如何應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛課件

心到、口到、手到

----如何應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛

余靜波副主任醫(yī)師、職業(yè)律師聯(lián)系電話言

▲醫(yī)患關(guān)系的五大法律基礎(chǔ)

1、服務(wù)合同：《合同法》第4條等如：通常情況下的醫(yī)患關(guān)系。2、人身侵權(quán)：《民法通則》第106條、《侵權(quán)責(zé)任法》等如：醫(yī)療事故或過錯(cuò)引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系。3、無因管理：民法通則第93條等如：無主病人醫(yī)療等情形下形成的醫(yī)患關(guān)系。4、法定義務(wù)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》24條等如：急救處置及緊急調(diào)遣等情形下形成的醫(yī)患關(guān)系。

5、強(qiáng)制醫(yī)療：《傳染病防治法》第12條等如：傳染病防治等情形下形成的醫(yī)患關(guān)系；▲三類醫(yī)療不良后果及法律意義（1）醫(yī)療意外：不能預(yù)見、不能防范、不能避免的不良后果，屬法定免責(zé)情形；（2）并發(fā)癥：可以預(yù)見，但不能防范、不能避免的不良后果，可因告知不當(dāng)而構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任（侵害患方知情權(quán)和醫(yī)療選擇權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)）；（3）醫(yī)療過失：違反醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、常規(guī)及其它規(guī)范導(dǎo)致患者人身損害的不良后果，應(yīng)承擔(dān)法定人身侵權(quán)責(zé)任。

一、糾紛現(xiàn)狀是什么？社會(huì)現(xiàn)狀立法與司法現(xiàn)狀主要規(guī)律法規(guī)概覽糾紛的社會(huì)現(xiàn)狀2002年中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)調(diào)查：

326所醫(yī)院中98.47%發(fā)生過醫(yī)療糾紛

73.5%的醫(yī)院發(fā)生過病人擾亂醫(yī)院診療秩序43.86%發(fā)生過打砸事件35.58%發(fā)生過破壞醫(yī)療設(shè)施113位醫(yī)護(hù)人員受到過人身傷害86%～96%的醫(yī)院屢屢遇到一些病人因“醫(yī)療糾紛”而滯留醫(yī)院或不繳納醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)案。

2005年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查：

醫(yī)生對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境完全滿意的僅7.1％，基本滿意的27％?；颊邔?duì)醫(yī)務(wù)人員不信任比例達(dá)43.8%，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為相互信任的比例僅為25.9%。

醫(yī)療無錯(cuò)暴力仍生

2004年、干細(xì)胞移植、感染性休克致死、患者家屬拉橫幅、刷標(biāo)語、持喇叭宣講砸壞門診部電腦多臺(tái)、醫(yī)保圈存機(jī)、銀行自助取款機(jī)及多處門窗，圍毆醫(yī)務(wù)人員，致使多人受傷。法盲醫(yī)生糊涂獲罪

2001年、脾破裂輕度改中度、住院3天改33天、輕傷變成重傷、故意傷害罪變成偽造證據(jù)罪和誣告陷害他人罪。

糾紛的立法趨勢

行政立法民事立法刑事立法主要規(guī)律法規(guī)概覽法律(全國人大及其常委會(huì)頒布)

《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法

》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國藥品管理法》司法解釋（最高人民法院頒布）

《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（2003年12月4日）《關(guān)于適用<中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法>若干問題的通知》（2010年6月30日）

行政法規(guī)（國務(wù)院頒布）

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

（1994年2月26日）《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》

（2000年1月4日）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

（2002年4月4日）《病歷書寫基本規(guī)范》

（2010年3月1日）《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

（2002年7月31日）《麻醉藥品管理辦法》

（1987年11月28日）部門規(guī)章（國家衛(wèi)生部頒布）

二、發(fā)生糾紛為什么？

社會(huì)因素

行業(yè)因素

從業(yè)人員認(rèn)識(shí)誤區(qū)

糾紛高發(fā)的醫(yī)方誘因

社會(huì)因素：立法進(jìn)程與法律意識(shí)

社會(huì)風(fēng)氣與輿論導(dǎo)向醫(yī)保政策與矛盾轉(zhuǎn)嫁

行業(yè)因素：藥價(jià)虛高與經(jīng)濟(jì)利益擴(kuò)大醫(yī)療與行業(yè)自律醫(yī)療局限與期望無限

糾紛高發(fā)的醫(yī)方誘因違反基本醫(yī)療規(guī)則

違反特殊醫(yī)療規(guī)則

違反技術(shù)操作規(guī)范

違反基本醫(yī)療規(guī)則：

1、不依法執(zhí)業(yè)。遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；（普外醫(yī)師擅切卵巢案、鼻咽癌誤診案、雙卵巢誤切案）2、不敬業(yè)守德。樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；（眼球蜂窩狀組織炎致死案、腹股溝感染截肢案））3、不保護(hù)隱私。關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；（青島人流見習(xí)案、新疆非法外借病歷案、疑似吸毒隱私案）4、不求精鉆研。努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平；（接種流腦疫苗案、開縣安乃近過敏案）2、對(duì)急危患者，醫(yī)師不采取緊急措施進(jìn)行診治或拒絕急救處置（新疆四醫(yī)院推諉患兒案）。3、使用無資質(zhì)或資質(zhì)不全的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械（無證起搏器案）。4、非正當(dāng)診斷治療目的而使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品（山東德州四院長涉毒案（度冷?。?、不如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，或告知不當(dāng)致患者不利后果（肺癌患者跳樓案、尸檢權(quán)利的告知問題）。6、未征得患者同意取得其家屬或關(guān)系人同意簽字而施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療或?qū)嶒?yàn)性臨床醫(yī)療的（后者還應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)）或擅自處理患者尸體或切除組織（沈陽腎切除賠償案、斷肢索賠案）。7、利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益（湖南邵東、浙江瑞安、四川成都醫(yī)生收受回扣系列案）。8、發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時(shí)，不按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)向所在機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生行政部門報(bào)告。(非典瀆職)9、發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，不按照有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。（家屬異議、公安為難的不明死亡案）10、無資質(zhì)執(zhí)業(yè)、不按執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)、超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)等。（北大醫(yī)院非法行醫(yī)爭議案、老婦產(chǎn)科醫(yī)生無照行醫(yī)案）

不同時(shí)間、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員之間，診療水平參差不齊無法避免。因此，醫(yī)療過錯(cuò)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不是醫(yī)療水平的絕對(duì)差異，而是醫(yī)事法律、醫(yī)事法規(guī)和診療常規(guī)等三大體系。其中，又以診療常規(guī)為最常涉及、最常應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)體系。臨床實(shí)踐表明，引發(fā)醫(yī)療糾紛極少數(shù)為疑難問題，大多數(shù)為一些違反常規(guī)、顯而易見的低級(jí)問題?？偤笮l(wèi)生部《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》違反技術(shù)操作規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的基本標(biāo)準(zhǔn)

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善良管理人注意義務(wù)

指以社會(huì)的一般觀念認(rèn)為的思慮周密、經(jīng)驗(yàn)豐富且誠實(shí)勤勉的普通醫(yī)務(wù)人員能注意的程度。

三、面對(duì)糾紛怎么辦？面對(duì)糾紛的基本技巧：糾紛定性的基本原則：損害賠付的計(jì)算辦法：應(yīng)對(duì)糾紛的基本技巧證據(jù)保全三措施：一清：確保簽字完善、資料齊全二存：確保封存可靠、標(biāo)示明確三告知：確保書面告知、轉(zhuǎn)移舉證糾紛調(diào)處“三步曲”：一聽（熱心、耐心、只聽不辯）二報(bào)（轉(zhuǎn)移、研討）三回復(fù)（商處、疏導(dǎo)）糾紛調(diào)處的基本原則

舉證歸責(zé)（一般歸責(zé)與舉證倒置）原則

賠償歸責(zé)（過錯(cuò)責(zé)任）原則舉證歸責(zé)及法律依據(jù)

1、一般舉證原則（過錯(cuò)責(zé)任）：

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法

》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明（即“誰主張誰舉證”）。2、舉證倒置原則（有條件過錯(cuò)推定）：

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法

》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。賠償歸責(zé)（過錯(cuò)責(zé)任）原則

法律依據(jù)

《民法通則》第一百零六條第二款關(guān)于“公民、法人由于過錯(cuò)……侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”。醫(yī)療過錯(cuò)構(gòu)成要件示意圖主觀過錯(cuò)損害結(jié)果行為違規(guī)因果關(guān)系過錯(cuò)（或稱過失）是指行為人主觀過錯(cuò)、行為違法，并直接或間接導(dǎo)致某種不良結(jié)果的事實(shí)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為醫(yī)療過錯(cuò)或醫(yī)療事故。主觀過錯(cuò)是應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能發(fā)生不良結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見，或者已經(jīng)預(yù)見而輕信能夠避免，以致發(fā)生這種結(jié)果的心理狀態(tài)。醫(yī)療過錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

即醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)師在同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)（善良管理人水準(zhǔn)）。

醫(yī)療過錯(cuò)判斷法則：“醫(yī)學(xué)判斷”法則可尊重的少數(shù)”法則最佳判斷”法則允許風(fēng)險(xiǎn)”法則“緊急避險(xiǎn)”法則“地區(qū)差異”法則

賠償責(zé)任的行為類別

據(jù)當(dāng)前司法實(shí)踐，法院確認(rèn)的醫(yī)療過失責(zé)任行為大致有三類：

第一類有過錯(cuò)的醫(yī)療行為。第二類無過錯(cuò)但依法不能免責(zé)的醫(yī)療行為。第三類違反告知義務(wù)的醫(yī)療行為。有過錯(cuò)的醫(yī)療行為A、醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故性過失行為B、損害后果不明確的醫(yī)療過失行為C、醫(yī)療故意行為無過錯(cuò)但依法不能免責(zé)的醫(yī)療行為A、因血站原因造成的輸血異常反應(yīng)與感染；B、醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量缺陷造成患者人身損害等。

違反告知義務(wù)的醫(yī)療行為（導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移行為）

醫(yī)生未盡實(shí)施醫(yī)療行為前的風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)、醫(yī)療過程中的情勢變化和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等的知情告知義務(wù)以及實(shí)施醫(yī)療行為后的注意事項(xiàng)的告知義務(wù)，并由此給患者造成未經(jīng)知情同意的醫(yī)療損害的行為。損害賠付的計(jì)算辦法

1、醫(yī)療事故：醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金等12項(xiàng)；

2、醫(yī)療過錯(cuò)：醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金等12項(xiàng)臨床醫(yī)療應(yīng)重點(diǎn)關(guān)