于2項研究（ESSENCE研究、TIMI11B研究），但dalteparin(達肝素)（FRIC研究）和fraxiparin（FRAXIS研究）兩種低分子肝素并沒有類似證據(jù)。至于這些結(jié)果真正反映了不同低分子肝素之間的差別，還是僅僅是實驗中不同方法學所帶來的差異還存有爭議。不過，很可能是獨特的藥理學特性決定了依諾肝素優(yōu)于dalteparin(達肝素)和fraxiparin的療效。因為已有資料表明，enoxaparin(依諾肝素)藥代動力學特性優(yōu)于dalteparin和fraxiparin。ΔKaulS,ShahPK:JAmCollCardiol35,1699-1712（2000）ΔHirshJ:Circulation98,1575-1582(1998)問題

低分子肝素是否優(yōu)于普通肝素？41只有enoxaparin(依諾肝素)優(yōu)于普通肝素，其相關(guān)證據(jù)低分子肝素往往與阿斯匹林聯(lián)合應用。一般而言，低分子肝素的治療作用優(yōu)于安慰劑，和普通肝素療效接近。它用于急性冠脈綜合征的優(yōu)點在于不用檢測APTT，而且每天只需皮下給藥兩次。因此，低分子肝素在臨床上比普通肝素更易于操作。缺點在于治療費用高，但它降低血管再通治療的作用可以部分補償它的高費用。問題

如何總結(jié)低分子肝素和普通肝素

的治療結(jié)果？42低分子肝素往往與阿斯匹林聯(lián)合應用。一般而言，低分子肝素的治療在急性冠脈綜合征治療中至少48小時，最多8天。問題

低分子肝素的治療時間？43在急性冠脈綜合征治療中至少48小時，最多8天。問題

低分子肝FRAXIS有效性：死亡，心?；蛟侔l(fā)心絞痛18.1%

0246810121416182004812169014天速碧林6天速碧林20.0%%天17.8%普通肝素26.2%22.2%22.3%MACE44FRAXIS有效性：死亡，心梗或再發(fā)心絞痛18.1%02FRAXIS

結(jié)果主要臨床終點(心因死亡，心梗，再發(fā)心絞痛)在6天和14天時，三個治療組之間沒有顯著差異但是速碧林14天治療組在第6個月時，明顯較差延長至14天的速碧林治療，非但沒有取得附加的臨床收益，而且增加病人出血的危險45FRAXIS

結(jié)果主要臨床終點(心因死亡，心梗，再發(fā)心絞主要臨床終點:43天

死亡，心?；蚣痹\血運重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048

RRR12%普通肝素克賽19.7%17.3%%天TIMI-11B46主要臨床終點:43天

死亡，心?；蚣痹\血運重建024681結(jié)論：急性期克賽在急性期治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗，減少死亡和嚴重心臟缺血事件方面，明顯優(yōu)于普通肝素具有這樣的優(yōu)越性的同時，克賽并不增加嚴重出血TIMI11B研究的結(jié)果肯定了克賽治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者的優(yōu)越性克賽初始的臨床優(yōu)勢一直維持到第43天，可是并未觀察到與慢性期治療有關(guān)的心臟事件的進一步降低慢性期治療中，克賽組的主要出血（病人自發(fā)的和與治療有關(guān)的）較安慰劑組有增加，但總數(shù)值仍然很低TIMI-11B結(jié)論：慢性期47結(jié)論：急性期克賽在急性期治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗，減少死亡，心?；蚣痹\血運重建:治療早期ESSENCETIMI11B

0123456789081624324048566472%PtsUFHENOX5.2%4.2%RRR18%P=0.20隨機分組后小時0123456789081624324048566472%Pts7.3%5.5%RRR24%P=0.026UFHENOXTIMI-11B隨機分組后小時48死亡，心?；蚣痹\血運重建:治療早期ESSENCETIMI在急性冠脈綜合征治療中至少48小時，最多8天。問題

低分子肝素的治療時間？49在急性冠脈綜合征治療中至少48小時，最多8天。問題

低分子肝阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素與普通肝素比較,依諾肝素優(yōu)先使用.除非準備在24小時內(nèi)做CABG

使用Eptifibatide或tirofiban在以下病人:

持續(xù)性缺血TnI或TnT升高有其他高危表現(xiàn)需早期保守治療的病人

最初的抗栓治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\50阿司匹林;需早期保守治療的病人

最初的抗栓治療IIIaII案例-1問題(4)

出院后抗缺血治療阻斷劑?鈣阻滯劑?長效?短效?非二氫吡叮類鈣拮抗劑替代阻滯劑短效二氫吡叮類鈣拮抗劑與阻滯劑

合用ACEI?51案例-1問題(4)

出院后抗缺血治療阻斷劑?51出院時Beta-Blocker-NSTEMI-CHINA52出院時Beta-Blocker-NSTEMI-CHINA無禁忌癥時,阿司匹林由于過敏或胃腸道嚴重不適而不能耐受阿司匹林氯吡格雷UA/NSTEMI后,聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷9個月

受體阻滯劑,無禁忌癥時,Lipidagents+diet,ifLDL>130mg/dLLipidagents,ifLDL>100mg/dLwithdietACEI,充血型心衰,左心功能障礙(EF<40%)糖尿病,高血壓出院/出院后藥物治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\53無禁忌癥時,阿司匹林出院/出院后藥物治療IIIaIIbIII案例-1問題(5)

出院抗栓治療阿司匹林劑量?療程?抵科立得?劑量?療程?氯吡格雷劑量?療程?54案例-1問題(5)

出院抗栓治療阿司匹林54出院時阿司匹林-NSTEMI-CHINA55出院時阿司匹林-NSTEMI-CHINA55無禁忌癥時,阿司匹林由于過敏或胃腸道嚴重不適而不能耐受阿司匹林氯吡格雷UA/NSTEMI后,聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷9個月

受體阻滯劑,無禁忌癥時,Lipidagents+diet,ifLDL>130mg/dLLipidagents,ifLDL>100mg/dLwithdietACEI,充血型心衰,左心功能障礙(EF<40%)糖尿病,高血壓出院/出院后藥物治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\56無禁忌癥時,阿司匹林出院/出院后藥物治療IIIaIIbIII案例-2年齡:75歲性別:男性主訴:患者與今2am睡眠中,突感左前胸疼痛,為絞痛,向左肩,左臂放射,自服硝酸甘油2片無效,急呼999送入我院急診.既往史:高血壓10年,服用拜心痛可控制.發(fā)現(xiàn)血脂升高4年4年,服用舒降之20mg.查體:BP130/80mmhg,HR76次/分,律齊.余無殊輔助檢查:ECG:IavlV2-V6ST壓低0.1-0.15MV心肌酶+TnI:心肌酶正常,TnI0.22ng/MLZZB住院號3668157案例-2年齡:75歲ZZB住院號3668157案例-2入院診斷冠心病非ST段抬高心梗高血壓A:是A:是A:是B:否B:否B:否√√√ZZB住院號3668158案例-2入院診斷冠心病A:是A:是A:是B:否B:案例-2問題(1)選擇藥物治療選擇有創(chuàng)治療√59案例-2問題(1)選擇藥物治療√59案例-2問題(1)選擇藥物治療選擇有創(chuàng)治療√藥物治療方案同案例-160案例-2問題(1)選擇藥物治療√藥物案例-2問題(1)選擇藥物治療選擇有創(chuàng)治療√61案例-2問題(1)選擇藥物治療√61心導管

-UA&NSTEMI-CHINA62心導管

-UA&NSTEMI-CHINA62RESULTSCardiaccatheterization%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE63RESULTSCardiaccatheterization案例-2問題(3)

抗栓治療-抗血小板藥物阿司匹林?劑量?如不耐受?GPIIb/IIIa?64案例-2問題(3)

抗栓治療-抗血小板藥物阿司匹林?650.010040100200300400Cumulativehazardrates31%RRRp=0.002n=2658Daysoffollow-upabPlacebo?

Clopidogrel?TheCUREInvestigators.LancetAugust2001a=mediantimefromrandomizationtoPCI(10days)b=30daysaftermediantimeofPCI?upto12months?InadditiontostandardtherapyincludingASA12.6%8.8%CompositeofCV-deathorMIfromrandomizationtoendoffollow-up?PCI-CURE–Long-termEfficacyofClopidogrel650.0100401002003004CREDO-Long-termBenefitsofClopidogrelinPCIPatients27%RRRp=0.02Clopidogrel*Placebo*COMBINEDENDPOINTOCCURRENCE(%)MONTHSFROMRANDOMIZATION0369128.5%11.5%(MI,Stroke,orDeath)1yearresultsJAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–20*

StandardtherapyincludingASA66CREDO-Long-termBenefitsofCl阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素與普通肝素比較,依諾肝素優(yōu)先使用.除非準備在24小時內(nèi)做CABG如果計劃心導管檢查和PCI,使用GPIIb-IIIa拮抗劑,

在不準備做PCI的患者使用阿昔單抗(Abciximab)需早期有創(chuàng)治療的病人

最初的抗栓治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\67阿司匹林;需早期有創(chuàng)治療的病人

最初的抗栓治療IIIaII在不伴持續(xù)性缺血或高危表現(xiàn)的患者,使用Eptifibatide或tirofiban不推薦在不準備做PCI的患者使用阿昔單抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少1個月氯吡格雷使用9個月需早期有創(chuàng)治療的病人

最初的抗栓治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\68在不伴持續(xù)性缺血或高危表現(xiàn)的患者,使用Eptifibatid案例-2問題(4)

抗栓治療-抗凝血酶藥物普通肝素?低分子肝素?哪種低分子肝素?69案例-2問題(4)

抗栓治療-抗凝血酶藥物普通肝素?69阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素與普通肝素比較,依諾肝素優(yōu)先使用.除非準備在24小時內(nèi)做CABG如果計劃心導管檢查和PCI,使用GPIIb-IIIa拮抗劑,

在不準備做PCI的患者使用阿昔單抗(Abciximab)需早期有創(chuàng)治療的病人

最初的抗栓治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\70阿司匹林;需早期有創(chuàng)治療的病人

最初的抗栓治療IIIaIIGPIIb-IIIa拮抗劑

如果患者需要診斷性心導管或血管再通術(shù),在使用氯吡格雷,阿司匹林,肝素同時加用GPIIb-IIIa拮抗劑不推薦在不準備做PCI的患者使用阿昔單抗(Abciximab)如計劃行PCI,氯吡格雷使用至少1個月PCI后使用氯吡格雷使用9個月在準備CABG的病人,氯吡格雷停藥5-7天在準備24小時內(nèi),做CABG的病人,停用依諾肝素需早期有創(chuàng)治療-

冠脈造影的病人的抗栓治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\71GPIIb-IIIa拮抗劑需早期有創(chuàng)治療-

冠脈造影的RecommendationsforRevascularizationCardiacCatheterizationCoronaryArteryDiseaseLeftMainDiseaseDischargefromProtocolNOCABG1or2Vessel

DiseasePCIorCABG,

ifeligible3VesselDiseaseor2VesselDiseasewithproximalLADinvolvementLeftVentricularDysfunctionOrTreatedDiabetesCABGPCIorCABGYESNONOYES72RecommendationsforRevascularRESULTS%PCIGRACE2*:CountriesarenotinGRACE73RESULTS%PCIGRACE2*:Countrie30天存活率(所有PCI)Deathrates:

+GP+stent2.8% +GP–stent6.6% –GP+stent3.2% –GP–stent16.5%–GP+stent+GP+stent+GP–stent–GP–stent

P<0.00017430天存活率(所有PCI)Deathrates: +G在準備血管再通術(shù)的病人–

抗栓治療在準備做PCI的病人,使用GPIIb-IIIa拮抗劑,也可在PCI之前使用在準備做PCI的病人,氯吡格雷使用1個月在準備做PCI的病人,氯吡格雷使用9個月,在準備CABG的病人,氯吡格雷停藥5-7天在準備24小時內(nèi),做CABG的病人,停用依諾肝素IIIaIIbBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\IIIaIIbIII75在準備血管再通術(shù)的病人–

抗栓治療在準備做PCI的病人,PCI治療

-UA&NSTEMI-CHINA76PCI治療

-UA&NSTEMI-CHINA76GRACE

UA&NSTEMI其他77GRACE

UA&NSTEMI其他77住院時間

-UA&NSTEMI-CHINA78住院時間

-UA&NSTEMI-CHINA78RESULTS%Stresstest79RESULTS%Stresstest79RESULTSEchocardiography%80RESULTSEchocardiography%80RESULTS%ThrombolyticsGRACE2*:CountriesarenotinGRACE81RESULTS%ThrombolyticsGRACE2*RESULTSCardiogenicshock%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE82RESULTSCardiogenicshock%GRACERESULTS%DeathGRACE2*:CountriesarenotinGRACE83RESULTS%DeathGRACE2*:Countr醫(yī)院死亡

-UA&NSTEMI-CHINA84醫(yī)院死亡

-UA&NSTEMI-CHINA848585GRACE

GlobalRegistryofAcute

CoronaryEvents

評價今日的治療模式

改善明日的治療

86GRACE

GlobalRegistryofAcut“Wedon’twanttomakethewrongmistake.”YogiBerra87“Wedon’twanttomake87謝謝你的閱讀知識就是財富豐富你的人生謝謝你的閱讀知識就是財富26、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良?！_·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！8926、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必NSTEACS治療從臨床實踐到指南NSTEACS治療從臨床實踐到指南NSTEACS治療從臨床實踐到指南NSTEACS治療

從臨床實踐到指南2ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已證實和/或一致公認有益,有用和有效的操作或治療有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用/有效有關(guān)證據(jù)/觀點不能充分說明有用/有效指那些已證實和一致公認沒有用/無效并在有些病例可能是有害的操作或治療更新的NSTEACS指南–證據(jù)級別1= 資料來自多中心大規(guī)模隨機臨床試驗= 資料來自例數(shù)有限的對照試驗,或來自對非隨機試驗或觀察性資料注冊登記的可信性分析= 專家建議BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\3NSTEACS治療從臨床實踐到指南NSTEACS治療從臨NSTEACS治療

從臨床實踐到指南91NSTEACS治療

從臨床實踐到指南2ACC/AHA非ST段提高ACS指南–

ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已證實和/或一致公認有益,有用和有效的操作或治療有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用/有效有關(guān)證據(jù)/觀點不能充分說明有用/有效指那些已證實和一致公認沒有用/無效并在有些病例可能是有害的操作或治療更新的NSTEACS指南–證據(jù)級別1= 資料來自多中心大規(guī)模隨機臨床試驗= 資料來自例數(shù)有限的對照試驗,或來自對非隨機試驗或觀察性資料注冊登記的可信性分析= 專家建議BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\92ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClasseNSTEACS患者死亡危險的確定必須至少有以下一個表現(xiàn):靜息性疼痛時間>20分心臟肌鈣蛋白提高(TnTorTnI>0.1ng/mL)新的或推測新發(fā)的ST段壓低持續(xù)性室性心動過速肺水腫,由于缺血所致新的或加重的二尖瓣返流出現(xiàn)第三心音或新的/加重的羅音低血壓,心動過緩,心動過速年齡>75歲BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\93NSTEACS患者死亡危險的確定必須至少有以下一個表現(xiàn):ST段壓低程度是預知在ACS死亡率的高危因素 30 60 90 120 150 18010%8%6%4%2%T-wave

inversion

3.4%ST

6.8%ST

8.9%Daysfromrandomization%CumulativeMortalityat6MonthsSavonittoS.JAmMedAssoc1999;281:707-711.94ST段壓低程度是預知在ACS死亡率的高危因素 30 60 9與ACS患者肌鈣蛋白測定陽性結(jié)果相關(guān)的

死亡危險性Mortalityat42Days8311741481345067%%%%%%AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.95與ACS患者肌鈣蛋白測定陽性結(jié)果相關(guān)的

死亡危險性Morta案例-1年齡:65歲性別:男性主訴:患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)胸痛,持續(xù)3-5分鐘,自服消心痛緩解,近2天,每天發(fā)作2次,持續(xù)時間同前.既往史:高血壓20年,服用洛汀新10mgQD.糖尿病病史2年,拜糖平50mgtid查體:BP140/80mmhg,HR60次/分,律齊.余無殊輔助檢查:ECG:IavlV2-V6ST壓低0.1-0.15MV心肌酶+TnI:正常LGL住院號18919596案例-1年齡:65歲LGL住院號1891957案例-1入院診斷冠心病不穩(wěn)定心絞痛高血壓糖尿病II型LGL住院號189195A:是A:是A:是A:是B:否B:否B:否B:否√√√√97案例-1入院診斷冠心病LGL住院號189195A:是案例-1問題(1)選擇早期保守治療選擇早期有創(chuàng)治療98案例-1問題(1)選擇早期保守治療9早期危險度分層IIIaIIbIII12導聯(lián)心電圖(10分鐘內(nèi))測定心臟肌鈣蛋白即刻如果陰性,6-12小時內(nèi),重復測定癥狀發(fā)作6小時內(nèi),還應考慮測定肌紅蛋白或CK-MB亞型總CK無MBC反應蛋白(CRP)和其他炎性標記物檢查非冠狀動脈原因?qū)е碌陌Y狀BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\99早期危險度分層IIIaIIbIII12導聯(lián)心電圖(10分需要早期的有創(chuàng)治療策略的病人IIIaIIbIII新出現(xiàn)的ST段下移肌鈣蛋白升高盡管已采取強化抗缺血治療,但是仍有靜息或低活動量的復發(fā)心絞痛/心肌缺血患者復發(fā)性心絞痛或靜息心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀,S3奔馬律,肺水腫,肺部羅音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn)左心室收縮功能障礙血流動力學不穩(wěn)定;靜息性心絞痛伴血壓下降持續(xù)性心動過速既往PCI(<6月)或既往CABG

復發(fā)性ACS的病人BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\100需要早期的有創(chuàng)治療策略的病人IIIaIIbIII新出現(xiàn)的ST

實施早期干預治療或早期保守治療

的病人分層IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\未有高危表現(xiàn)的病人低到中危病人沒有血管再通術(shù)的禁忌癥101實施早期干預治療或早期保守治療

的病人分層IIIaIIbOngoingEvaluationinanEarlyConservativeStrategyRecurrentSymptoms/ischemiaHeartfailureSeriousarrhythmiaPatient

stabilizesEF.40StressTestNotlowriskFollowonMedicalRxEvaluateLVfunctionEF<.40LowriskEarlymedicalmanagementImmediateangiography102OngoingEvaluationinanEarly案例-1問題(1)選擇藥物治療選擇有創(chuàng)治療√103案例-1問題(1)選擇藥物治療√14案例-1問題(2)

抗缺血治療-藥物阻斷劑?鈣阻滯劑?長效?短效?非二氫吡叮類鈣拮抗劑替代阻滯劑短效二氫吡叮類鈣拮抗劑與阻滯劑

合用ACEI?104案例-1問題(2)

抗缺血治療-藥物阻斷劑?15最初的抗缺血治療IIIaIIbIII臥床,床旁連續(xù)ECG監(jiān)測硝酸甘油,舍下含服或口噴,即以靜脈滴注補足氧氣,如果有紫紺或呼吸困難或動脈血氧飽和度(SaO2)90%靜脈注射硫酸嗎啡,如果硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血

and/orsevereagitationispresent

ACE抑制劑用于糖尿病病人

ACEinhibitorifBPpersistswithNTG+

阻滯劑用于左心室功能受損或慢心衰的病人ACE抑制劑用于所有ACS病人BraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\105最初的抗缺血治療IIIaIIbIII臥床,床旁連續(xù)ECG

阻滯劑(靜脈口服),如果沒有禁忌癥連續(xù)/頻繁發(fā)作缺血的病人(如果阻斷劑禁忌和如果沒有嚴重的左心功能障礙)選用非二氫吡叮類鈣拮抗劑.對再發(fā)缺血的病人,長效鈣拮抗劑替代硝酸甘油+阻斷劑(如無禁忌癥)非二氫吡叮類鈣拮抗劑替代阻滯劑

短效二氫吡叮類鈣拮抗劑與阻滯劑

合用最初的抗缺血治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\106阻滯劑(靜脈口服),如果沒有禁忌癥最初的抗缺血治療IRESULTS%-blockersinhospitalGRACE2*:CountriesarenotinGRACE107RESULTS%-blockersinhospit入院時Beta-Blocker

UA&NSTEMI-CHINA108入院時Beta-Blocker

UA&NSTEMI-CRESULTSACE-I

inhospital%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE109RESULTSACE-I

inhospital%GRAC案例-1問題(2)

抗缺血治療-藥物阻斷劑鈣阻滯劑長效?短效?非二氫吡叮類鈣拮抗劑替代阻滯劑短效二氫吡叮類鈣拮抗劑與阻滯劑

合用ACEI洛汀新10mgQd絡活喜5mgQd倍他樂克6.25mgBid加至12.5mgBid110案例-1問題(2)

抗缺血治療-藥物阻斷劑洛汀新10案例-1問題(3)

抗栓治療-抗血小板藥物阿司匹林劑量如不耐受GPIIb/IIIa?A:是B:否A:50mgB:100mgC:150mg111案例-1問題(3)

抗栓治療-抗血小板藥物阿司匹林A:是B入院時阿司匹林-

UA&NSTEMI-CHINA112入院時阿司匹林-

UA&NSTEMI-CHINA2AntithromboticTrialists’Collaboration:EvidenceSupportsLowDoseASA(75–150mg)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ASAdose %oddsreduction500–1500mgdaily160–325mgdaily 75–150mgdaily

<75mgdaily

AnyASAdose 23±2

(p<0.0001)1.00.50.01.52.0ControlbetterASAbetter113AntithromboticTrialists’CollRESULTSTiclopidine/Clopidogrel

inhospital%GRACE2*:CountriesarenotinGRACE114RESULTSTiclopidine/ClopidogrCURE:EarlyandLong-TermBenefits

ofClopidogrel1,20.000.020.040.060.04036912Monthsoffollow-upCumulativehazardrateTheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.Dataonfile,2002,p73internalCSR-EFC3307.Placebo*

(n=6,303)Clopidogrel*

(n=6,259)20%relative

riskreductionp=0.00009CumulativeEvents(MyocardialInfarction,Stroke,orCardiovascularDeath)*Inadditiontostandardtherapy(includingASA)115CURE:EarlyandLong-TermBeneCUREInvestigators.NEnglJMed.2001;345:494.*P<0.001;DeathorMI10.5%vs.8.6%;RR:0.81;P<0.001Riskratio&95%CIPlacebo

betterClopidogrel

betterCVdeath,MI,strokeCVdeath

MI

Stroke0.511.5————%————(n=6,303)Placebo1.4(n=6,259)Clopidogrel 9.3* 5.1 5.2 1.20.800.930.770.86CURECURE116CUREInvestigators.NEnglJM阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素與普通肝素比較,依諾肝素優(yōu)先使用.除非準備在24小時內(nèi)做CABG

使用Eptifibatide或tirofiban在以下病人:

持續(xù)性缺血TnI或TnT升高有其他高危表現(xiàn)需早期保守治療的病人

最初的抗栓治療IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\117阿司匹林;需早期保守治療的病人

最初的抗栓治療IIIaII在不伴持續(xù)性缺血或高危表現(xiàn)的患者,使用Eptifibatide或tirofiban不推薦在不準備做PCI的患者使用阿昔單抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少1個月氯吡格雷使用9個月需早期保守治療的病人

最初的抗栓治療(2)IIIaIIbIIIBraunwaldE,/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.\118在不伴持續(xù)性缺血或高危表現(xiàn)的患者,使用Eptifibatid案例-1問題(4)

抗栓治療-抗凝血酶藥物普通肝素低分子肝素哪種低分子肝素A:是A:是A:克賽B:否B:否B:速碧林C:法安明119案例-1問題(4)

抗栓治療-抗凝血酶藥物普通肝素A:是Therouxetal,1988RISCGroup,1990Cohenetal,1990Cohenetal,1994Holdrightetal,1994Gurfinkeletal,1995SummaryRelativeRisk相對危險性0.010.1110文獻住院病人死亡或心梗的相對危險性(JAMA1996;276:811-815)肝素+阿司匹林占優(yōu)阿司匹林占優(yōu)Therouxetal,1988相對危險性0.010.抗凝藥物處方情況UFH30%LMWH46%UFH+IIb/IIIa4%LMWH+IIb/IIIa2%None18%121抗凝藥物處方情況UFH30%LMWH46%UFH+IIbLMWH在醫(yī)院

-UA&NSTEMI-CHINA122LMWH在醫(yī)院

-UA&NSTEMI-CHINARESULTS%EnoxaparininhospitalGRACE2*:CountriesarenotinGRACE123RESULTS%Enoxaparininhospital是有效的，已有證據(jù)表明幾種低分子肝素在急性冠脈綜合征中的療效至少與普通肝素相當。低分子肝素常作為阿司匹林的補充治療。問題

低分子肝素治療急性冠脈綜合征是否有效？124是有效的，已有證據(jù)表明幾種低分子肝素在急性冠脈綜合征中的療效低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗研究名稱 低分子肝素 vs.對照組 結(jié)果FRISC 法安明vs.安慰劑 +/-FRISC-II 法安明vs.安慰劑/介入vs.非介入 -FRIC 法安明vs.普通肝素 +/-FRAXIS 速碧林vs.普通肝素