急性心肌梗死合并室間隔穿孔成功救治1例

病歷摘要

女性，60歲主因呼吸困難不能平臥伴雙下肢浮腫20余天由外院轉(zhuǎn)入我科。查體：血壓80-90/50-60mmHg，衰竭病容，多汗，端坐位，頸靜脈怒張，雙肺滿布濕性羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率100次/分，心尖部至胸骨左下緣間可聞及響亮粗糙的3/6級(jí)全收縮期雜音，未觸及震顫，肝區(qū)壓痛明顯，肝臟肋下2指，雙下肢中度浮腫，尿量少。心電圖：ⅡⅢavF可見病理性Q波，V1-4R波遞增不良，V4-6ST段壓低。心肌酶譜均在正常范圍。NT-proBNP9780ng/ml追問病史20余天前有發(fā)作性左肩背部酸痛伴大汗持續(xù)約2小時(shí)病史。有高血壓病史，糖尿病病史。第一頁，共二十三頁。心電圖第二頁，共二十三頁。發(fā)作心絞痛時(shí)心電圖，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高第三頁，共二十三頁。胸片（床旁）心影增大，雙肺成毛玻璃狀，提示肺淤血及胸腔積液第四頁，共二十三頁。超聲心動(dòng)圖第五頁，共二十三頁。入院后診斷為冠心病，亞急性下壁心肌梗死，killip4級(jí)室間隔穿孔（室間隔中下部）患者血壓低，給予多巴胺速尿等治療療效差，尿量少，不能平臥，進(jìn)行性衰竭。給予IABP(主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏）第六頁，共二十三頁。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP)入院后第三天確診后立即給予IABP治療療效顯著第七頁，共二十三頁。室間隔穿孔封堵術(shù)-左室造影患者在IABP支持下3天后行VSR封堵術(shù)第八頁，共二十三頁。室間隔穿孔封堵后-左室造影超聲及左室造影提示缺損約10mm，應(yīng)用16mmA5B3肌部室間隔缺損封堵器進(jìn)行封堵第九頁，共二十三頁。室間隔穿孔封堵后-超聲心動(dòng)圖第十頁，共二十三頁。冠脈造影-前降支、回旋支嚴(yán)重狹窄第十一頁，共二十三頁。冠脈造影-右冠功能性閉塞第十二頁，共二十三頁。因患者反復(fù)心絞痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，封堵后10天行PCI第十三頁，共二十三頁。成功PCI完全再血管化第十四頁，共二十三頁。隨訪2個(gè)月病情平穩(wěn)，日?；顒?dòng)不受限，無心絞痛發(fā)作第十五頁，共二十三頁。隨訪2個(gè)月胸片第十六頁，共二十三頁。復(fù)查UCG，左心室54mm，射血分?jǐn)?shù)45%，封堵器邊緣微量殘余分流，分流速度1.4m/s第十七頁，共二十三頁。診治體會(huì)提高診斷意識(shí)：心肌梗死后心前區(qū)粗糙的收縮期雜音需警惕機(jī)械并發(fā)癥。應(yīng)注意鑒別乳頭肌斷裂和室間隔穿孔。強(qiáng)化早期支持療法：IABP及時(shí)應(yīng)用對(duì)改善心臟功能極其重要，可以挽救病人生命，為病人介入封堵或外科修補(bǔ)贏得機(jī)會(huì)。緊急心臟超聲評(píng)估：明確梗死部位及穿孔部位。介入封堵建議在急性心肌梗死后2—6周，患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，VSR周圍組織瘢痕形成，且能耐受平臥2h以上

視病情于室間隔穿孔封堵的同時(shí)或1周后行PCI

第十八頁，共二十三頁。小結(jié)心肌梗死后室間隔穿孔（ventricularseptalrupture，VSR）是心肌梗死后嚴(yán)重但可以治療的機(jī)械并發(fā)癥。VSR的發(fā)生率為0.2%-2%，但占梗死相關(guān)早期死亡的1%-5％。室間隔穿孔的自然病程8周內(nèi)的死亡率高達(dá)75%,1年死亡率90%25%的患者死于24小時(shí)內(nèi)25%的患者死于1周內(nèi)25%死于8周內(nèi)極少數(shù)患者可存活數(shù)年內(nèi)科治療療效差，外科修補(bǔ)治療死亡率高。第十九頁，共二十三頁。第二十頁，共二十三頁。AMI后易發(fā)生VSR的危險(xiǎn)因素既往有高血壓?。ǜ哐獕涸黾邮冶趶埩?，增加了梗死段破裂的可能性）第一次心肌梗死及第一次診斷為冠心病。沒有慢性冠心病病史減少了產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)的可能性，增加了發(fā)生透壁心肌梗死的可能性。第二十一頁，共二十三頁。室間隔穿孔由前降支閉塞引起或是由右冠后降支閉塞引起。大部分室間隔穿孔病變位于室間隔心尖段（70%）或室