急性腎小球腎炎課件

急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎概述:

急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎,是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病。其主要臨床表現(xiàn)為急性起病，水腫、血尿、蛋白尿和高血壓。本病多見于感染之后，尤其是溶血性鏈球菌感染之后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎。

根據(jù)古代文獻(xiàn)的記載，急性腎炎多屬“水腫”陽(yáng)水的范疇。

概述:急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎,是兒科?【病因】

（一）細(xì)菌

A組β－溶血性鏈球菌的致腎炎菌珠。發(fā)生率0~20%。

急性咽炎(12血清型為主)

膿皮病與猩紅熱（49型）。

其他細(xì)菌:綠色鏈球菌、肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等。

（二）病毒

柯薩基病毒B4型，ECHO病毒9型，麻疹病毒，腮腺炎病毒，乙型肝炎病毒，巨細(xì)胞病毒，EB病毒，流感病毒等。

（三）其他

瘧原蟲，肺炎支原體，白色念珠菌，絲蟲，鉤蟲，血吸蟲，弓形蟲，梅毒螺旋體，鉤端螺旋體等。

?【病因】（一）細(xì)菌A組β－溶血病因及發(fā)病機(jī)制

一、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)理

最常見的是A組β-溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株，其細(xì)胞壁上的M蛋白作為抗原與所產(chǎn)生的抗體在血流中形成免疫復(fù)合物，稱循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）。經(jīng)血循環(huán)流經(jīng)腎，沉著在腎小球基膜上，使腎小球基膜及其鄰近組織產(chǎn)生一系列免疫復(fù)合損傷。若原先固著在腎的抗原與其產(chǎn)生的抗體在抗原存在的部位發(fā)生反應(yīng)，即為原位免疫復(fù)合物型損傷。免疫損傷使腎小球基膜破壞，形成裂縫、血漿蛋白，紅細(xì)胞和白細(xì)胞滲出形成血尿、蛋白尿和管型尿，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，腫脹，管腔變窄,甚至堵塞，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。腎實(shí)質(zhì)缺血、缺氧，通過(guò)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)致腎小管重吸收鈉增多，從而水鈉潴留，產(chǎn)生水腫，血容量擴(kuò)大，靜脈壓升高，循環(huán)負(fù)荷量加重并產(chǎn)生高血壓

病因及發(fā)病機(jī)制一、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)理最常見的是A組急性腎小球腎炎課件?【臨床表現(xiàn)】本病多見于兒童和青少年，以5~10歲多見，小于2歲少見，男女之比為2:1。

輕重懸殊，輕者全無(wú)臨床癥狀而檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，重者可呈急進(jìn)性過(guò)程，短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全。

?【臨床表現(xiàn)】本病多見于兒童和青少年，以5~10歲多見，小于

（一）前驅(qū)感染

90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。

潛伏期：

1、呼吸道感染1～2周，多表現(xiàn)有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)大及咽部滲出。

2、皮膚感染者2~3周。

（二）典型表現(xiàn)

急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、惡心、嘔吐等。

（一）前驅(qū)感染90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及?1.水腫(edema)70%的病例有水腫，晨起時(shí)見于眼瞼及顏面部，重者遍及全身，呈非凹陷性。

2.血尿50%~70%患兒有肉眼血尿，1~2周內(nèi)即轉(zhuǎn)鏡下血尿。

3.蛋白尿(proteinuria)程度不等，多數(shù)＜3g/d。有20%可達(dá)腎病水平。

4.高血壓30%~80%病例有血壓增高。一般學(xué)齡前兒童＞120/80mmHg，學(xué)齡兒童＞130/90mmHg。

5.尿量減少，肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難。

?1.水腫(edema)70%的病例有水腫，晨起時(shí)見于?（三）嚴(yán)重表現(xiàn)

少數(shù)患兒在2周之內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀。

1.循環(huán)充血：

由于水、鈉潴留，血漿容量增加而引起。

肺循環(huán)充血：呼吸困難，端坐呼吸，頸靜脈怒張，頻咳，吐粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕啰

音；

體循環(huán)充血：心臟擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。病情急劇惡化，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

?（三）嚴(yán)重表現(xiàn)少數(shù)患兒在2周之內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀。2.高血壓腦病(hypertensiveencephalopathy)

由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。

血壓突然上升在150~160/100~110mmHg以上，劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過(guò)性失明，驚厥、昏迷。

3.急性腎功能不全

尿少、尿閉等癥狀，暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。

2.高血壓腦病(hypertensiveencephal（三）非典型病例

主要根據(jù)有鏈球菌前驅(qū)感染，血清C3降低來(lái)明確診斷

⑴腎外癥狀性腎炎：患兒有高血壓和（或）水腫，有時(shí)甚至出現(xiàn)高血壓腦病或循環(huán)充血，但尿改變輕微，多呈一過(guò)性，或尿檢始終正常。

⑵無(wú)癥狀病例：患兒有尿改變而無(wú)臨床癥狀，血清鏈球菌抗體可增高，補(bǔ)體C3降低。

(3)以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎:

少數(shù)患兒以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，伴輕度低白蛋白血癥和高膽固醇血癥，臨床表現(xiàn)似腎病綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后較差。

（三）非典型病例主要根據(jù)有鏈球菌前驅(qū)感染，血清C3降實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）尿液檢查

尿蛋白+—+++，尿沉渣紅細(xì)胞

++—+++，白細(xì)胞+—++，可有透明、顆粒和細(xì)胞管型，約2/3病例有紅細(xì)胞管

型

。

（二）血液檢查

常見輕微貧血，此與血容量增加，血液稀釋有關(guān)，待利尿消腫后即可恢復(fù)。白細(xì)胞可增加或正常，血沉增快。

（三）腎功能檢查

血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，隨利尿消腫多數(shù)迅速恢復(fù)正常，少數(shù)病例腎功能損害嚴(yán)重而表現(xiàn)為急性腎衰竭。

實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液檢查尿蛋白+—+++，尿沉渣紅細(xì)胞（四）

抗鏈球菌的抗體檢查

鏈球菌感染后腎小球腎炎患兒的抗鏈球菌的抗體常有增高。抗鏈球菌溶血素Ｏ（ASO）增高率為70％左右，ASO

滴度通常在感染后10—14天開始升高，3—5周達(dá)高峰，其后逐漸下降，一般3—6月恢復(fù)，有的病例可延遲至1年才恢復(fù)。早期使用青霉素治療，可影響ASO滴度升高。近年來(lái)采用多種抗鏈球菌酶的抗體試驗(yàn)，顯著提高了血清學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率，這些抗體包括ASO，抗鏈球菌DNA酶β，透陰質(zhì)酸酶和二磷酸呲啶核苷酸酶等的抗體。其中抗鏈球菌DNA酶β陽(yáng)性率在90％以上。

（四）抗鏈球菌的抗體檢查鏈球菌感染后腎小球腎炎患兒的（五）血清補(bǔ)體

在起病2周內(nèi)，80—92％患兒血清補(bǔ)體C3降低，以后逐漸恢復(fù)，4周后大多數(shù)恢復(fù)正常，8周內(nèi)均已恢復(fù)。

診斷和鑒別診斷

一、診斷：

凡急性起病，尿檢查有蛋白，紅細(xì)胞和管型

，有無(wú)高血壓均可診斷為急性腎炎。若近期有鏈球菌感染性疾病和1—3周的前驅(qū)期、血清鏈球菌酶抗體升高和血清補(bǔ)體C3降低，則可診斷為鏈球菌感染后腎小球腎炎。

（五）血清補(bǔ)體在起病2周內(nèi)，80—92％患兒血清補(bǔ)體C3二、鑒別診斷：

（一）其他原發(fā)性腎炎

如IgA腎病首次發(fā)作，膜增生性腎炎等，起病癥狀可類似急性腎炎，須予鑒別。

兒童IgA腎病多數(shù)無(wú)水腫、高血壓，而血尿較重，隨訪中常有復(fù)發(fā)可與急性腎炎鑒別，但為明確診斷必須腎活檢證實(shí)。

如急性腎炎無(wú)鏈球菌感染證據(jù)而血清C3降低超過(guò)8周或隨訪中反復(fù)降低，應(yīng)考慮膜增生性腎炎可能，確診也必須腎活檢結(jié)果。

二、鑒別診斷：（一）其他原發(fā)性腎炎如IgA腎病首次（二）繼發(fā)性腎炎

因紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等一些繼發(fā)性腎炎也可以急性起病，故應(yīng)注意排除。

（三）慢性腎炎急性發(fā)作

兒童慢性腎炎較成人少見?；純憾鄶?shù)有營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，生長(zhǎng)發(fā)育落后，皮膚粗糙并有色素沉著等體征。前驅(qū)感染期甚短僅1—2天，腎功能持續(xù)不正常，尿比重低且固定可與急性腎炎相鑒別

（二）繼發(fā)性腎炎因紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相治療

一

、

西藥治療

本病為自限性疾病，無(wú)特異療法，主要是對(duì)癥處理，加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)并及時(shí)治療。

（一）休息

起病2周內(nèi)常需臥床休息，待水腫消退，血壓降至正常，肉眼血尿消失，可下床輕微活動(dòng)或戶外散步。血沉接近正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，至尿液Addis計(jì)數(shù)恢復(fù)正常才能正?；顒?dòng)。

治療一、西藥治療本病為自限性疾病，無(wú)特異療法，主要是（二）飲食

有水腫及高血壓的患兒應(yīng)限制鈉鹽的攝入，食鹽每日1—2g,有氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每日0.5g/Kg，供給高糖飲食以滿足小兒熱量需要；除非嚴(yán)重少尿或循環(huán)充血，一般不必嚴(yán)格限水。在尿量增加，氮質(zhì)血癥消除后應(yīng)盡早恢復(fù)蛋白質(zhì)供應(yīng)，以保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。

（三）抗生素的應(yīng)用

由于本病是免疫性疾病，抗生素對(duì)疾病本身作用不大，但為徹底清除體內(nèi)病灶中殘存細(xì)菌，可在疾病初期給予青霉素7—10天，以減輕抗原抗體反應(yīng)。

（二）飲食有水腫及高血壓的患兒應(yīng)限制鈉鹽的攝入，食鹽（四）對(duì)癥治療

1、利尿

有明顯水腫、少尿、高血壓及循環(huán)充血者可予利尿劑，一般口服氫氯噻嗪，每日2—3mg/Kg，分2—3次。少尿及明顯循環(huán)充血者可予速尿利尿，每次1mg/Kg，必要時(shí)4—8小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。

（四）對(duì)癥治療1、利尿有明顯水腫、少尿、高血壓及循2、降血壓

血壓輕度升高者只需限制水、鹽攝入和臥床休息，血壓多能自行下降。血壓持續(xù)升高，舒張壓高于12.0kPa(90mmHg)時(shí)應(yīng)給予降壓藥：首先選硝苯吡啶（心痛定）口服或舌下含服，每日0.25—0.5mg/Kg，最大不超過(guò)1mg/Kg，分3—4次；或肼苯達(dá)嗪，每日

1—2mg/Kg，分3次口服，或每次0.1—0.15mg/Kg

肌注，與氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用。

2、降血壓血壓輕度升高者只需限制水、鹽攝入和臥

（五）嚴(yán)重病例的治療

1．循環(huán)充血

嚴(yán)格限制水鈉入量，呋噻米注射，而不過(guò)早應(yīng)用洋地黃制劑。有肺水腫者加用硝普鈉，難治病例透析治療。

2．高血壓腦病

選用降壓效力強(qiáng)而迅速的藥物。

首選硝普鈉，

有驚厥者應(yīng)及時(shí)止痙。持續(xù)抽搐者首選地西泮，按0.3mg/(kg·次)，總量不大于10mg，緩慢靜脈注射。

3．急性腎衰竭

當(dāng)呋噻米常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)，可增至每次5mg/kg，若仍無(wú)利尿效果則不采用，可采用腹膜或血液透析治療

。

（五）嚴(yán)重病例的治療1．循環(huán)充血嚴(yán)格限制水

二、

中醫(yī)病因病機(jī)

本病的發(fā)生病因主要為感受外邪（風(fēng)邪、濕熱、瘡毒）；內(nèi)因主要是肺、脾、腎三臟功能失常。肺主通調(diào)水道，為水之上源；脾主運(yùn)化水濕；腎主水液排泄，并與三焦膀胱等臟腑配合共同完成水液的氣化和排泄。由于小兒臟腑嬌嫩，腠理疏薄，易為外邪侵襲，并傷及臟腑，以致氣機(jī)失調(diào)，水液排泄障礙而發(fā)生水腫。

二、中醫(yī)病因病機(jī)本病的發(fā)生病因主要為感受外邪

外感風(fēng)邪、濕熱從口鼻而入，首先犯肺，肺氣不宣，風(fēng)水相搏，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻，致使水溢肌膚，發(fā)為水腫，前人稱之為“風(fēng)水”。如《證治匯補(bǔ)》說(shuō)：“肺主皮毛，風(fēng)邪入肺，不得宣通，肺脹葉舉，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，亦能作腫”

外感風(fēng)邪、濕熱從口鼻而入，首先犯肺，肺氣不宣，風(fēng)水

皮膚瘡癤，邪毒內(nèi)侵，濕熱郁遏肌表，內(nèi)犯肺脾，致使肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，水無(wú)所主，流溢肌膚，發(fā)為水腫?！夺t(yī)學(xué)入門》說(shuō)：“陽(yáng)水……或由瘡瘍所致?！?/p>

皮膚瘡癤，邪毒內(nèi)侵，濕熱郁遏肌表，內(nèi)犯肺脾，致

若濕郁化熱，熱盛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽(yáng)，可引起頭痛、頭暈、眼花、甚至驚厥、神昏等邪犯心肝之證

水邪泛濫，上凌心肺，損及心陽(yáng)，閉阻肺氣，心失所養(yǎng)，肺失肅降，則可見心悸，胸悶，咳嗆，氣急，煩躁證。

濕濁內(nèi)盛，脾腎衰竭，三焦壅塞，氣機(jī)升降失常，水濕失運(yùn)，不得宣通，致使水毒內(nèi)閉，而發(fā)生尿少、尿閉、頭暈、惡心，嘔吐，甚至昏迷等證候。

總之，本病的發(fā)生，一為感受外邪，二為臟腑失調(diào)。病位在肺、脾、腎，其病機(jī)可概括為“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎”。

若濕郁化熱，熱盛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽(yáng)，可引起頭痛二、

中醫(yī)辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)：

1、辨急性期與恢復(fù)期

本病特點(diǎn)為：在發(fā)病前1—4周多有感受外邪史，如乳蛾，膿皰瘡，丹痧等，本病以急性起病，浮腫，尿少，血尿、蛋白尿及高血壓為主要特征，其中以血尿?yàn)樵\斷的必備條件，有急性期及恢復(fù)期之別，急性期浮腫較明顯，尿量減少，恢復(fù)期浮腫消退，尿量增加，血尿及蛋白尿減少，血壓下降。

二、中醫(yī)辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：1、辨急性期與2、辨常證及變證

凡僅見水腫、尿少、精神食欲尚可者為常證，水腫見有尿少、腹大、胸滿、咳、喘、心悸等為水氣凌心射肺的變證，見有神昏、譫語(yǔ)、抽風(fēng)、痙厥、呼吸急促為邪陷心包，內(nèi)閉厥陰的險(xiǎn)證，見有尿閉，惡心，嘔吐，口有穢氣，便溏，衄血為脾腎敗絕的變證。

2、辨常證及變證凡僅見水腫、尿少、精神食欲尚可者為常證（二）治療原則

本病急性期以邪實(shí)為主，應(yīng)以祛邪為主，治以發(fā)汗、利尿、清熱解毒等法，對(duì)于變證應(yīng)根據(jù)證候分別采用瀉肺逐水、寧心安神、平肝潛陽(yáng)、瀉火泄熱、瀉水降濁等法，必要時(shí)應(yīng)配合西藥綜合搶救治療，恢復(fù)期以扶正祛邪為要，并應(yīng)根據(jù)正虛與余邪孰多孰少，以確定補(bǔ)虛及祛邪的比例，應(yīng)掌握補(bǔ)虛而不助邪，祛邪而不傷正的原則。

（二）治療原則本病急性期以邪實(shí)為主，應(yīng)以祛邪為主，治（三）分型論治

急性期

常證

1、

風(fēng)水相搏

主要證候：

水腫大都先從眼瞼開始，繼而四肢甚則全身浮腫，來(lái)勢(shì)迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，小便少或有尿血，此型多見于病程早期，可有風(fēng)寒，風(fēng)熱之不同，風(fēng)寒證伴有肢節(jié)痠痛，惡寒，發(fā)熱、頭痛、鼻塞、咳嗽等，苔薄白，脈浮滑或緊，風(fēng)熱證多伴發(fā)熱，汗出，咽痛，口渴等，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。

（三）分型論治急性期常證1、風(fēng)水相搏病機(jī)概要：

風(fēng)邪外襲，肺失宣肅，通調(diào)失職，水溢肌膚。

治療法則：

疏風(fēng)利水

方藥

麻黃連翹赤小豆湯

方中麻黃、杏仁宣肺發(fā)汗利水，即所謂：“開鬼門”的方法，使邪從表而解，連翹清熱解毒，赤小豆利水消腫，即所謂“潔凈府”，生姜，大棗調(diào)和營(yíng)血。如此表里宣通使?jié)駸嵊型庑怪罚斫饫锖推洳】捎?。頭痛目眩者，去麻黃加鉤藤，地龍，草決明平肝潛陽(yáng)，尿少腫甚者加車前子，澤瀉利水消腫，尿血者加大薊、小薊

，石葦涼血止血，咽喉乳蛾腫痛者，加玄參，板蘭根解毒利咽，有風(fēng)寒表證者加蘇葉，防風(fēng)。

病機(jī)概要：風(fēng)邪外襲，肺失宣肅，通調(diào)失職，水溢肌膚。治療2、濕毒浸淫

主要證候：

眼瞼浮腫，迅及全身，尿少色赤，反復(fù)生瘡或咽喉腫爛，口渴口苦，心煩便秘，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

病機(jī)概要：

濕熱侵淫，流注三焦，水道通調(diào)失職，水濕泛于肌膚。

治療法則

清熱解毒

淡滲利濕

方藥

五味消毒飲合三妙丸

2、濕毒浸淫主要證候：眼瞼浮腫，迅及全身，?濕熱內(nèi)蘊(yùn)

?發(fā)熱或不發(fā)熱，頭痛身重，面目及全身浮腫，尿少色赤，倦怠乏力，脘悶腹脹，口苦口黏，大便溏而不爽，苔黃膩，脈滑數(shù)

?治法：清熱除濕

利水消腫

?方藥：三仁湯加減

?濕熱內(nèi)蘊(yùn)?發(fā)熱或不發(fā)熱，頭痛身重，面目及全身浮腫，尿少色變證

1、水氣上凌心肺

主要證候：

肢體浮腫，尿少或尿閉，咳嗽，氣急心悸，胸悶，煩躁，不能平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紺，舌苔白或白膩，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。

病機(jī)概要：

水氣上逆射肺凌心，肺失肅降，心失所養(yǎng)。

治療法則

瀉肺逐水

寧心安神

方

藥

巳椒藶黃丸合參附湯加減

方中葶藶子，大黃瀉肺逐水，川椒，防巳利水；人參大補(bǔ)元?dú)?；附子溫壯元?yáng)。諸藥合用，有補(bǔ)有瀉，雙方兼顧，以濟(jì)危急，肢厥汗多者，加肉桂，龍骨，牡蠣溫陽(yáng)斂汗；尿少者，加桂枝，澤瀉溫經(jīng)利水。

變證1、水氣上凌心肺主要證候：肢體浮腫，2、邪陷心肝

主要證候:

頭痛，眩暈，視物模糊，煩躁甚則抽搐，昏迷，舌紅苔黃糙，脈弦。

病機(jī)概要:濕郁化熱，熱盛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽(yáng)。

治療法則

平肝潛陽(yáng)

瀉火泄熱

方

藥

龍膽瀉肝湯

方中龍膽草瀉肝經(jīng)實(shí)火，黃芩、梔子苦寒瀉火，澤瀉、木通、車前子清利濕熱，引邪從小便而出，肝藏血，邪在厥陰則易傷陰血，故用當(dāng)歸活血，生地養(yǎng)血益陰，柴胡疏暢肝經(jīng)，甘草調(diào)中和藥，諸藥合用，既能瀉肝火，清濕熱又能養(yǎng)肝血。

若濕濁上擾，證見胸悶，嘔惡痰涎，苔膩脈滑，可加法半夏，膽南星，豁痰化濁，神志不清，可加安宮牛黃丸，清熱開竅，抽搐者加鉤藤，石決明等。

2、邪陷心肝主要證候:頭痛，眩暈，視物模糊3、水毒內(nèi)閉

主要證候：

全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，惡心嘔吐，口中氣穢，腹脹甚或昏迷，苔膩脈弦。

病機(jī)概要：

腎氣不足，開合不利，濁邪壅塞三焦，氣機(jī)升降失常，水毒內(nèi)閉。

治療法則

瀉水降濁

方

藥

溫膽湯合附子瀉心湯

溫膽湯清膽和胃，燥濕化濁，附子辛熱，溫經(jīng)扶陽(yáng)，黃芩、黃連、大黃苦寒瀉三焦穢毒之火；神志不清加蘇合香丸辟穢開竅。

3、水毒內(nèi)閉主要證候：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈恢復(fù)期

此期多表現(xiàn)正虛邪留證候，肺脾腎三臟功能不足、濕熱久戀，（下注膀胱，灼傷血絡(luò)，而致血尿日久不消）傷陰耗氣，可致陰虛濕熱邪戀及氣虛濕熱留戀，所以補(bǔ)虛之中佐以清利濕熱，才能正復(fù)邪卻。

1、

陰虛邪戀

主要證候：

頭暈乏力，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：

病久耗傷腎陰，腎陰不足，腦髓空虛，陰虛不能制陽(yáng)，虛火內(nèi)動(dòng)。

恢復(fù)期此期多表現(xiàn)正虛邪留證候，肺脾腎三臟功

治療法則

補(bǔ)益腎陰

清利濕熱

方

藥

六味地黃丸加味

方中生地、萸肉、山藥、茯苓健脾補(bǔ)腎填精，旱蓮草，白茅根，車前草清利濕熱，涼血止血。

治療法則補(bǔ)益腎陰清利濕熱方藥2、氣虛邪戀

主要證候：

倦怠乏力，納少便溏，自汗，舌淡，脈緩弱。

病機(jī)概要：

病久耗傷正氣，脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣血生化乏源。

治療原則

健脾益氣，清熱利濕。

方藥

參苓白術(shù)散加減。

參苓白術(shù)散健脾益氣，旱蓮草、白茅根、車前草清熱利濕，涼血止血。

2、氣虛邪戀主要證候：倦怠乏力，納少便溏，

在疾病過(guò)程中，如見尿色暗紅，面色晦暗，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑等瘀血之證，為濕郁脈道，氣機(jī)阻滯，可用活血化瘀法，加用丹參、益母草，當(dāng)歸。

其他治療

一、草藥單方

鮮車前草，鮮玉米須各60—120g水煎服，每日一劑。

預(yù)后及預(yù)防調(diào)護(hù)

一、預(yù)后：本病預(yù)后良好，痊愈率為90—95%，急性期重癥死亡率近年來(lái)顯著降低＜1%—2%，轉(zhuǎn)為慢性腎炎者罕見。

在疾病過(guò)程中，如見尿色暗紅，面色晦暗，舌質(zhì)暗紅，或有瘀二、預(yù)防及護(hù)理

保持皮膚清潔，預(yù)防感染，徹底治療各種鏈球菌感染病灶，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。發(fā)病早期應(yīng)臥床休息，待血壓恢復(fù)正常，其他癥狀消退即可逐漸增加活動(dòng)，水腫期應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽及水的攝入量，對(duì)早期尿少的病兒應(yīng)予無(wú)鹽飲食至尿量增多，水腫消退后，可給少鹽飲食，避免應(yīng)用對(duì)腎臟有損害的藥物，少吃刺激性食物。

二、預(yù)防及護(hù)理保持皮膚清潔，預(yù)防感染，徹?

吳某，男，48歲。

?

感冒面目浮腫加重10天，患者有浮腫病史1年，現(xiàn)診見惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，吐涎沫，面目及雙下肢浮腫，頭身重痛，口微渴，小便不利，舌體胖，質(zhì)淡，苔溥白水滑，脈浮略數(shù)。尿檢：蛋白（+++）。

?

方藥：麻黃10g桂枝10g芍藥10g五味子6g?

細(xì)辛3g生姜皮10g法半夏10g伏苓12g?

豬苓10g澤瀉15g益母草30g蘇葉10g?

蟬衣6g?7劑，水煎服，日一劑。

?吳某，男，48歲。?感冒面目浮腫加重10天，?二診：服上方6劑后，全身微微汗出，尿量大增，惡寒發(fā)熱已除，脈轉(zhuǎn)和緩。

?

繼上方減麻黃

?

蘇葉6g，白術(shù)12g、黃芪20g、

?

再進(jìn)20劑，諸癥消失

?

尿檢：蛋白（+），

?

后改服金匱腎氣丸以善其后。

?二診：服上方6劑后，全身微微汗出，尿量大增，惡寒發(fā)熱已除，?按:病人癥狀可歸納為兩大類,?

一組為惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，吐涎沫，面目及雙下肢浮腫，舌體胖，質(zhì)淡，此為風(fēng)寒外束,水飲內(nèi)停之小青龍湯證,用其解表散寒,蠲飲降逆,表里雙解;?

其二為口微渴,小便不利,苔白水滑，脈浮,為膀胱氣化失利,水津失布之五苓散證,用其健脾通陽(yáng),化氣行水.?

腰以上腫用小青龍湯”開鬼門”,?

腰以下腫用五苓散以”潔凈腑”,?

配益母草、蘇葉、蟬衣三藥合用，輕開輕疏三焦，疏風(fēng)活血利水并用。麻黃宣通肺氣，細(xì)辛散風(fēng)寒，激發(fā)腎氣以化水飲，黃芪補(bǔ)脾益肺。三藥相伍，一宣肺開上源，以布津液：一下通腎氣，以行氣化，：補(bǔ)脾運(yùn)中，以化水濕，上下中與肺脾腎并顧，扶正祛邪并施，邪氣去則氣化行，脾不受困，健運(yùn)如常，其病而愈。

?按:病人癥狀可歸納為兩大類,?一組為惡寒發(fā)熱，?李某，男，51歲

?2000年11月發(fā)現(xiàn)血壓高，雙足浮腫，確診為：腎小球腎炎，腎功能不全，高血壓Ⅲ期。住院時(shí)血壓200/100mmHg，服八種降壓藥，才維持到140/80mmHg，腰骶疼痛，手指尖發(fā)涼，頭面部浮腫，水在頭部隨體位的不同而改變。如躺在床上，挨著枕頭的半側(cè)面部就較不挨枕頭的半側(cè)要腫。雙下肢發(fā)沉，按之凹陷，化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?++）,近日檢查血尿素氮11.84（正常值2.5~7.8），肌酐224（44~132）

?李某，男，51歲?2000年11月發(fā)現(xiàn)血壓高?面色發(fā)暗，舌胖苔白厚膩，脈象沉細(xì)滑。

?診斷：

水氣病

?治則：

宣肺利水

?方：

越婢加術(shù)湯加味。

?蒼術(shù)10克、

生麻黃10克、炙甘草3克、

?生姜3克、

葛根10克、

車前子包12克

?生石膏先下30克、茯苓30克、

冬瓜皮12克、大棗4枚

?14劑

水煎服

日一服

?面色發(fā)暗，舌胖苔白厚膩，脈象沉細(xì)滑。?診斷：水氣病?

二周后患者復(fù)診。自述：藥后大便先干后溏，小便量少，腰已不痛，眼瞼浮腫見輕，面色暗減，午后腿沉。

?

藥已中病

?

原方加厚樸12克、

枳實(shí)12克、

?

桑白皮10克、陳皮10克

?14劑

水煎服

?又二周后，患者面色好轉(zhuǎn)，自述已沒(méi)有躺哪邊腫哪邊的現(xiàn)象；血壓已穩(wěn)定，可以不服降壓藥；尿量尚可，大便通暢，繼服原方以鞏固療效。

?二周后患者復(fù)診。自述：藥后大便先干后溏，小便量少?水腫一病，中醫(yī)認(rèn)為與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。肺為水之上源，主宣發(fā)；脾為水之中源，主運(yùn)化；腎為水之下源，主開合。如果肺之通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合，膀胱氣化不利則水濕內(nèi)停。故宣肺利水，就像提壺揭蓋一樣，是治療水腫的好辦法。

?“越婢加術(shù)湯”是《金匱要略》水氣病篇的方子，其組成只有六味藥；生麻黃、生石膏、甘草、生姜、大棗、蒼術(shù)。其中；生麻黃通陽(yáng)氣而散表，生石膏清熱，甘草、生姜。大棗以和中，加以蒼術(shù)以增強(qiáng)驅(qū)濕之藥力。

?水腫一病，中醫(yī)認(rèn)為與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。肺為水之上?

某女，14歲

患慢性腎炎16個(gè)月。她現(xiàn)在經(jīng)常容易感冒，一感冒病情就反復(fù)。近幾日外感，咳嗽有痰，口苦口干喜歡喝水，有時(shí)汗出，周身疼痛；天陰下雨的時(shí)候還有關(guān)節(jié)痛。查尿紅細(xì)胞（+++）鏡下10~12，尿紅細(xì)胞形態(tài)100%的異常。

?處方如下：

?竹葉10克

半夏14克

柴胡14克

炙甘草6克

?黃芩10克

蘆根30克

杏仁10克

忍冬藤30克

?青果10克

桔梗10克

浙貝10克

白茅根30克

?知母10克

枳實(shí)10克

云苓30克

生石膏30克

?連翹10克

?

六劑

日一劑

水煎服

?某女，14歲患慢性腎炎16個(gè)月。她現(xiàn)在經(jīng)?證屬：太、少、陽(yáng)明三經(jīng)為?。恢我院徒馍訇?yáng)，兼清陽(yáng)明

?處方是以“小柴胡湯”和解少陽(yáng)，“竹葉石膏湯”以清陽(yáng)明經(jīng)熱，加上諸多清肺化痰養(yǎng)陰解表止咳之品，使太陽(yáng)肺經(jīng)之熱也能清解。則三陽(yáng)經(jīng)均太平了。

?

二周后患者復(fù)診，尿檢已正常。

?

如血尿明顯時(shí)常用：生地榆20克、炒槐花20克、半枝蓮30克、忍冬藤30克、馬鞭草30克

?

腎虛腰痛時(shí)，生地10克、女貞子10克、旱蓮草10克等平和補(bǔ)腎。

?

為防止反復(fù)的外感，常用荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)之品

?

查尿紅細(xì)胞形態(tài)

?100%異常

?

到20%正常、80%異常

?

到50%正常、50%異常

?

一年以后100%的正常。

?證屬：太、少、陽(yáng)明三經(jīng)為病；治以和解少陽(yáng)，兼清陽(yáng)明?處方長(zhǎng)期醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：

?按兒科常規(guī)處理

血常規(guī)

血尿素氮

?二級(jí)護(hù)理

尿常規(guī)

肌酐

?低鹽飲食

大便常規(guī)

電解質(zhì)

?臥床休息24小時(shí)尿蛋白定量

?記24小時(shí)尿量

血脂測(cè)定

?測(cè)體重Qd蛋白組

?測(cè)BpQd補(bǔ)體C3?

血沉

?

抗O?

乙肝兩對(duì)半

自身抗體15項(xiàng)

中段尿培養(yǎng)

雙腎、輸尿管、膀胱B超

長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)?一、白蛋白<20g/L，嚴(yán)重水腫、尿少時(shí)

?1、25%人血白蛋白注射液

0.5─1.0g/kg次

?ivdrip?2、低分子右旋糖酐注射液

5─10ml/kg日（≤200ml/次）

ivdrip1小時(shí)內(nèi)滴入

呋塞米注射液

1─2mg/kg次

?

iv(輸?shù)头肿佑倚囚??二、抗凝治療：雙嘧達(dá)莫片

3─5mg/kg日

分3次服

?三、高血脂治療

?四、降蛋白尿：卡托普利片

?五、鈣劑、VitD3

?一、白蛋白<20g/L，嚴(yán)重水腫、尿少時(shí)?1、25%人血

急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎概述:

急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎,是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病。其主要臨床表現(xiàn)為急性起病，水腫、血尿、蛋白尿和高血壓。本病多見于感染之后，尤其是溶血性鏈球菌感染之后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎。

根據(jù)古代文獻(xiàn)的記載，急性腎炎多屬“水腫”陽(yáng)水的范疇。

概述:急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎,是兒科?【病因】

（一）細(xì)菌

A組β－溶血性鏈球菌的致腎炎菌珠。發(fā)生率0~20%。

急性咽炎(12血清型為主)

膿皮病與猩紅熱（49型）。

其他細(xì)菌:綠色鏈球菌、肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等。

（二）病毒

柯薩基病毒B4型，ECHO病毒9型，麻疹病毒，腮腺炎病毒，乙型肝炎病毒，巨細(xì)胞病毒，EB病毒，流感病毒等。

（三）其他

瘧原蟲，肺炎支原體，白色念珠菌，絲蟲，鉤蟲，血吸蟲，弓形蟲，梅毒螺旋體，鉤端螺旋體等。

?【病因】（一）細(xì)菌A組β－溶血病因及發(fā)病機(jī)制

一、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)理

最常見的是A組β-溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株，其細(xì)胞壁上的M蛋白作為抗原與所產(chǎn)生的抗體在血流中形成免疫復(fù)合物，稱循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）。經(jīng)血循環(huán)流經(jīng)腎，沉著在腎小球基膜上，使腎小球基膜及其鄰近組織產(chǎn)生一系列免疫復(fù)合損傷。若原先固著在腎的抗原與其產(chǎn)生的抗體在抗原存在的部位發(fā)生反應(yīng)，即為原位免疫復(fù)合物型損傷。免疫損傷使腎小球基膜破壞，形成裂縫、血漿蛋白，紅細(xì)胞和白細(xì)胞滲出形成血尿、蛋白尿和管型尿，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，腫脹，管腔變窄,甚至堵塞，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。腎實(shí)質(zhì)缺血、缺氧，通過(guò)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)致腎小管重吸收鈉增多，從而水鈉潴留，產(chǎn)生水腫，血容量擴(kuò)大，靜脈壓升高，循環(huán)負(fù)荷量加重并產(chǎn)生高血壓

病因及發(fā)病機(jī)制一、西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)理最常見的是A組急性腎小球腎炎課件?【臨床表現(xiàn)】本病多見于兒童和青少年，以5~10歲多見，小于2歲少見，男女之比為2:1。

輕重懸殊，輕者全無(wú)臨床癥狀而檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，重者可呈急進(jìn)性過(guò)程，短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全。

?【臨床表現(xiàn)】本病多見于兒童和青少年，以5~10歲多見，小于

（一）前驅(qū)感染

90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。

潛伏期：

1、呼吸道感染1～2周，多表現(xiàn)有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)大及咽部滲出。

2、皮膚感染者2~3周。

（二）典型表現(xiàn)

急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、惡心、嘔吐等。

（一）前驅(qū)感染90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及?1.水腫(edema)70%的病例有水腫，晨起時(shí)見于眼瞼及顏面部，重者遍及全身，呈非凹陷性。

2.血尿50%~70%患兒有肉眼血尿，1~2周內(nèi)即轉(zhuǎn)鏡下血尿。

3.蛋白尿(proteinuria)程度不等，多數(shù)＜3g/d。有20%可達(dá)腎病水平。

4.高血壓30%~80%病例有血壓增高。一般學(xué)齡前兒童＞120/80mmHg，學(xué)齡兒童＞130/90mmHg。

5.尿量減少，肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難。

?1.水腫(edema)70%的病例有水腫，晨起時(shí)見于?（三）嚴(yán)重表現(xiàn)

少數(shù)患兒在2周之內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀。

1.循環(huán)充血：

由于水、鈉潴留，血漿容量增加而引起。

肺循環(huán)充血：呼吸困難，端坐呼吸，頸靜脈怒張，頻咳，吐粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕啰

音；

體循環(huán)充血：心臟擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。病情急劇惡化，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

?（三）嚴(yán)重表現(xiàn)少數(shù)患兒在2周之內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀。2.高血壓腦病(hypertensiveencephalopathy)

由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。

血壓突然上升在150~160/100~110mmHg以上，劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過(guò)性失明，驚厥、昏迷。

3.急性腎功能不全

尿少、尿閉等癥狀，暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。

2.高血壓腦病(hypertensiveencephal（三）非典型病例

主要根據(jù)有鏈球菌前驅(qū)感染，血清C3降低來(lái)明確診斷

⑴腎外癥狀性腎炎：患兒有高血壓和（或）水腫，有時(shí)甚至出現(xiàn)高血壓腦病或循環(huán)充血，但尿改變輕微，多呈一過(guò)性，或尿檢始終正常。

⑵無(wú)癥狀病例：患兒有尿改變而無(wú)臨床癥狀，血清鏈球菌抗體可增高，補(bǔ)體C3降低。

(3)以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎:

少數(shù)患兒以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，伴輕度低白蛋白血癥和高膽固醇血癥，臨床表現(xiàn)似腎病綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后較差。

（三）非典型病例主要根據(jù)有鏈球菌前驅(qū)感染，血清C3降實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）尿液檢查

尿蛋白+—+++，尿沉渣紅細(xì)胞

++—+++，白細(xì)胞+—++，可有透明、顆粒和細(xì)胞管型，約2/3病例有紅細(xì)胞管

型

。

（二）血液檢查

常見輕微貧血，此與血容量增加，血液稀釋有關(guān)，待利尿消腫后即可恢復(fù)。白細(xì)胞可增加或正常，血沉增快。

（三）腎功能檢查

血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，隨利尿消腫多數(shù)迅速恢復(fù)正常，少數(shù)病例腎功能損害嚴(yán)重而表現(xiàn)為急性腎衰竭。

實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液檢查尿蛋白+—+++，尿沉渣紅細(xì)胞（四）

抗鏈球菌的抗體檢查

鏈球菌感染后腎小球腎炎患兒的抗鏈球菌的抗體常有增高。抗鏈球菌溶血素Ｏ（ASO）增高率為70％左右，ASO

滴度通常在感染后10—14天開始升高，3—5周達(dá)高峰，其后逐漸下降，一般3—6月恢復(fù)，有的病例可延遲至1年才恢復(fù)。早期使用青霉素治療，可影響ASO滴度升高。近年來(lái)采用多種抗鏈球菌酶的抗體試驗(yàn)，顯著提高了血清學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率，這些抗體包括ASO，抗鏈球菌DNA酶β，透陰質(zhì)酸酶和二磷酸呲啶核苷酸酶等的抗體。其中抗鏈球菌DNA酶β陽(yáng)性率在90％以上。

（四）抗鏈球菌的抗體檢查鏈球菌感染后腎小球腎炎患兒的（五）血清補(bǔ)體

在起病2周內(nèi)，80—92％患兒血清補(bǔ)體C3降低，以后逐漸恢復(fù)，4周后大多數(shù)恢復(fù)正常，8周內(nèi)均已恢復(fù)。

診斷和鑒別診斷

一、診斷：

凡急性起病，尿檢查有蛋白，紅細(xì)胞和管型

，有無(wú)高血壓均可診斷為急性腎炎。若近期有鏈球菌感染性疾病和1—3周的前驅(qū)期、血清鏈球菌酶抗體升高和血清補(bǔ)體C3降低，則可診斷為鏈球菌感染后腎小球腎炎。

（五）血清補(bǔ)體在起病2周內(nèi)，80—92％患兒血清補(bǔ)體C3二、鑒別診斷：

（一）其他原發(fā)性腎炎

如IgA腎病首次發(fā)作，膜增生性腎炎等，起病癥狀可類似急性腎炎，須予鑒別。

兒童IgA腎病多數(shù)無(wú)水腫、高血壓，而血尿較重，隨訪中常有復(fù)發(fā)可與急性腎炎鑒別，但為明確診斷必須腎活檢證實(shí)。

如急性腎炎無(wú)鏈球菌感染證據(jù)而血清C3降低超過(guò)8周或隨訪中反復(fù)降低，應(yīng)考慮膜增生性腎炎可能，確診也必須腎活檢結(jié)果。

二、鑒別診斷：（一）其他原發(fā)性腎炎如IgA腎病首次（二）繼發(fā)性腎炎

因紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等一些繼發(fā)性腎炎也可以急性起病，故應(yīng)注意排除。

（三）慢性腎炎急性發(fā)作

兒童慢性腎炎較成人少見?；純憾鄶?shù)有營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，生長(zhǎng)發(fā)育落后，皮膚粗糙并有色素沉著等體征。前驅(qū)感染期甚短僅1—2天，腎功能持續(xù)不正常，尿比重低且固定可與急性腎炎相鑒別

（二）繼發(fā)性腎炎因紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相治療

一

、

西藥治療

本病為自限性疾病，無(wú)特異療法，主要是對(duì)癥處理，加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)并及時(shí)治療。

（一）休息

起病2周內(nèi)常需臥床休息，待水腫消退，血壓降至正常，肉眼血尿消失，可下床輕微活動(dòng)或戶外散步。血沉接近正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，至尿液Addis計(jì)數(shù)恢復(fù)正常才能正?；顒?dòng)。

治療一、西藥治療本病為自限性疾病，無(wú)特異療法，主要是（二）飲食

有水腫及高血壓的患兒應(yīng)限制鈉鹽的攝入，食鹽每日1—2g,有氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每日0.5g/Kg，供給高糖飲食以滿足小兒熱量需要；除非嚴(yán)重少尿或循環(huán)充血，一般不必嚴(yán)格限水。在尿量增加，氮質(zhì)血癥消除后應(yīng)盡早恢復(fù)蛋白質(zhì)供應(yīng)，以保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。

（三）抗生素的應(yīng)用

由于本病是免疫性疾病，抗生素對(duì)疾病本身作用不大，但為徹底清除體內(nèi)病灶中殘存細(xì)菌，可在疾病初期給予青霉素7—10天，以減輕抗原抗體反應(yīng)。

（二）飲食有水腫及高血壓的患兒應(yīng)限制鈉鹽的攝入，食鹽（四）對(duì)癥治療

1、利尿

有明顯水腫、少尿、高血壓及循環(huán)充血者可予利尿劑，一般口服氫氯噻嗪，每日2—3mg/Kg，分2—3次。少尿及明顯循環(huán)充血者可予速尿利尿，每次1mg/Kg，必要時(shí)4—8小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。

（四）對(duì)癥治療1、利尿有明顯水腫、少尿、高血壓及循2、降血壓

血壓輕度升高者只需限制水、鹽攝入和臥床休息，血壓多能自行下降。血壓持續(xù)升高，舒張壓高于12.0kPa(90mmHg)時(shí)應(yīng)給予降壓藥：首先選硝苯吡啶（心痛定）口服或舌下含服，每日0.25—0.5mg/Kg，最大不超過(guò)1mg/Kg，分3—4次；或肼苯達(dá)嗪，每日

1—2mg/Kg，分3次口服，或每次0.1—0.15mg/Kg

肌注，與氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用。

2、降血壓血壓輕度升高者只需限制水、鹽攝入和臥

（五）嚴(yán)重病例的治療

1．循環(huán)充血

嚴(yán)格限制水鈉入量，呋噻米注射，而不過(guò)早應(yīng)用洋地黃制劑。有肺水腫者加用硝普鈉，難治病例透析治療。

2．高血壓腦病

選用降壓效力強(qiáng)而迅速的藥物。

首選硝普鈉，

有驚厥者應(yīng)及時(shí)止痙。持續(xù)抽搐者首選地西泮，按0.3mg/(kg·次)，總量不大于10mg，緩慢靜脈注射。

3．急性腎衰竭

當(dāng)呋噻米常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)，可增至每次5mg/kg，若仍無(wú)利尿效果則不采用，可采用腹膜或血液透析治療

。

（五）嚴(yán)重病例的治療1．循環(huán)充血嚴(yán)格限制水

二、

中醫(yī)病因病機(jī)

本病的發(fā)生病因主要為感受外邪（風(fēng)邪、濕熱、瘡毒）；內(nèi)因主要是肺、脾、腎三臟功能失常。肺主通調(diào)水道，為水之上源；脾主運(yùn)化水濕；腎主水液排泄，并與三焦膀胱等臟腑配合共同完成水液的氣化和排泄。由于小兒臟腑嬌嫩，腠理疏薄，易為外邪侵襲，并傷及臟腑，以致氣機(jī)失調(diào)，水液排泄障礙而發(fā)生水腫。

二、中醫(yī)病因病機(jī)本病的發(fā)生病因主要為感受外邪

外感風(fēng)邪、濕熱從口鼻而入，首先犯肺，肺氣不宣，風(fēng)水相搏，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻，致使水溢肌膚，發(fā)為水腫，前人稱之為“風(fēng)水”。如《證治匯補(bǔ)》說(shuō)：“肺主皮毛，風(fēng)邪入肺，不得宣通，肺脹葉舉，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，亦能作腫”

外感風(fēng)邪、濕熱從口鼻而入，首先犯肺，肺氣不宣，風(fēng)水

皮膚瘡癤，邪毒內(nèi)侵，濕熱郁遏肌表，內(nèi)犯肺脾，致使肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，水無(wú)所主，流溢肌膚，發(fā)為水腫?！夺t(yī)學(xué)入門》說(shuō)：“陽(yáng)水……或由瘡瘍所致?！?/p>

皮膚瘡癤，邪毒內(nèi)侵，濕熱郁遏肌表，內(nèi)犯肺脾，致

若濕郁化熱，熱盛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽(yáng)，可引起頭痛、頭暈、眼花、甚至驚厥、神昏等邪犯心肝之證

水邪泛濫，上凌心肺，損及心陽(yáng)，閉阻肺氣，心失所養(yǎng)，肺失肅降，則可見心悸，胸悶，咳嗆，氣急，煩躁證。

濕濁內(nèi)盛，脾腎衰竭，三焦壅塞，氣機(jī)升降失常，水濕失運(yùn)，不得宣通，致使水毒內(nèi)閉，而發(fā)生尿少、尿閉、頭暈、惡心，嘔吐，甚至昏迷等證候。

總之，本病的發(fā)生，一為感受外邪，二為臟腑失調(diào)。病位在肺、脾、腎，其病機(jī)可概括為“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎”。

若濕郁化熱，熱盛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽(yáng)，可引起頭痛二、

中醫(yī)辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)：

1、辨急性期與恢復(fù)期

本病特點(diǎn)為：在發(fā)病前1—4周多有感受外邪史，如乳蛾，膿皰瘡，丹痧等，本病以急性起病，浮腫，尿少，血尿、蛋白尿及高血壓為主要特征，其中以血尿?yàn)樵\斷的必備條件，有急性期及恢復(fù)期之別，急性期浮腫較明顯，尿量減少，恢復(fù)期浮腫消退，尿量增加，血尿及蛋白尿減少，血壓下降。

二、中醫(yī)辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：1、辨急性期與2、辨常證及變證

凡僅見水腫、尿少、精神食欲尚可者為常證，水腫見有尿少、腹大、胸滿、咳、喘、心悸等為水氣凌心射肺的變證，見有神昏、譫語(yǔ)、抽風(fēng)、痙厥、呼吸急促為邪陷心包，內(nèi)閉厥陰的險(xiǎn)證，見有尿閉，惡心，嘔吐，口有穢氣，便溏，衄血為脾腎敗絕的變證。

2、辨常證及變證凡僅見水腫、尿少、精神食欲尚可者為常證（二）治療原則

本病急性期以邪實(shí)為主，應(yīng)以祛邪為主，治以發(fā)汗、利尿、清熱解毒等法，對(duì)于變證應(yīng)根據(jù)證候分別采用瀉肺逐水、寧心安神、平肝潛陽(yáng)、瀉火泄熱、瀉水降濁等法，必要時(shí)應(yīng)配合西藥綜合搶救治療，恢復(fù)期以扶正祛邪為要，并應(yīng)根據(jù)正虛與余邪孰多孰少，以確定補(bǔ)虛及祛邪的比例，應(yīng)掌握補(bǔ)虛而不助邪，祛邪而不傷正的原則。

（二）治療原則本病急性期以邪實(shí)為主，應(yīng)以祛邪為主，治（三）分型論治

急性期

常證

1、

風(fēng)水相搏

主要證候：

水腫大都先從眼瞼開始，繼而四肢甚則全身浮腫，來(lái)勢(shì)迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，小便少或有尿血，此型多見于病程早期，可有風(fēng)寒，風(fēng)熱之不同，風(fēng)寒證伴有肢節(jié)痠痛，惡寒，發(fā)熱、頭痛、鼻塞、咳嗽等，苔薄白，脈浮滑或緊，風(fēng)熱證多伴發(fā)熱，汗出，咽痛，口渴等，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。

（三）分型論治急性期常證1、風(fēng)水相搏病機(jī)概要：

風(fēng)邪外襲，肺失宣肅，通調(diào)失職，水溢肌膚。

治療法則：

疏風(fēng)利水

方藥

麻黃連翹赤小豆湯

方中麻黃、杏仁宣肺發(fā)汗利水，即所謂：“開鬼門”的方法，使邪從表而解，連翹清熱解毒，赤小豆利水消腫，即所謂“潔凈府”，生姜，大棗調(diào)和營(yíng)血。如此表里宣通使?jié)駸嵊型庑怪罚斫饫锖推洳】捎?。頭痛目眩者，去麻黃加鉤藤，地龍，草決明平肝潛陽(yáng)，尿少腫甚者加車前子，澤瀉利水消腫，尿血者加大薊、小薊

，石葦涼血止血，咽喉乳蛾腫痛者，加玄參，板蘭根解毒利咽，有風(fēng)寒表證者加蘇葉，防風(fēng)。

病機(jī)概要：風(fēng)邪外襲，肺失宣肅，通調(diào)失職，水溢肌膚。治療2、濕毒浸淫

主要證候：

眼瞼浮腫，迅及全身，尿少色赤，反復(fù)生瘡或咽喉腫爛，口渴口苦，心煩便秘，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

病機(jī)概要：

濕熱侵淫，流注三焦，水道通調(diào)失職，水濕泛于肌膚。

治療法則

清熱解毒

淡滲利濕

方藥

五味消毒飲合三妙丸

2、濕毒浸淫主要證候：眼瞼浮腫，迅及全身，?濕熱內(nèi)蘊(yùn)

?發(fā)熱或不發(fā)熱，頭痛身重，面目及全身浮腫，尿少色赤，倦怠乏力，脘悶腹脹，口苦口黏，大便溏而不爽，苔黃膩，脈滑數(shù)

?治法：清熱除濕

利水消腫

?方藥：三仁湯加減

?濕熱內(nèi)蘊(yùn)?發(fā)熱或不發(fā)熱，頭痛身重，面目及全身浮腫，尿少色變證

1、水氣上凌心肺

主要證候：

肢體浮腫，尿少或尿閉，咳嗽，氣急心悸，胸悶，煩躁，不能平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紺，舌苔白或白膩，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。

病機(jī)概要：

水氣上逆射肺凌心，肺失肅降，心失所養(yǎng)。

治療法則

瀉肺逐水

寧心安神

方

藥

巳椒藶黃丸合參附湯加減

方中葶藶子，大黃瀉肺逐水，川椒，防巳利水；人參大補(bǔ)元?dú)?；附子溫壯元?yáng)。諸藥合用，有補(bǔ)有瀉，雙方兼顧，以濟(jì)危急，肢厥汗多者，加肉桂，龍骨，牡蠣溫陽(yáng)斂汗；尿少者，加桂枝，澤瀉溫經(jīng)利水。

變證1、水氣上凌心肺主要證候：肢體浮腫，2、邪陷心肝

主要證候:

頭痛，眩暈，視物模糊，煩躁甚則抽搐，昏迷，舌紅苔黃糙，脈弦。

病機(jī)概要:濕郁化熱，熱盛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽(yáng)。

治療法則

平肝潛陽(yáng)

瀉火泄熱

方

藥

龍膽瀉肝湯

方中龍膽草瀉肝經(jīng)實(shí)火，黃芩、梔子苦寒瀉火，澤瀉、木通、車前子清利濕熱，引邪從小便而出，肝藏血，邪在厥陰則易傷陰血，故用當(dāng)歸活血，生地養(yǎng)血益陰，柴胡疏暢肝經(jīng)，甘草調(diào)中和藥，諸藥合用，既能瀉肝火，清濕熱又能養(yǎng)肝血。

若濕濁上擾，證見胸悶，嘔惡痰涎，苔膩脈滑，可加法半夏，膽南星，豁痰化濁，神志不清，可加安宮牛黃丸，清熱開竅，抽搐者加鉤藤，石決明等。

2、邪陷心肝主要證候:頭痛，眩暈，視物模糊3、水毒內(nèi)閉

主要證候：

全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，惡心嘔吐，口中氣穢，腹脹甚或昏迷，苔膩脈弦。

病機(jī)概要：

腎氣不足，開合不利，濁邪壅塞三焦，氣機(jī)升降失常，水毒內(nèi)閉。

治療法則

瀉水降濁

方

藥

溫膽湯合附子瀉心湯

溫膽湯清膽和胃，燥濕化濁，附子辛熱，溫經(jīng)扶陽(yáng)，黃芩、黃連、大黃苦寒瀉三焦穢毒之火；神志不清加蘇合香丸辟穢開竅。

3、水毒內(nèi)閉主要證候：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈恢復(fù)期

此期多表現(xiàn)正虛邪留證候，肺脾腎三臟功能不足、濕熱久戀，（下注膀胱，灼傷血絡(luò)，而致血尿日久不消）傷陰耗氣，可致陰虛濕熱邪戀及氣虛濕熱留戀，所以補(bǔ)虛之中佐以清利濕熱，才能正復(fù)邪卻。

1、

陰虛邪戀

主要證候：

頭暈乏力，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：

病久耗傷腎陰，腎陰不足，腦髓空虛，陰虛不能制陽(yáng)，虛火內(nèi)動(dòng)。

恢復(fù)期此期多表現(xiàn)正虛邪留證候，肺脾腎三臟功

治療法則

補(bǔ)益腎陰

清利濕熱

方

藥

六味地黃丸加味

方中生地、萸肉、山藥、茯苓健脾補(bǔ)腎填精，旱蓮草，白茅根，車前草清利濕熱，涼血止血。

治療法則補(bǔ)益腎陰清利濕熱方藥2、氣虛邪戀

主要證候：

倦怠乏力，納少便溏，自汗，舌淡，脈緩弱。

病機(jī)概要：

病久耗傷正氣，脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣血生化乏源。

治療原則

健脾益氣，清熱利濕。

方藥

參苓白術(shù)散加減。

參苓白術(shù)散健脾益氣，旱蓮草、白茅根、車前草清熱利濕，涼血止血。

2、氣虛邪戀主要證候：倦怠乏力，納少便溏，

在疾病過(guò)程中，如見尿色暗紅，面色晦暗，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑等瘀血之證，為濕郁脈道，氣機(jī)阻滯，可用活血化瘀法，加用丹參、益母草，當(dāng)歸。

其他治療

一、草藥單方

鮮車前草，鮮玉米須各60—120g水煎服，每日一劑。

預(yù)后及預(yù)防調(diào)護(hù)

一、預(yù)后：本病預(yù)后良好，痊愈率為90—95%，急性期重癥死亡率近年來(lái)顯著降低＜1%—2%，轉(zhuǎn)為慢性腎炎者罕見。

在疾病過(guò)程中，如見尿色暗紅，面色晦暗，舌質(zhì)暗紅，或有瘀二、預(yù)防及護(hù)理

保持皮膚清潔，預(yù)防感染，徹底治療各種鏈球菌感染病灶，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。發(fā)病早期應(yīng)臥床休息，待血壓恢復(fù)正常，其他癥狀消退即可逐漸增加活動(dòng)，水腫期應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽及水的攝入量，對(duì)早期尿少的病兒應(yīng)予無(wú)鹽飲食至尿量增多，水腫消退后，可給少鹽飲食，避免應(yīng)用對(duì)腎臟有損害的藥物，少吃刺激性食物。

二、預(yù)防及護(hù)理保持皮膚清潔，預(yù)防感染，徹?

吳某，男，48歲。

?

感冒面目浮腫加重10天，患者有浮腫病史1年，現(xiàn)診見惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，吐涎沫，面目及雙下肢浮腫，頭身重痛，口微渴，小便不利，舌體胖，質(zhì)淡，苔溥白水滑，脈浮略數(shù)。尿檢：蛋白（+++）。

?

方藥：麻黃10g桂枝10g芍藥10g五味子6g?

細(xì)辛3g生姜皮10g法半夏10g伏苓12g?

豬苓10g澤瀉15g益母草30g蘇葉10g?

蟬衣6g?7劑，水煎服，日一劑。

?吳某，男，48歲。?感冒面目浮腫加重10天，?二診：服上方6劑后，全身微微汗出，尿量大增，惡寒發(fā)熱已除，脈轉(zhuǎn)和緩。

?

繼上方減麻黃

?

蘇葉6g，白術(shù)12g、黃芪20g、

?

再進(jìn)20劑，諸癥消失

?

尿檢：蛋白（+），

?

后改服金匱腎氣丸以善其后。

?二診：服上方6劑后，全身微微汗出，尿量大增，惡寒發(fā)熱已除，?按:病人癥狀可歸納為兩大類,?

一組為惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，吐涎沫，面目及雙下肢浮腫，舌體胖，質(zhì)淡，此為風(fēng)寒外束,水飲內(nèi)停之小青龍湯證,用其解表散寒,蠲飲降逆,表里雙解;?

其二為口微渴,小便不利,苔白水滑，脈浮,為膀胱氣化失利,水津失布之五苓散證,用其健脾通陽(yáng),化氣行水.?

腰以上腫用小青龍湯”開鬼門”,?

腰以下腫用五苓散以”潔凈腑”,?

配益母草、蘇葉、蟬衣三藥合用，輕開輕疏三焦，疏風(fēng)活血利水并用。麻黃宣通肺氣，細(xì)辛散風(fēng)寒，激發(fā)腎氣以化水飲，黃芪補(bǔ)脾益肺。三藥相伍，一宣肺開上源，以布津液：一下通腎氣，以行氣化，：補(bǔ)脾運(yùn)中，以化水濕，上下中與肺脾腎并顧，扶正祛邪并施，邪氣去則氣化行，脾不受困，健運(yùn)如常，其病而愈。

?按:病人癥狀可歸納為兩大類,?一組為惡寒發(fā)熱，?李某，男，51歲

?2000年11月發(fā)現(xiàn)血壓高，雙足浮腫，確診為：腎小球腎炎，腎功能不全，高血壓Ⅲ期。住院時(shí)血壓200/100mmHg，服八種降壓藥，才維持到140/80mmHg，腰骶疼痛，手指尖發(fā)涼，頭面部浮腫，水在頭部隨體位的不同而改變。如躺在床上，挨著枕頭的半側(cè)面部就較不挨枕頭的半側(cè)要腫。雙下肢發(fā)沉，按之凹陷，化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?++）,近日檢查血尿素氮11.84（正常值2.5~7.8），肌酐224（44~132）

?李某，男，51歲?2000年11月發(fā)現(xiàn)血壓高?面色發(fā)暗，舌胖苔白厚膩，脈象沉細(xì)滑。

?診斷：

水氣病

?治則：

宣肺利水

?方：

越婢加術(shù)湯加味。

?蒼術(shù)10克、

生麻黃10克、炙甘草3克、

?生姜3克、

葛根10克、

車前子包12克

?生石膏先下30克、茯苓30克、

冬瓜皮12克、大棗4枚

?14劑

水煎服

日一服

?面色發(fā)暗，舌胖苔白厚膩，脈象沉細(xì)滑。?診斷