外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告（動脈瘤的顯微手術）

醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2022年度）單位：***姓名：***現任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***2022年**月**日小腦后下動脈遠端動脈瘤的顯微手術治療分析目前，小腦后下動脈（posterior

inferior

cerebellar

artery，PICA）遠端動脈瘤是指發(fā)生于延髓前段以后的動脈瘤，天津市環(huán)湖醫(yī)院神經外科2015年1月-2018年1月收治17例PICA遠端動脈瘤，其中12例行后正中入路手術夾閉，5例行改良擴大的乙狀竇后入路?，F報道如下。1.對象與方法1.1病例資料男11例，女6例；年齡16~72歲。臨床表現以蛛網膜下腔出血為首發(fā)癥狀15例，其中5例伴有第四腦室血腫，1例出現側腦室血腫；Hunt-Hess分級Ⅰ、Ⅱ級10例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。以血管畸形入院2例，無明顯癥狀，行腦MRI檢查時發(fā)現。入院均行腦DSA檢查發(fā)現PICA遠端動脈瘤，直徑＜5mm小型動脈瘤12例，5～10mm動脈瘤5例；動脈瘤位于左側14例，右側3例；合并小腦動靜脈畸形2例。DSA顯示：動靜脈畸形由動脈瘤載瘤動脈供血，畸形團位于小腦皮質，引流靜脈為橫竇與巖下竇。1.2手術方法病人均在全麻氣管插管下，采用顯微手術夾閉或孤立動脈瘤。根據動脈瘤位置采用枕下后正中入路或擴大乙狀竇后入路開顱，暴露小腦延髓池，解剖載瘤動脈近端，分離動脈瘤頸，夾閉動脈瘤；其中動脈瘤直接夾閉13例，動脈瘤切除加血管端端吻合術2例，合并血管畸形切除加動脈瘤夾閉2例。圖1

PICA遠端動脈瘤。1A術前DSA；1B~1C術前MRI平掃及強化；1D術后復查CT；1E術后復查CTA2.結果術后17例病人復查DSA或CTA，證實動脈瘤夾閉。1例因腦積水行腦室-腹腔分流術，1例出現聲音嘶啞。1例并發(fā)顱內感染死亡，1例再次出血呼吸驟停死亡；15例病人隨訪3～5年，無再次出血。聲音嘶啞病人癥狀明顯改善，腦積水行腦室-腹腔分流病人無任何并發(fā)癥。改良RANKIN量表（mRS）評分：0分4例，1分5例，2分3例，3分3例，6分2例，平均1.9分。3.討論PICA是椎動脈最重要分支，一般起自腦干前外側椎動脈，在延髓池內向后外走行，經扁桃體上方向下轉行，最后分為扁桃體半球支和小腦蚓支，沿途發(fā)出分支供應外側延髓、后組腦神經等結構。按照與周圍解剖結構的毗鄰關系可分為5段：延髓前段、延髓側段、扁桃體延髓段、帶帆扁桃體段與皮質段。PICA動脈瘤發(fā)病率低，占后循環(huán)動脈瘤15%～25%，約占所有顱內動脈瘤0.5%~3%。PICA動脈瘤可發(fā)生在椎動脈-PICA連接處到PICA遠端皮質分支的任何地方，最常見為椎動脈-PICA連接處。遠端PICA區(qū)段發(fā)生動脈瘤概率不大，約占所有PICA動脈瘤15%~30%。本組病例皮質段是最常見的遠端位置。PICA動脈瘤多表現為蛛網膜下腔出血，且更容易出現第四腦室出血與出血后急性腦積水，部分病人會出現第三腦室與側腦室出血。本組5例病人出現第四腦室血腫；1例出現側腦室血腫。其中3例病人發(fā)病后急診行腦室外引流術。合并腦室出血的蛛網膜下腔出血或單發(fā)的腦室內出血，尤其是第四腦室逆行擴散的腦室出血，要考慮后循環(huán)動脈瘤。PICA動脈瘤多采用直接手術夾閉，但手術操作復雜、技術要求高、術程長且術后并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)神經外科不斷發(fā)展，特別是影像學及介入栓塞治療的創(chuàng)新，PICA動脈瘤的治療方式出現新轉變。但對出血較多致占位效應明顯的動脈瘤，載瘤動脈過于迂曲導致介入手術無法施行，或者栓塞過程中可能導致穿支血管閉塞的動脈瘤，均應選擇開顱手術夾閉。手術可直視下觀察動脈瘤與載瘤動脈，直接夾閉瘤頸，必要時行血管吻合保持載瘤動脈與腦干穿支血管通暢，同時可清除顱內血腫及可能伴隨的動靜脈畸形。本組病例為PICA遠端動脈瘤，該段基本無穿支血管，首選后正中入路或擴大乙狀竇后入路開顱。PICA動脈瘤往往伴有其他血管結構異常，約10%PICA動脈瘤合并動靜脈畸形，且多與PICA遠端動脈瘤有關，而很少與PICA-椎動脈交界段的動脈瘤有關。本組合并小腦動靜脈畸形2例，其中1例術前行部分供血動脈栓塞，后開顱行動脈瘤夾閉加血管畸形切除，效果滿意。本研究認為對合并動靜脈畸形的PICA動脈瘤，建議在處理動脈瘤后處理動靜脈畸形，對手術不能全切的動靜脈畸形可輔以伽瑪刀治療，并長期隨訪復查。鑒于PICA動脈瘤位置與形態(tài)的多樣性，不能僅使用單一方法治療。選擇治療PICA動脈瘤應取決于動脈瘤形態(tài)，位置和外科醫(yī)生或介入醫(yī)生的臨床經驗。對急診危重且有血腫