抗充血性心力衰竭課件

抗充血性心力衰竭藥

商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院

1抗充血性心力衰竭藥

抗充血性心力衰竭藥

多種心血管疾病→心室重構(gòu)→心肌收縮力↓舒張功能減退→心臟泵血功能障礙→V.S淤血、A.S缺血缺氧→臨床綜合征→稱充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）。表現(xiàn)為呼吸急促，外周水腫、肺水腫等。王生杰2抗充血性心力衰竭藥多種心血管

第一節(jié)CHF的病理生理及抗心衰藥分類

一、CHF的病理生理（一）心功能的改變心室最大上升速度↓心肌纖維最大收縮速度↓早期:代償性心率↑心搏出量↑后期:失代償，心率↑心輸出量↓左室舒張末壓↑心前負(fù)荷↑

外周阻力↑心后負(fù)荷↑1.心收縮性能下降2.心率3.心衰王生杰3第一節(jié)CHF的病理生理及抗心衰藥分類1.心收縮性能下降

（二）結(jié)構(gòu)改變

心衰早期：AngII↑→刺激心肌細(xì)胞及胞外基質(zhì)合成↑→心肌重構(gòu)→心肌肥厚。心衰后期：惡性發(fā)展→細(xì)胞肥大、凋亡。（三）神經(jīng)內(nèi)分泌的改變

1.交感神經(jīng)激活：心衰→每博量↓→竇弓反射→交感N↑→NA↑。CHF的病理王生杰4（二）結(jié)構(gòu)改變CHF的病理王生杰4

2.RAAS激活:

3.精氨酸加壓素↑→作用于受體→細(xì)胞內(nèi)Ca++↑→收縮血管。

4.內(nèi)皮細(xì)胞→分泌內(nèi)皮素→參與心室重構(gòu)。

5.腫瘤壞死因子（TNF-a）→負(fù)性肌力作用→心功能↓。神經(jīng)分內(nèi)泌的改變CHF的病理中重度心衰→腎素－AngII↑縮血管、外阻↑心室重構(gòu)肥厚王生杰52.RAAS激活:神CHF的病理中重度心衰→腎素－A

神經(jīng)內(nèi)分泌的改變CHF的病理

6.內(nèi)皮松弛因子（NO）

7.PGI2舒張血管逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)舒張腎血管，排鈉利尿舒張外周血管,改善心功能

傳統(tǒng)治療：僅改善癥狀及血流動(dòng)力學(xué)?，F(xiàn)代觀點(diǎn):逆轉(zhuǎn)左室肥厚，延長生命，降低病死率，改善預(yù)后。

心衰治療觀念王生杰6神CHF的病理6.內(nèi)皮松弛因子（NO）7.PGI2舒張二、抗心衰藥分類1.正性肌力作用藥物①強(qiáng)心苷類②非強(qiáng)心苷類

2.減輕心臟負(fù)荷藥物

①利尿藥②血管擴(kuò)張藥物

3.腎素-血管緊張素抑制藥①ACEI:卡托普利等

②AT1受體阻斷藥：氯沙坦

4.鈣拮抗藥：維拉帕咪、氨氯地平

5.?1-阻斷藥:美托洛爾、卡維洛爾王生杰7二、抗心衰藥分類王生杰7

第二節(jié)正性肌力藥

一、強(qiáng)心苷類

選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。【來源】洋地黃、鈴蘭、黃花夾竹桃等。

【常用藥】洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）.王生杰8第二節(jié)正性肌力藥王生杰苷類甙元糖：加強(qiáng)甙元作用，延長作用時(shí)間。甾核不飽和內(nèi)酯環(huán)強(qiáng)心活性基團(tuán)結(jié)構(gòu)強(qiáng)心苷王生杰9苷類甙元糖：加強(qiáng)甙元作用，延長作用時(shí)間。甾核不飽和內(nèi)酯環(huán)強(qiáng)心

分類慢效中效短效

藥物洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%90-10050-903-30蛋白結(jié)合率%9725少肝腸循環(huán)%267少消除方式肝代謝腎排泄腎排泄

t1/25-7d33-36h

21h常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較【體內(nèi)過程】強(qiáng)心苷王生杰10分類慢

【藥理作用】

(一)正性肌力作用－直接作用。

三個(gè)顯著特點(diǎn):

1.增強(qiáng)心肌收縮性能：心肌收縮力增強(qiáng)，收縮速度更為敏捷，收縮期縮短,舒張期延長:

①利于靜脈血液回流↑；

②心室充盈↑、心輸出量↑；

③增加心肌供血供氧，心臟供能↑；

④利于心臟休息，降低心肌耗氧量；

改善心功能不全的一系列體征和癥狀。強(qiáng)心苷王生杰11【藥理作用】強(qiáng)心苷王生杰112.增加衰竭心臟輸出量:

強(qiáng)心苷腎血流量↓↑→RAAS↑↓

↓↑↓心衰→心收縮力↓↑→每搏量↓↑→交感↑↓→血管收縮（擴(kuò)）

迷走↓↑

↓外周阻力↑↓

↓

心輸出量↓↑

改善心衰時(shí)全身缺血缺氧癥狀。三個(gè)特點(diǎn)王生杰12三個(gè)特點(diǎn)王生杰12

3.降低衰竭心肌耗氧量:

心肌耗氧量取決于心收縮力、心率、心室容積。

衰竭心臟強(qiáng)心苷

收縮力↓↑心率↑↓室壁張力

↑↓總耗氧量↑↓

強(qiáng)心苷不增加耗氧量，反而↓耗氧量，是與Ad的主要區(qū)別。以上三個(gè)特點(diǎn)，是強(qiáng)心苷治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。三個(gè)特點(diǎn)王生杰133.降低衰竭心肌耗氧量:強(qiáng)心苷不增加耗(二)負(fù)性頻率作用

心衰→心肌收縮力↓↑→輸出量↓↑→反射→交感神經(jīng)↑↓↑迷走神經(jīng)↓↑

強(qiáng)心苷↓心率↑↓

①靜脈回流↑②心臟供能↑

心率↓，舒張期延長③心室充盈↑減輕心衰癥狀。④心輸出量↑⑤心悸減輕強(qiáng)心苷王生杰14(二)負(fù)性頻率作用強(qiáng)心苷王生杰14

(三)對(duì)心肌電生理特性的影響

1.自律性:

(1)竇房結(jié)自律性↓：反射性興奮迷走→K+外流↑→膜電位↑→遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓。

(2)蒲氏纖維自律性↑：抑制Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)缺K+→膜電位↓→接近閾電位→自律性↑＋遲后去極→觸發(fā)激動(dòng)→致心律失常。強(qiáng)心苷王生杰15(三)對(duì)心肌電生理特性的影響強(qiáng)心苷王生杰15

2.ERP:

(1)蒲氏纖維ERP↓：細(xì)胞內(nèi)失K+→最大舒張電位↓→3相復(fù)極不完全→接近閾電位→ERP↓。

(2)心房肌、心室肌ERP↓：促K+外流→細(xì)胞內(nèi)缺K+→3相復(fù)極不完全→接近閾電位→ERP↓。

(3)房室結(jié)ERP延長:

抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率。

強(qiáng)心苷王生杰162.ERP:強(qiáng)心苷王生杰16

3.傳導(dǎo)性:

(1)治療量:反射性迷走神經(jīng)↑→抑制0相Ca2+內(nèi)流→抑制房室傳導(dǎo);

(2)中毒量:

抑制Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)失K+→膜電位↓→抑制0相Ca2+內(nèi)流→房室傳導(dǎo)阻滯。強(qiáng)心苷王生杰173.傳導(dǎo)性:強(qiáng)心苷王生杰17

（四）心電圖：

(1)治療量:

①T波降低、甚至倒置，

②S-T段降低，呈魚鉤狀。

③P-R延長（抑制房室傳導(dǎo)）；

④P-P延長（心率↓）；

⑤Q-T間期縮短（心室收縮加快，復(fù)極加快，蒲氏纖維ERP、APD縮短）。

(2)中毒量:各種心律失常的心電圖變化。強(qiáng)心苷王生杰18（四）心電圖：強(qiáng)心苷王生杰18強(qiáng)心苷王生杰19強(qiáng)王生杰19

(五)利尿作用:

1.強(qiáng)心苷→輸出量↑→腎血流量↑→腎小球慮過率↑→利尿2.抑制腎小管Na+-K+-ATP→抑制水重吸收→利尿。強(qiáng)心苷王生杰20(五)利尿作用:強(qiáng)心苷王生杰20（六）影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能1.治療量①反射性迷走神經(jīng)↑、ACh↑②交感神經(jīng)↓、NA↓③RAAS↓④心鈉素↑2.中毒量①作用于延腦極后區(qū)，外周交感↑②重度↓Na+-K+－ATP酶，心律失常。強(qiáng)心苷王生杰21（六）影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能1.治療量①反射性迷走神經(jīng)↑、ACh

【正性肌力作用機(jī)制】

1.治療量:強(qiáng)心苷→輕度抑制Na+-K+-ATP酶→Na+-K+↓、Na+-Ca++↑→胞內(nèi)Ca++↑→并促進(jìn)肌漿網(wǎng)Ca++釋放→興奮收縮偶聯(lián)↑→心肌收縮力↑。

2.中毒量：顯著抑制Na+-K+-ATP酶→胞內(nèi)缺K+→膜電位↓→自律性↑→心律失常。

強(qiáng)心苷王生杰22【正性肌力作用機(jī)制】強(qiáng)心苷王生杰222323

【臨床應(yīng)用】

1.慢性心功能不全:

①強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌收縮力，每博量增加，利于靜脈血液回流，緩解靜脈淤血癥狀；②心率減慢，舒張期↑，心室充盈完全，利于增加心輸出量，改善全身缺血缺氧癥狀；從而改善心衰的一系列體征與癥狀。所以，強(qiáng)心苷仍為治療部分CHF的首選藥。強(qiáng)心苷用途王生杰24【臨床應(yīng)用】強(qiáng)心苷用途王生杰24心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強(qiáng)心苷）強(qiáng)心苷用途王生杰25心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀

引起心衰的病因不同，強(qiáng)心苷療效差異較大：①伴心房纖顫的CHF,療效最好；②高血壓、心瓣膜病CHF,療效較好；③貧血、甲亢、VB1缺乏CHF,療效差；④肺心病、心肌炎的心衰，易中毒；⑤縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄的CHF,無效。

強(qiáng)心苷用途王生杰26引起心衰的病因不同，強(qiáng)心苷療效差異較大：強(qiáng)心苷用途王生2.某些心律失常:(1)心房纖顫：房顫:房率400-600/分→心室率↑→嚴(yán)重循環(huán)障礙強(qiáng)心苷→延長房室結(jié)ERP,抑制房室傳導(dǎo)→心室率↓→保護(hù)心室。

強(qiáng)心苷治療房顫首選。但不能恢復(fù)竇性節(jié)律。強(qiáng)心苷用途王生杰272.某些心律失常:強(qiáng)心苷用途王生杰27

(2)心房撲動(dòng)：房撲:房率200－300次/分→沖動(dòng)力強(qiáng)、規(guī)則→易進(jìn)入心室→心室率↑↑。

強(qiáng)心苷→縮短心房ERP→使房撲變?yōu)榉款?，并抑制房室傳?dǎo)→心室率↓→保護(hù)心室。

停藥后,部分患者可轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性節(jié)律。

(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速強(qiáng)心苷→反射性迷走神經(jīng)↑→心率↓。

室性心動(dòng)過速禁用。強(qiáng)心苷用途王生杰28強(qiáng)心苷用途王生杰28

【不良反應(yīng)】

強(qiáng)心苷：①毒性大、安全范圍窄(治療量達(dá)中毒量的60%)；②合用排鉀利尿藥,易致低血鉀；毒性反應(yīng)發(fā)生率20%。

強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)有：

1.胃腸反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐（催吐化學(xué)感受區(qū)）、腹瀉等（出現(xiàn)最早，須鑒別診斷）。王生杰29【不良反應(yīng)】王生杰29

2.神經(jīng)及視力癥狀：疲乏、眩暈、頭痛、譫妄、意識(shí)障礙；視力模糊、色視（黃、綠視-罕見）。

3.心臟毒性：

嚴(yán)重抑制Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)失鉀→膜電位↓→自律性↑→心律失常。強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)王生杰302.神經(jīng)及視力癥狀：強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)王生杰30早搏，最常見，出現(xiàn)最早，二聯(lián)律、三聯(lián)律，室性心動(dòng)過速，室顫等。竇性心動(dòng)過緩:＜60次/分房室傳導(dǎo)阻滯（1）過速型心律失常（2）過緩型心律失常強(qiáng)心苷心臟毒性王生杰31早搏，最常見，出現(xiàn)最早，竇性心動(dòng)過緩:＜60次/分房室傳導(dǎo)阻(1)避免誘發(fā)中毒因素:低血鉀、低血鎂、高血鈣等。(2)警惕中毒的先兆:①頻繁的室性早搏；②竇性心動(dòng)過緩:＜60次以下/分；③色視。1.預(yù)防措施強(qiáng)心苷毒性預(yù)防王生杰32(1)避免誘發(fā)中毒因素:1.預(yù)防措施強(qiáng)心苷毒性預(yù)防王生杰3

2.強(qiáng)心苷中毒的治療:

（1）過速型心律失常:①停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥；②補(bǔ)鉀（阻止強(qiáng)心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合）；③首選苯妥英鈉（與強(qiáng)心苷競(jìng)爭Na+-K+-ATP酶），嚴(yán)重心動(dòng)過速、室顫，選用利多卡因。④危及生命的重度中毒:

靜注地高辛抗體Fab片段,(使強(qiáng)心苷與酶脫離。20分鐘見效，80mg地高辛抗體Fab片段拮抗1mg地高辛。)。

（2）過緩型心律失常:阿托品。強(qiáng)心苷毒性治療王生杰332.強(qiáng)心苷中毒的治療:王生杰33

【給藥方法】

1.傳統(tǒng)給藥法:先給全效量→后給維持量。

全效量:短時(shí)間內(nèi)給足劑量的強(qiáng)心苷,以獲得最大療效的劑量。

（1）緩給法：①給藥3-4天→達(dá)全效量；②口服地高辛0.5mg,6h后給半量→全效量。（全效量為1.25-2.5mg）；③用于：慢性、輕度心衰病例。

王生杰強(qiáng)心苷34【給藥方法】王生杰強(qiáng)心苷34

（2）速給法：

①給藥24小時(shí)達(dá)全效量；

②注射毒K或西地蘭；

③適于急性、重度病人。

達(dá)到全效量后，改為維持量。

強(qiáng)心苷給藥方法王生杰35（2）速給法：強(qiáng)心苷給藥方法王生杰35①心率減慢至70～80次/分；②呼吸困難減輕,紫紺消除；③肺部濕性羅音開始消退；④尿量增加、水腫消退；⑤心衰體征明顯改善。強(qiáng)心苷給藥達(dá)全效量,獲得最大療效后,改為維持量。達(dá)到全效量的指征王生杰36達(dá)到全效量的指征王生杰36（3）維持量給藥法：①地高辛：0.25－0.5mg/日。②洋地黃毒苷：0.05－0.1mg/日。強(qiáng)心苷給藥方法37（3）維持量給藥法：強(qiáng)心苷給藥方法37

（3）逐日恒量給藥法：逐日恒量口服地高辛0.25－0.375mg/d，6-7天達(dá)穩(wěn)態(tài)有效濃度。適宜于輕度、慢性心衰病例。地高辛t1/2=36h,5個(gè)t1/2達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。

危重病例：地高辛1－2mg/次(0.04-0.05mg/kg)，5分鐘內(nèi)靜注完。強(qiáng)心苷給藥方法王生杰38（3）逐日恒量給藥法：強(qiáng)王生杰38

1.奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。（置換組織中的地高辛）2.苯妥英鈉則可降低。3.擬Ad藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷毒性。4.與β受體阻滯藥、利舍平合用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。藥物相互作用王生杰39藥物相互作用王生杰39

【常用強(qiáng)心苷制劑特點(diǎn)】

洋地黃毒苷：口服2小時(shí)顯效,8-12小時(shí)作用達(dá)高峰,

t1/2=5-7d。生物利用度近100%。

全效量0.8-1.2mg,維持量0.05-0.1mg。現(xiàn)少用。

地高辛:

口服1-2小時(shí)顯效,t1/2=36小時(shí)，

全效量1.25-1.5mg,維持量0.25-0.5mg。王生杰40【常用強(qiáng)心苷制劑特點(diǎn)】王生杰40

去乙酰毛花苷（西地蘭）：

靜注，10－30分顯效,1－2小時(shí)作用達(dá)高峰,t1/2=30小時(shí),全效量1－1.2mg。

適用于急性病例。

毒毛花苷K：

靜注，5－10分鐘見效。t1/2=21小時(shí),

適用于急性病例。王生杰41去乙酰毛花苷（西地蘭）：王生杰41二、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥(一)β受體激動(dòng)劑

扎莫特羅（xamoterol）

1.選擇性激動(dòng)β1受體,心肌收縮力增強(qiáng),改善心衰癥狀。

2.用于:輕、中度心衰。

王生杰42二、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰42(二)多巴胺類藥物

多巴酚丁胺(dobutamine)1.選擇性激動(dòng)β1受體,心肌收縮力增強(qiáng),心輸出量增加,左室充盈壓下降,室壁張力降低,心肌耗氧量不增加。

2.用于:頑固性心衰、心肌梗塞后心衰、急性左心衰竭。不作常規(guī)治療。非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰43(二)多巴胺類藥物非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰43

異波帕胺(ibopamine)

①激動(dòng)D受體及β1受體

心肌收縮力增強(qiáng)；

②擴(kuò)張外周血管，

減輕心臟后負(fù)荷

③擴(kuò)張腎血管，

增加腎血流量。2.用于：慢性心功能不全。1.特點(diǎn)緩解心衰癥狀非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰44異波帕胺(ibopamin

(三)磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)（milrinone）1.抑制磷酸二酯酶-Ш(PDE-III)，減少cAMP滅活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP↑，促Ca++內(nèi)流,心肌收縮力增強(qiáng)。血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP↑,動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張，減輕心臟前后負(fù)荷。2.僅短期靜脈滴注,用于頑固性心衰及急性左心衰竭。長期應(yīng)用，病死率增高。非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰45(三)磷酸二酯酶抑制劑非王生杰45

維司力農(nóng)（vesnarinone）

①抑制磷酸二酯酶-Ш,使細(xì)胞內(nèi)cAMP↑1.作用②提高心肌細(xì)胞對(duì)Ca++的敏感性。

③促Na+內(nèi)流、抑制k+外流，延長APD.2.用途:同米利農(nóng)。非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰46維司力農(nóng)（vesnar

第三節(jié)減輕心臟負(fù)荷藥

一、利尿藥

氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯

1.作用:①早期應(yīng)用：利尿、消腫，血容量減少，心臟前負(fù)荷↓；②長期應(yīng)用：排鈉，Na+-Ca++↓，胞內(nèi)Ca++↓，擴(kuò)血管，心臟后負(fù)荷↓。

王生杰47第三節(jié)減輕心臟

2.用于輕、中度心衰:

①輕度CHF:單用利尿藥效果良好；②中、重CHF:與ACEI,強(qiáng)心苷合用；③嚴(yán)重CHF、急性肺水腫:全身浮腫、腹水，需用強(qiáng)效利尿藥，或合用螺內(nèi)酯。

氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯王生杰482.用于輕、中度心衰:氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯王生杰

3.注意事項(xiàng)：

①用利尿藥指征：肺淤血、頸靜脈充血、肝脾腫大。

②宜與ACEI、β受體阻斷劑合用，防止腎素活性增高。氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯王生杰493.注意事項(xiàng)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯王生杰49

二、血管擴(kuò)張藥：

常用藥：

①擴(kuò)張靜脈藥：硝酸甘油

②擴(kuò)張動(dòng)脈藥：肼屈嗪、硝苯地平、酚妥拉明

③擴(kuò)張動(dòng)、靜脈藥：硝普鈉、卡托普利、哌唑嗪減輕心臟負(fù)荷藥王生杰50二、血管擴(kuò)張藥：減輕心臟負(fù)荷藥王生杰50

硝酸甘油

1.作用:擴(kuò)張靜脈血管＞擴(kuò)張動(dòng)脈血管。

①擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，右房壓↓，緩解肺充血和呼吸困難；

②擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心后負(fù)荷，增加心輸量；

③擴(kuò)冠脈，冠脈流量↑，改善心臟功能。

2.用于:伴冠心病及肺淤血癥狀明顯的心衰。減輕心臟負(fù)荷藥王生杰51硝

肼屈嗪

1.作用:

擴(kuò)小動(dòng)脈，外周阻力↓，心后負(fù)荷↓，心輸出量↑；同時(shí)，腎血流量↑。

2.用于:腎功能不全或不能耐受ACEI的心衰患者。合用硝酸異山梨酯，明顯降低病死率。減輕心臟負(fù)荷藥王生杰52肼

硝苯地平、氨氯地平

1.作用:阻滯Ca++通道,抑制Ca++內(nèi)流。主要擴(kuò)張動(dòng)脈血管。(1)擴(kuò)小動(dòng)脈,外周阻力↓,心臟后負(fù)荷減輕，增加心輸出量,改善血流動(dòng)力學(xué)；(2)逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用與ACEI相似；(3)減輕心肌細(xì)胞Ca++超負(fù)荷,保護(hù)心肌細(xì)胞；

2.適應(yīng)于：高血壓合并CHF的病例,其它原因的心衰不用。減輕心臟負(fù)荷藥王生杰53硝苯地平、氨氯地平減輕心臟負(fù)荷藥王

硝普鈉

1.作用:

①擴(kuò)張小靜脈,減輕心臟前負(fù)荷；

②擴(kuò)張小動(dòng)脈,減輕心臟后負(fù)荷；降低心肌耗氧量,改善心功能。2.適于:急性心肌梗塞及高血壓所致的左心功能衰竭。減輕心臟負(fù)荷藥王生杰54硝普鈉減輕

哌唑嗪

1.作用:選擇性阻斷а1受體,擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量。2.易產(chǎn)生耐受性,治療CHF長期療效不佳。減輕心臟負(fù)荷藥王生杰55哌唑嗪減輕心臟負(fù)荷藥王第四節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥一、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）

卡托普利、依那普利

ACEI能明顯改善CHF癥狀及血流動(dòng)力學(xué)，防止或逆轉(zhuǎn)心室肥厚，降低病死率，是治療高血壓和CHF的重要藥。王生杰56第四節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥一、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑

【治療CHF作用】

1.抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶：AngII生成↓，擴(kuò)張血管，減輕心臟前、后負(fù)荷。

2.抑制緩激肽水解、促進(jìn)NO、PGI2生成，擴(kuò)血管作用增強(qiáng)。

3.改善血流動(dòng)力學(xué)：擴(kuò)血管,外周阻力↓，肺楔壓↓，心輸出量↑，改善心臟縮-舒功能，緩解癥狀?？ㄍ衅绽?、依那普利王生杰57【治療CHF作用】卡托普利、依那普利王生杰57

4.逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu):

（1）AngII→細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成↑→心肌細(xì)胞增生及纖維化；

（2）AngII→刺激細(xì)胞核內(nèi)原癌基因c-myc,c-fos的轉(zhuǎn)錄表達(dá)→促心肌細(xì)胞生長增殖、肥厚。ACEI能有效防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)肥厚?？ㄍ衅绽?、依那普利王生杰584.逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu):卡托普利、依那普利王生杰58

【應(yīng)用】

ACEI是治療CHF的基礎(chǔ)藥，常與利尿藥、強(qiáng)心苷合用。①輕度心衰,可單獨(dú)應(yīng)用；②中、重度心衰，與利尿藥、β受體阻斷劑、強(qiáng)心苷合用?？ㄍ衅绽?、依那普利王生杰59【應(yīng)用】卡托普利、依那普利王生杰59

二、AT1拮抗藥：

氯沙坦、纈沙坦

1.選擇性阻斷AT1受體，拮抗抑制AngⅡ的作用，擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，改善心臟功能；2.抑制AngⅡ的促生長作用,逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低CHF病死率；3.不良反應(yīng)少，無咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。王生杰60二、AT1拮抗藥：王生杰60

第五節(jié)β受體阻斷藥交感過度↑,在CHF發(fā)病過程中起重要作用。

1975年最先報(bào)道，β阻斷藥用于治療CHF。研究證實(shí)，在CHF病情惡化前，早期使用β阻斷藥，可降低死亡率，提高生活質(zhì)量。王生杰61第五節(jié)β受體阻斷藥王生杰61

美托洛爾、卡維洛爾

【作用與機(jī)制】阻斷β1受體：

1、交感張力↓，既減輕心臟負(fù)荷，又減慢心率,心肌耗氧量↓。

2、RAAS↓，既擴(kuò)血管，↓外阻，又逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu).

3、β1受體上調(diào)，提高β1受體對(duì)交感遞質(zhì)的敏

感性,改善心臟收縮功能。

4、減慢心率，心肌灌流量↑，增加心肌能源。

5、cGMP↑,Ca++內(nèi)流↓，減輕心肌細(xì)胞內(nèi)Ca++

超負(fù)荷,防止心肌細(xì)胞受損,保護(hù)心肌細(xì)胞。王生杰62美托洛爾、卡

【應(yīng)用】

用于Ⅱ-Ⅲ級(jí)CHF為宜。不作為一線治療藥。

【注意事項(xiàng)】

（1）從小劑量開始，在嚴(yán)密觀察下增加劑量，需3個(gè)月奏效；劑量過大加重心衰。

（2）要合用利尿藥、ACEI、地高辛等基礎(chǔ)藥，維持原有抗CHF治療。

（3）嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心衰、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、支氣管哮喘禁用。美托洛爾、卡維洛爾王生杰63【應(yīng)用】美托洛爾、卡維洛爾王生杰63小結(jié)：1、強(qiáng)心苷的作用、正性肌力作用的特點(diǎn)與機(jī)制。2、強(qiáng)心苷的臨床用途。3、強(qiáng)心苷的毒性反應(yīng)。4、強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)的防治措施。5、減輕心臟負(fù)荷的抗心衰藥有哪些，各有何特點(diǎn)。64小結(jié)：1、強(qiáng)心苷的作用、正性肌力作用的特點(diǎn)與機(jī)制。64思考題：1.強(qiáng)心苷有哪些主要作用？正性肌力作用

有哪些特點(diǎn)？機(jī)制是什么？2.強(qiáng)心苷有什么用途？3.強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)有哪些？怎樣治療？4.擴(kuò)張血管藥物治療慢性心衰的理論依據(jù)是什么？65思考題：65謝謝！66謝謝！66

抗充血性心力衰竭藥

商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院

67抗充血性心力衰竭藥

抗充血性心力衰竭藥

多種心血管疾病→心室重構(gòu)→心肌收縮力↓舒張功能減退→心臟泵血功能障礙→V.S淤血、A.S缺血缺氧→臨床綜合征→稱充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）。表現(xiàn)為呼吸急促，外周水腫、肺水腫等。王生杰68抗充血性心力衰竭藥多種心血管

第一節(jié)CHF的病理生理及抗心衰藥分類

一、CHF的病理生理（一）心功能的改變心室最大上升速度↓心肌纖維最大收縮速度↓早期:代償性心率↑心搏出量↑后期:失代償，心率↑心輸出量↓左室舒張末壓↑心前負(fù)荷↑

外周阻力↑心后負(fù)荷↑1.心收縮性能下降2.心率3.心衰王生杰69第一節(jié)CHF的病理生理及抗心衰藥分類1.心收縮性能下降

（二）結(jié)構(gòu)改變

心衰早期：AngII↑→刺激心肌細(xì)胞及胞外基質(zhì)合成↑→心肌重構(gòu)→心肌肥厚。心衰后期：惡性發(fā)展→細(xì)胞肥大、凋亡。（三）神經(jīng)內(nèi)分泌的改變

1.交感神經(jīng)激活：心衰→每博量↓→竇弓反射→交感N↑→NA↑。CHF的病理王生杰70（二）結(jié)構(gòu)改變CHF的病理王生杰4

2.RAAS激活:

3.精氨酸加壓素↑→作用于受體→細(xì)胞內(nèi)Ca++↑→收縮血管。

4.內(nèi)皮細(xì)胞→分泌內(nèi)皮素→參與心室重構(gòu)。

5.腫瘤壞死因子（TNF-a）→負(fù)性肌力作用→心功能↓。神經(jīng)分內(nèi)泌的改變CHF的病理中重度心衰→腎素－AngII↑縮血管、外阻↑心室重構(gòu)肥厚王生杰712.RAAS激活:神CHF的病理中重度心衰→腎素－A

神經(jīng)內(nèi)分泌的改變CHF的病理

6.內(nèi)皮松弛因子（NO）

7.PGI2舒張血管逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)舒張腎血管，排鈉利尿舒張外周血管,改善心功能

傳統(tǒng)治療：僅改善癥狀及血流動(dòng)力學(xué)?，F(xiàn)代觀點(diǎn):逆轉(zhuǎn)左室肥厚，延長生命，降低病死率，改善預(yù)后。

心衰治療觀念王生杰72神CHF的病理6.內(nèi)皮松弛因子（NO）7.PGI2舒張二、抗心衰藥分類1.正性肌力作用藥物①強(qiáng)心苷類②非強(qiáng)心苷類

2.減輕心臟負(fù)荷藥物

①利尿藥②血管擴(kuò)張藥物

3.腎素-血管緊張素抑制藥①ACEI:卡托普利等

②AT1受體阻斷藥：氯沙坦

4.鈣拮抗藥：維拉帕咪、氨氯地平

5.?1-阻斷藥:美托洛爾、卡維洛爾王生杰73二、抗心衰藥分類王生杰7

第二節(jié)正性肌力藥

一、強(qiáng)心苷類

選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。【來源】洋地黃、鈴蘭、黃花夾竹桃等。

【常用藥】洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）.王生杰74第二節(jié)正性肌力藥王生杰苷類甙元糖：加強(qiáng)甙元作用，延長作用時(shí)間。甾核不飽和內(nèi)酯環(huán)強(qiáng)心活性基團(tuán)結(jié)構(gòu)強(qiáng)心苷王生杰75苷類甙元糖：加強(qiáng)甙元作用，延長作用時(shí)間。甾核不飽和內(nèi)酯環(huán)強(qiáng)心

分類慢效中效短效

藥物洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%90-10050-903-30蛋白結(jié)合率%9725少肝腸循環(huán)%267少消除方式肝代謝腎排泄腎排泄

t1/25-7d33-36h

21h常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較【體內(nèi)過程】強(qiáng)心苷王生杰76分類慢

【藥理作用】

(一)正性肌力作用－直接作用。

三個(gè)顯著特點(diǎn):

1.增強(qiáng)心肌收縮性能：心肌收縮力增強(qiáng)，收縮速度更為敏捷，收縮期縮短,舒張期延長:

①利于靜脈血液回流↑；

②心室充盈↑、心輸出量↑；

③增加心肌供血供氧，心臟供能↑；

④利于心臟休息，降低心肌耗氧量；

改善心功能不全的一系列體征和癥狀。強(qiáng)心苷王生杰77【藥理作用】強(qiáng)心苷王生杰112.增加衰竭心臟輸出量:

強(qiáng)心苷腎血流量↓↑→RAAS↑↓

↓↑↓心衰→心收縮力↓↑→每搏量↓↑→交感↑↓→血管收縮（擴(kuò)）

迷走↓↑

↓外周阻力↑↓

↓

心輸出量↓↑

改善心衰時(shí)全身缺血缺氧癥狀。三個(gè)特點(diǎn)王生杰78三個(gè)特點(diǎn)王生杰12

3.降低衰竭心肌耗氧量:

心肌耗氧量取決于心收縮力、心率、心室容積。

衰竭心臟強(qiáng)心苷

收縮力↓↑心率↑↓室壁張力

↑↓總耗氧量↑↓

強(qiáng)心苷不增加耗氧量，反而↓耗氧量，是與Ad的主要區(qū)別。以上三個(gè)特點(diǎn)，是強(qiáng)心苷治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。三個(gè)特點(diǎn)王生杰793.降低衰竭心肌耗氧量:強(qiáng)心苷不增加耗(二)負(fù)性頻率作用

心衰→心肌收縮力↓↑→輸出量↓↑→反射→交感神經(jīng)↑↓↑迷走神經(jīng)↓↑

強(qiáng)心苷↓心率↑↓

①靜脈回流↑②心臟供能↑

心率↓，舒張期延長③心室充盈↑減輕心衰癥狀。④心輸出量↑⑤心悸減輕強(qiáng)心苷王生杰80(二)負(fù)性頻率作用強(qiáng)心苷王生杰14

(三)對(duì)心肌電生理特性的影響

1.自律性:

(1)竇房結(jié)自律性↓：反射性興奮迷走→K+外流↑→膜電位↑→遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓。

(2)蒲氏纖維自律性↑：抑制Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)缺K+→膜電位↓→接近閾電位→自律性↑＋遲后去極→觸發(fā)激動(dòng)→致心律失常。強(qiáng)心苷王生杰81(三)對(duì)心肌電生理特性的影響強(qiáng)心苷王生杰15

2.ERP:

(1)蒲氏纖維ERP↓：細(xì)胞內(nèi)失K+→最大舒張電位↓→3相復(fù)極不完全→接近閾電位→ERP↓。

(2)心房肌、心室肌ERP↓：促K+外流→細(xì)胞內(nèi)缺K+→3相復(fù)極不完全→接近閾電位→ERP↓。

(3)房室結(jié)ERP延長:

抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率。

強(qiáng)心苷王生杰822.ERP:強(qiáng)心苷王生杰16

3.傳導(dǎo)性:

(1)治療量:反射性迷走神經(jīng)↑→抑制0相Ca2+內(nèi)流→抑制房室傳導(dǎo);

(2)中毒量:

抑制Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)失K+→膜電位↓→抑制0相Ca2+內(nèi)流→房室傳導(dǎo)阻滯。強(qiáng)心苷王生杰833.傳導(dǎo)性:強(qiáng)心苷王生杰17

（四）心電圖：

(1)治療量:

①T波降低、甚至倒置，

②S-T段降低，呈魚鉤狀。

③P-R延長（抑制房室傳導(dǎo)）；

④P-P延長（心率↓）；

⑤Q-T間期縮短（心室收縮加快，復(fù)極加快，蒲氏纖維ERP、APD縮短）。

(2)中毒量:各種心律失常的心電圖變化。強(qiáng)心苷王生杰84（四）心電圖：強(qiáng)心苷王生杰18強(qiáng)心苷王生杰85強(qiáng)王生杰19

(五)利尿作用:

1.強(qiáng)心苷→輸出量↑→腎血流量↑→腎小球慮過率↑→利尿2.抑制腎小管Na+-K+-ATP→抑制水重吸收→利尿。強(qiáng)心苷王生杰86(五)利尿作用:強(qiáng)心苷王生杰20（六）影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能1.治療量①反射性迷走神經(jīng)↑、ACh↑②交感神經(jīng)↓、NA↓③RAAS↓④心鈉素↑2.中毒量①作用于延腦極后區(qū)，外周交感↑②重度↓Na+-K+－ATP酶，心律失常。強(qiáng)心苷王生杰87（六）影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能1.治療量①反射性迷走神經(jīng)↑、ACh

【正性肌力作用機(jī)制】

1.治療量:強(qiáng)心苷→輕度抑制Na+-K+-ATP酶→Na+-K+↓、Na+-Ca++↑→胞內(nèi)Ca++↑→并促進(jìn)肌漿網(wǎng)Ca++釋放→興奮收縮偶聯(lián)↑→心肌收縮力↑。

2.中毒量：顯著抑制Na+-K+-ATP酶→胞內(nèi)缺K+→膜電位↓→自律性↑→心律失常。

強(qiáng)心苷王生杰88【正性肌力作用機(jī)制】強(qiáng)心苷王生杰228923

【臨床應(yīng)用】

1.慢性心功能不全:

①強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌收縮力，每博量增加，利于靜脈血液回流，緩解靜脈淤血癥狀；②心率減慢，舒張期↑，心室充盈完全，利于增加心輸出量，改善全身缺血缺氧癥狀；從而改善心衰的一系列體征與癥狀。所以，強(qiáng)心苷仍為治療部分CHF的首選藥。強(qiáng)心苷用途王生杰90【臨床應(yīng)用】強(qiáng)心苷用途王生杰24心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強(qiáng)心苷）強(qiáng)心苷用途王生杰91心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀

引起心衰的病因不同，強(qiáng)心苷療效差異較大：①伴心房纖顫的CHF,療效最好；②高血壓、心瓣膜病CHF,療效較好；③貧血、甲亢、VB1缺乏CHF,療效差；④肺心病、心肌炎的心衰，易中毒；⑤縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄的CHF,無效。

強(qiáng)心苷用途王生杰92引起心衰的病因不同，強(qiáng)心苷療效差異較大：強(qiáng)心苷用途王生2.某些心律失常:(1)心房纖顫：房顫:房率400-600/分→心室率↑→嚴(yán)重循環(huán)障礙強(qiáng)心苷→延長房室結(jié)ERP,抑制房室傳導(dǎo)→心室率↓→保護(hù)心室。

強(qiáng)心苷治療房顫首選。但不能恢復(fù)竇性節(jié)律。強(qiáng)心苷用途王生杰932.某些心律失常:強(qiáng)心苷用途王生杰27

(2)心房撲動(dòng)：房撲:房率200－300次/分→沖動(dòng)力強(qiáng)、規(guī)則→易進(jìn)入心室→心室率↑↑。

強(qiáng)心苷→縮短心房ERP→使房撲變?yōu)榉款?，并抑制房室傳?dǎo)→心室率↓→保護(hù)心室。

停藥后,部分患者可轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性節(jié)律。

(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速強(qiáng)心苷→反射性迷走神經(jīng)↑→心率↓。

室性心動(dòng)過速禁用。強(qiáng)心苷用途王生杰94強(qiáng)心苷用途王生杰28

【不良反應(yīng)】

強(qiáng)心苷：①毒性大、安全范圍窄(治療量達(dá)中毒量的60%)；②合用排鉀利尿藥,易致低血鉀；毒性反應(yīng)發(fā)生率20%。

強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)有：

1.胃腸反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐（催吐化學(xué)感受區(qū)）、腹瀉等（出現(xiàn)最早，須鑒別診斷）。王生杰95【不良反應(yīng)】王生杰29

2.神經(jīng)及視力癥狀：疲乏、眩暈、頭痛、譫妄、意識(shí)障礙；視力模糊、色視（黃、綠視-罕見）。

3.心臟毒性：

嚴(yán)重抑制Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)失鉀→膜電位↓→自律性↑→心律失常。強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)王生杰962.神經(jīng)及視力癥狀：強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)王生杰30早搏，最常見，出現(xiàn)最早，二聯(lián)律、三聯(lián)律，室性心動(dòng)過速，室顫等。竇性心動(dòng)過緩:＜60次/分房室傳導(dǎo)阻滯（1）過速型心律失常（2）過緩型心律失常強(qiáng)心苷心臟毒性王生杰97早搏，最常見，出現(xiàn)最早，竇性心動(dòng)過緩:＜60次/分房室傳導(dǎo)阻(1)避免誘發(fā)中毒因素:低血鉀、低血鎂、高血鈣等。(2)警惕中毒的先兆:①頻繁的室性早搏；②竇性心動(dòng)過緩:＜60次以下/分；③色視。1.預(yù)防措施強(qiáng)心苷毒性預(yù)防王生杰98(1)避免誘發(fā)中毒因素:1.預(yù)防措施強(qiáng)心苷毒性預(yù)防王生杰3

2.強(qiáng)心苷中毒的治療:

（1）過速型心律失常:①停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥；②補(bǔ)鉀（阻止強(qiáng)心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合）；③首選苯妥英鈉（與強(qiáng)心苷競(jìng)爭Na+-K+-ATP酶），嚴(yán)重心動(dòng)過速、室顫，選用利多卡因。④危及生命的重度中毒:

靜注地高辛抗體Fab片段,(使強(qiáng)心苷與酶脫離。20分鐘見效，80mg地高辛抗體Fab片段拮抗1mg地高辛。)。

（2）過緩型心律失常:阿托品。強(qiáng)心苷毒性治療王生杰992.強(qiáng)心苷中毒的治療:王生杰33

【給藥方法】

1.傳統(tǒng)給藥法:先給全效量→后給維持量。

全效量:短時(shí)間內(nèi)給足劑量的強(qiáng)心苷,以獲得最大療效的劑量。

（1）緩給法：①給藥3-4天→達(dá)全效量；②口服地高辛0.5mg,6h后給半量→全效量。（全效量為1.25-2.5mg）；③用于：慢性、輕度心衰病例。

王生杰強(qiáng)心苷100【給藥方法】王生杰強(qiáng)心苷34

（2）速給法：

①給藥24小時(shí)達(dá)全效量；

②注射毒K或西地蘭；

③適于急性、重度病人。

達(dá)到全效量后，改為維持量。

強(qiáng)心苷給藥方法王生杰101（2）速給法：強(qiáng)心苷給藥方法王生杰35①心率減慢至70～80次/分；②呼吸困難減輕,紫紺消除；③肺部濕性羅音開始消退；④尿量增加、水腫消退；⑤心衰體征明顯改善。強(qiáng)心苷給藥達(dá)全效量,獲得最大療效后,改為維持量。達(dá)到全效量的指征王生杰102達(dá)到全效量的指征王生杰36（3）維持量給藥法：①地高辛：0.25－0.5mg/日。②洋地黃毒苷：0.05－0.1mg/日。強(qiáng)心苷給藥方法103（3）維持量給藥法：強(qiáng)心苷給藥方法37

（3）逐日恒量給藥法：逐日恒量口服地高辛0.25－0.375mg/d，6-7天達(dá)穩(wěn)態(tài)有效濃度。適宜于輕度、慢性心衰病例。地高辛t1/2=36h,5個(gè)t1/2達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。

危重病例：地高辛1－2mg/次(0.04-0.05mg/kg)，5分鐘內(nèi)靜注完。強(qiáng)心苷給藥方法王生杰104（3）逐日恒量給藥法：強(qiáng)王生杰38

1.奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。（置換組織中的地高辛）2.苯妥英鈉則可降低。3.擬Ad藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷毒性。4.與β受體阻滯藥、利舍平合用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。藥物相互作用王生杰105藥物相互作用王生杰39

【常用強(qiáng)心苷制劑特點(diǎn)】

洋地黃毒苷：口服2小時(shí)顯效,8-12小時(shí)作用達(dá)高峰,

t1/2=5-7d。生物利用度近100%。

全效量0.8-1.2mg,維持量0.05-0.1mg?，F(xiàn)少用。

地高辛:

口服1-2小時(shí)顯效,t1/2=36小時(shí)，

全效量1.25-1.5mg,維持量0.25-0.5mg。王生杰106【常用強(qiáng)心苷制劑特點(diǎn)】王生杰40

去乙酰毛花苷（西地蘭）：

靜注，10－30分顯效,1－2小時(shí)作用達(dá)高峰,t1/2=30小時(shí),全效量1－1.2mg。

適用于急性病例。

毒毛花苷K：

靜注，5－10分鐘見效。t1/2=21小時(shí),

適用于急性病例。王生杰107去乙酰毛花苷（西地蘭）：王生杰41二、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥(一)β受體激動(dòng)劑

扎莫特羅（xamoterol）

1.選擇性激動(dòng)β1受體,心肌收縮力增強(qiáng),改善心衰癥狀。

2.用于:輕、中度心衰。

王生杰108二、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰42(二)多巴胺類藥物

多巴酚丁胺(dobutamine)1.選擇性激動(dòng)β1受體,心肌收縮力增強(qiáng),心輸出量增加,左室充盈壓下降,室壁張力降低,心肌耗氧量不增加。

2.用于:頑固性心衰、心肌梗塞后心衰、急性左心衰竭。不作常規(guī)治療。非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰109(二)多巴胺類藥物非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰43

異波帕胺(ibopamine)

①激動(dòng)D受體及β1受體

心肌收縮力增強(qiáng)；

②擴(kuò)張外周血管，

減輕心臟后負(fù)荷

③擴(kuò)張腎血管，

增加腎血流量。2.用于：慢性心功能不全。1.特點(diǎn)緩解心衰癥狀非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰110異波帕胺(ibopamin

(三)磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)（milrinone）1.抑制磷酸二酯酶-Ш(PDE-III)，減少cAMP滅活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP↑，促Ca++內(nèi)流,心肌收縮力增強(qiáng)。血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP↑,動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張，減輕心臟前后負(fù)荷。2.僅短期靜脈滴注,用于頑固性心衰及急性左心衰竭。長期應(yīng)用，病死率增高。非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰111(三)磷酸二酯酶抑制劑非王生杰45

維司力農(nóng)（vesnarinone）

①抑制磷酸二酯酶-Ш,使細(xì)胞內(nèi)cAMP↑1.作用②提高心肌細(xì)胞對(duì)Ca++的敏感性。

③促Na+內(nèi)流、抑制k+外流，延長APD.2.用途:同米利農(nóng)。非強(qiáng)心苷類正性肌力藥王生杰112維司力農(nóng)（vesnar

第三節(jié)減輕心臟負(fù)荷藥

一、利尿藥

氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯

1.作用:①早期應(yīng)用：利尿、消腫，血容量減少，心臟前負(fù)荷↓；②長期應(yīng)用：排鈉，Na+-Ca++↓，胞內(nèi)Ca++↓，擴(kuò)血管，心臟后負(fù)荷↓。

王生杰113第三節(jié)減輕心臟

2.用于輕、中度心衰:

①輕度CHF:單用利尿藥效果良好；②中、重CHF:與ACEI,強(qiáng)心苷合用；③嚴(yán)重CHF、急性肺水腫:全身浮腫、腹水，需用強(qiáng)效利尿藥，或合用螺內(nèi)酯。

氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯王生杰1142.用于輕、中度心衰:氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯王生杰

3.注意事項(xiàng)：

①用利尿藥指征：肺淤血、頸靜脈充血、肝脾腫大。

②宜與ACEI、β受體阻斷劑合用，防止腎素活性增高。氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯王生杰1153.注意事項(xiàng)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯王生杰49

二、血管擴(kuò)張藥：

常用藥：

①擴(kuò)張靜脈藥：硝酸甘油

②擴(kuò)張動(dòng)脈藥：肼屈嗪、硝苯地平、酚妥拉明

③擴(kuò)張動(dòng)、靜脈藥：硝普鈉、卡托普利、哌唑嗪減輕心臟負(fù)荷藥王生杰116二、血管擴(kuò)張藥：減輕心臟負(fù)荷藥王生杰50

硝酸甘油

1.作用:擴(kuò)張靜脈血管＞擴(kuò)張動(dòng)脈血管。

①擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，右房壓↓，緩解肺充血和呼吸困難；

②擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心后負(fù)荷，增加心輸量；

③擴(kuò)冠脈，冠脈流量↑，改善心臟功能。

2.用于:伴冠心病及肺淤血癥狀明顯的心衰。減輕心臟負(fù)荷藥王生杰117硝

肼屈嗪

1.作用:

擴(kuò)小動(dòng)脈，外周阻力↓，心后負(fù)荷↓，心輸出量↑；同時(shí)，腎血流量↑。

2.用于