急性冠脈綜合征合并消化道出血的治療課件

急性冠脈綜合征合并消化道出血的處置

急性冠脈綜合征合并消化道出血的處置

易損斑塊血栓形成內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣硬化形成正正常動(dòng)脈常動(dòng)脈內(nèi)皮內(nèi)膜功能不全功能不全動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與破裂導(dǎo)致ACS的發(fā)生：急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)斑塊表面血栓形成和（或）遠(yuǎn)端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血為特征的一組疾病。易損斑塊血栓形成內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣硬化形成正正常動(dòng)脈常血小板活化是ACS形成的始動(dòng)因素和重要參與者

血小板活化聚集是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素和血栓形成的核心環(huán)節(jié)，是啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的基石和急性期血栓形成的關(guān)鍵因素血管壁破裂血小板粘附、活化、聚集炎性環(huán)境形成斑塊破裂血小板粘附、活化、聚集血栓形成正常血管壁動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成血栓形成抗血小板治療是ACS重要的治療手段血小板活化是ACS形成的始動(dòng)因素和重要參與者血管壁破裂斑塊破抗栓治療已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)藥物治療的基石，對(duì)于ACS及其接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者，雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑)能夠顯著降低早期和長(zhǎng)期不良心血管事件的發(fā)生率。同時(shí)，ACS急性期和PCI術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物能進(jìn)一步減少血栓性事件的發(fā)生。

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期

抗栓治療已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(AC

盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)ACS患者的疾病進(jìn)展和預(yù)后具有重要意義，甚至是四聯(lián)抗栓。1.300mg阿司匹林和300-600mg氯吡格雷負(fù)荷量2.阿司匹林100mgqd和氯吡格雷75mgqd維持劑量3.同時(shí)使用低分子肝素治療4.血栓負(fù)荷重的患者，PCI術(shù)中可同時(shí)使用IIb/IIIa受體拮抗劑5.雙聯(lián)抗血小板至少1年厚臨床推薦盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)ACS患者厚臨床推薦抗血小板藥物是出血的主要原因之一

隨著抗血小板藥物抗栓力度的增強(qiáng)，缺血事件風(fēng)險(xiǎn)降低，而出血事件風(fēng)險(xiǎn)增加

抗血小板治療是把雙刃劍，改善缺血同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加抗血小板藥物是出血的主要原因之一

隨著抗血小板藥物抗栓力度的

抗栓藥物應(yīng)用近30年：厚抗栓強(qiáng)度↑缺血事件↓出血事件↑抗栓強(qiáng)度抗栓治療歷史抗栓藥物應(yīng)用近30年：厚抗栓強(qiáng)度↑缺血事件↓出血事件------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期

為進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一和便于數(shù)據(jù)比較，2011年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)(BleedingAcademicResearchConsortium，BARC)制定了統(tǒng)一的出血分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，即BARC出血定義。多項(xiàng)研究顯示，BARC出血定義對(duì)PCI術(shù)后1年死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期

多項(xiàng)研究顯示，ACS的院內(nèi)30d大出血發(fā)生率為3.0%--8.3%。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者圍術(shù)期BARC分型≥3型的出血發(fā)生率為6.4％。------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家問(wèn)題關(guān)鍵抗栓VS出血問(wèn)題關(guān)鍵心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的越來(lái)越常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，合并存在又互為因果。涉及多學(xué)科的交叉問(wèn)題，需要心內(nèi)科、消化科、急診科等共同關(guān)注。處理上“難以決斷”，常常是經(jīng)驗(yàn)治療或摸索性治療——“走鋼絲”ACS

VS消化道出血心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的越來(lái)越常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，合并存在又互為因果

多項(xiàng)研究顯示，ACS患者PCI術(shù)后大出血可增高短期與長(zhǎng)期死亡率。一項(xiàng)納入240萬(wàn)例患者的薈萃分析顯示，非穿刺部位出血使圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。其中，胃腸道出血能使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。

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ACS

VS消化道出血大出血增加死亡率的機(jī)制多項(xiàng)研究顯示，ACS患者PCI術(shù)后大出ACS

VS

消化道出血

抗栓藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物兩大類(lèi)。前者包括阿司匹林、西洛他唑、氯毗格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替羅非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉、比伐蘆定、達(dá)比加群、華法林等。ACSVS消化道出血

抗栓藥物包括ACS患者抗血小板治療并發(fā)消化道出血的防治策略急性冠脈綜合征合并消化道出血的治療課件消化道出血的防治策略

高?；颊吆Y查與評(píng)估規(guī)范抗血小板治療適應(yīng)證識(shí)別消化道損傷高危人群評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)消化道出血預(yù)防合理選用抗血小板藥物聯(lián)合抑酸藥物預(yù)防消化道損傷篩查和根除Hp消化道出血處理消化道出血是否停用抗血小板藥物需個(gè)體化評(píng)估長(zhǎng)期抗血小板藥物消化道損傷的管理消化道出血的防治策略

高危患者規(guī)范抗血小板治療適應(yīng)證消化道出高?；颊叩暮Y查與評(píng)估高危人群：消化道出血病史潰瘍病史合并HP感染65歲以上合并使用NASIDS藥物/糖皮質(zhì)激素聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥物高危患者的篩查與評(píng)估高危人群：消化道出血病史潰瘍病史合并HP高?；颊叩暮Y查與評(píng)估在目前已知的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中,以2009年《Circulation》公布的CRUSADE出血評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值最高，多個(gè)指南推薦其作為量化接受冠狀動(dòng)脈造影患者的出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，既往出血病史、抗血小板藥物高反應(yīng)性、聯(lián)合用藥、消化道潰瘍病史以及明確的幽門(mén)螺旋桿菌感染均能增加抗栓治療消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估專(zhuān)門(mén)消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)的工具，臨床醫(yī)生需結(jié)合既往病史以及CRUSADE評(píng)分進(jìn)行綜合考慮。高?；颊叩暮Y查與評(píng)估在目前已知的出血高危患者的篩查與評(píng)估高?；颊叩暮Y查與評(píng)估消化道出血的防治策略

高?；颊吆Y查與評(píng)估規(guī)范抗血小板治療適應(yīng)證識(shí)別消化道損傷高危人群評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)消化道出血預(yù)防合理選用抗血小板藥物聯(lián)合抑酸藥物預(yù)防消化道損傷篩查和根除Hp消化道出血處理消化道出血是否停用抗血小板藥物需個(gè)體化評(píng)估長(zhǎng)期抗血小板藥物消化道損傷的管理消化道出血的防治策略

高危患者規(guī)范抗血小板治療適應(yīng)證消化道出抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略2017ESC指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益，確定雙抗治療的療程?？顾ㄖ委熛嚓P(guān)消化道出血的預(yù)防策略2017ESC指南推抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略抗栓治療的藥物種類(lèi)與時(shí)限抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略抗栓治療的藥物種類(lèi)與時(shí)限消化道出血預(yù)防策略使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥：

合并房顫的ACS患者PCI術(shù)后建議采用HAS-BLED評(píng)分法評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，

對(duì)于出血低中危(0～2分)的患者，無(wú)論置人裸金屬支架(BMS)還是藥物洗脫支架(DES)，均建議PCI術(shù)后三聯(lián)抗栓藥物(OAC+標(biāo)準(zhǔn)DAPT)應(yīng)用6個(gè)月，6—12個(gè)月期間改為OAC+單一抗血小板治療藥物；

對(duì)于出血高危(≥3分)的患者，建議PCI術(shù)后口服三聯(lián)抗栓藥物1個(gè)月，然后OAC+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d長(zhǎng)期治療，維持治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床具體情況而定。

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消化道出血預(yù)防策略使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥：

消化道出血的防治策略

高?；颊吆Y查與評(píng)估規(guī)范抗血小板治療適應(yīng)證識(shí)別消化道損傷高危人群評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)消化道出血預(yù)防合理選用抗血小板藥物聯(lián)合抑酸藥物預(yù)防消化道損傷篩查和根除Hp消化道出血處理消化道出血是否停用抗血小板藥物需個(gè)體化評(píng)估長(zhǎng)期抗血小板藥物消化道損傷的管理消化道出血的防治策略

高?；颊咭?guī)范抗血小板治療適應(yīng)證消化道出消化道出血處理策略抗栓治療策略的調(diào)整：ACS抗栓治療過(guò)程中一旦發(fā)生上消化道出血，應(yīng)綜合評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn).

小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥物；

嚴(yán)重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，應(yīng)考慮減少藥物種類(lèi)及劑量。

當(dāng)出血無(wú)法控制或可能威脅生命時(shí)，應(yīng)立即停藥，并予新鮮血小板輸注等治療；

對(duì)于血栓事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者(如BMS置人≤1個(gè)月或DES置人≤3個(gè)月)，應(yīng)積極采用內(nèi)鏡下止血治療，并盡可能保留DAPT；對(duì)于潰瘍性出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療。

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期消化道出血處理策略抗栓治療策略的調(diào)整：ACS抗栓治療過(guò)程中一消化道出血處理策略滿(mǎn)足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5d后可恢復(fù)使用抗血小板藥物：(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(2)不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；(3)BUN不繼續(xù)升高；(4)腸鳴音不活躍；(5)便潛血轉(zhuǎn)陰(非必需條件)。

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期消化道出血處理策略滿(mǎn)足以下條件考慮出血已消化道出血處理策略3．內(nèi)鏡診斷與治療結(jié)合患者病情合理選擇內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和治療策略：

(1)缺血風(fēng)險(xiǎn)高危者應(yīng)推遲內(nèi)鏡下檢查或治療，并進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每24～48小時(shí)重新評(píng)估1次是否行內(nèi)鏡檢查。

(2)對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)低危、出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，

內(nèi)鏡操作前應(yīng)至少停用抗血小板藥物5d，抗凝藥可根據(jù)其半衰期進(jìn)行調(diào)整；

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期消化道出血處理策略------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并消化道出血處理策略3．內(nèi)鏡診斷與治療結(jié)合患者病情合理選擇內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和治療策略：

(3)合并BARC出血分型≥3型或內(nèi)鏡檢查提示為高危(ForrestI～Ⅱb)的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及生命體征平穩(wěn)的條件下于24～48h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查(嚴(yán)重出血12h以?xún)?nèi))，以便盡早明確診斷和進(jìn)行必要的干預(yù)；

(4)完成內(nèi)鏡下止血治療后建議靜脈給予PPI(如泮托拉唑首劑80mg彈丸注射，其后8mg/h)靜脈注射維持72h，能減少出血復(fù)發(fā)或外科手術(shù)，降低病死率；

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期消化道出血處理策略------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并消化道出血處理策略FORREST分級(jí)：內(nèi)鏡檢查后預(yù)測(cè)再出血率消化道出血處理策略FORREST分級(jí)：內(nèi)鏡檢查后預(yù)測(cè)再出血率消化道出血處理策略

藥物治療：

PPI是預(yù)防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對(duì)于無(wú)法或需延遲進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時(shí)可聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療。2007年ACC/AHA及2012年ECS均發(fā)表指南指出，既往有消化道出血病史者，在單獨(dú)或聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)，可預(yù)防性PPI以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

禁用靜脈止血?jiǎng)?、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等)

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消化道出血處理策略藥物治療：消化道出血處理策略

藥物治療：

PPI是預(yù)防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對(duì)于無(wú)法或需延遲進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時(shí)可聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療。2007年ACC/AHA及2012年ECS均發(fā)表指南指出，既往有消化道出血病史者，在單獨(dú)或聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)，可預(yù)防性PPI以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

禁用靜脈止血?jiǎng)?、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等)

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消化道出血處理策略藥物治療：指南對(duì)降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦2017ESCDAPT指南推薦如果術(shù)者是經(jīng)橈動(dòng)脈的專(zhuān)業(yè)術(shù)者，推薦經(jīng)橈動(dòng)脈而非股動(dòng)脈接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林日劑量75-100mg推薦DAPT治療聯(lián)用PPI*不推薦擇期支架置入前后常規(guī)行血小板功能檢查來(lái)調(diào)整抗血小板治療從IIa類(lèi)提升為I類(lèi)推薦*雖然使用PPI不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)是有奧美拉唑研究獲得，基于藥物-藥物相互作用研究，奧美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高傾向的臨床藥物相互作用，而泮托拉唑和雷貝拉唑的藥物相互作用傾向最低指南對(duì)降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦2017ESCDAPT小出血需要醫(yī)療照顧但無(wú)需住院的消化道出血持續(xù)DAPT治療考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發(fā)生出血時(shí)如果之前未使用PPI，加用PPI2017ESCDAPT指南2017ESCDAPT指南中度出血導(dǎo)致血紅蛋白丟失>3g/dl和/或需要住院，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的消化道出血使用SAPT治療，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化出血患者認(rèn)為安全后盡快恢復(fù)DAPT考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其再次發(fā)生出血時(shí)三聯(lián)治療者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC靜脈滴注PPI2017ESCDAPT指南2017ESCDAPT指南危及生命的消化道出血立即停用所有抗栓藥物一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT，SAPT優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑低血壓時(shí)給予補(bǔ)液不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細(xì)胞輸注血小板輸注發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源2017ESCDAPT指南2017ESCDAPT指南小結(jié)ACS患者抗血小板治療相關(guān)消化道出血得關(guān)注ACS患者抗血小板治療會(huì)引起消化道出血，危害嚴(yán)重消化道損出血著影響ACS患者的臨床結(jié)局ACS患者抗血小板治療并發(fā)消化道出血的防治策略：消化道出血的篩查：識(shí)別消化道出血高危人群消化道出血的預(yù)防：根據(jù)HP篩查和個(gè)體情況，在抗血小板治療時(shí)進(jìn)行HP根除；合理應(yīng)用抗血小板藥物；加用消化道保護(hù)藥物PPI消化道出血后的應(yīng)對(duì)：考慮調(diào)整抗血小板藥物，并進(jìn)行消化道出血的治療小結(jié)ACS患者抗血小板治療相關(guān)消化道出血得關(guān)注努力，就會(huì)有回報(bào)！

謝謝您的關(guān)注！努力，謝謝您的關(guān)注！急性冠脈綜合征合并消化道出血的處置

急性冠脈綜合征合并消化道出血的處置

易損斑塊血栓形成內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣硬化形成正正常動(dòng)脈常動(dòng)脈內(nèi)皮內(nèi)膜功能不全功能不全動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與破裂導(dǎo)致ACS的發(fā)生：急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)斑塊表面血栓形成和（或）遠(yuǎn)端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血為特征的一組疾病。易損斑塊血栓形成內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣硬化形成正正常動(dòng)脈常血小板活化是ACS形成的始動(dòng)因素和重要參與者

血小板活化聚集是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素和血栓形成的核心環(huán)節(jié)，是啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的基石和急性期血栓形成的關(guān)鍵因素血管壁破裂血小板粘附、活化、聚集炎性環(huán)境形成斑塊破裂血小板粘附、活化、聚集血栓形成正常血管壁動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成血栓形成抗血小板治療是ACS重要的治療手段血小板活化是ACS形成的始動(dòng)因素和重要參與者血管壁破裂斑塊破抗栓治療已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)藥物治療的基石，對(duì)于ACS及其接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者，雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑)能夠顯著降低早期和長(zhǎng)期不良心血管事件的發(fā)生率。同時(shí)，ACS急性期和PCI術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物能進(jìn)一步減少血栓性事件的發(fā)生。

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抗栓治療已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(AC

盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)ACS患者的疾病進(jìn)展和預(yù)后具有重要意義，甚至是四聯(lián)抗栓。1.300mg阿司匹林和300-600mg氯吡格雷負(fù)荷量2.阿司匹林100mgqd和氯吡格雷75mgqd維持劑量3.同時(shí)使用低分子肝素治療4.血栓負(fù)荷重的患者，PCI術(shù)中可同時(shí)使用IIb/IIIa受體拮抗劑5.雙聯(lián)抗血小板至少1年厚臨床推薦盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)ACS患者厚臨床推薦抗血小板藥物是出血的主要原因之一

隨著抗血小板藥物抗栓力度的增強(qiáng)，缺血事件風(fēng)險(xiǎn)降低，而出血事件風(fēng)險(xiǎn)增加

抗血小板治療是把雙刃劍，改善缺血同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加抗血小板藥物是出血的主要原因之一

隨著抗血小板藥物抗栓力度的

抗栓藥物應(yīng)用近30年：厚抗栓強(qiáng)度↑缺血事件↓出血事件↑抗栓強(qiáng)度抗栓治療歷史抗栓藥物應(yīng)用近30年：厚抗栓強(qiáng)度↑缺血事件↓出血事件------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期

為進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一和便于數(shù)據(jù)比較，2011年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)(BleedingAcademicResearchConsortium，BARC)制定了統(tǒng)一的出血分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，即BARC出血定義。多項(xiàng)研究顯示，BARC出血定義對(duì)PCI術(shù)后1年死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期

多項(xiàng)研究顯示，ACS的院內(nèi)30d大出血發(fā)生率為3.0%--8.3%。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者圍術(shù)期BARC分型≥3型的出血發(fā)生率為6.4％。------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家問(wèn)題關(guān)鍵抗栓VS出血問(wèn)題關(guān)鍵心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的越來(lái)越常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，合并存在又互為因果。涉及多學(xué)科的交叉問(wèn)題，需要心內(nèi)科、消化科、急診科等共同關(guān)注。處理上“難以決斷”，常常是經(jīng)驗(yàn)治療或摸索性治療——“走鋼絲”ACS

VS消化道出血心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的越來(lái)越常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，合并存在又互為因果

多項(xiàng)研究顯示，ACS患者PCI術(shù)后大出血可增高短期與長(zhǎng)期死亡率。一項(xiàng)納入240萬(wàn)例患者的薈萃分析顯示，非穿刺部位出血使圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。其中，胃腸道出血能使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。

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ACS

VS消化道出血大出血增加死亡率的機(jī)制多項(xiàng)研究顯示，ACS患者PCI術(shù)后大出ACS

VS

消化道出血

抗栓藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物兩大類(lèi)。前者包括阿司匹林、西洛他唑、氯毗格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替羅非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉、比伐蘆定、達(dá)比加群、華法林等。ACSVS消化道出血

抗栓藥物包括ACS患者抗血小板治療并發(fā)消化道出血的防治策略急性冠脈綜合征合并消化道出血的治療課件消化道出血的防治策略

高危患者篩查與評(píng)估規(guī)范抗血小板治療適應(yīng)證識(shí)別消化道損傷高危人群評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)消化道出血預(yù)防合理選用抗血小板藥物聯(lián)合抑酸藥物預(yù)防消化道損傷篩查和根除Hp消化道出血處理消化道出血是否停用抗血小板藥物需個(gè)體化評(píng)估長(zhǎng)期抗血小板藥物消化道損傷的管理消化道出血的防治策略

高?；颊咭?guī)范抗血小板治療適應(yīng)證消化道出高?；颊叩暮Y查與評(píng)估高危人群：消化道出血病史潰瘍病史合并HP感染65歲以上合并使用NASIDS藥物/糖皮質(zhì)激素聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥物高?；颊叩暮Y查與評(píng)估高危人群：消化道出血病史潰瘍病史合并HP高?；颊叩暮Y查與評(píng)估在目前已知的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中,以2009年《Circulation》公布的CRUSADE出血評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值最高，多個(gè)指南推薦其作為量化接受冠狀動(dòng)脈造影患者的出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，既往出血病史、抗血小板藥物高反應(yīng)性、聯(lián)合用藥、消化道潰瘍病史以及明確的幽門(mén)螺旋桿菌感染均能增加抗栓治療消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估專(zhuān)門(mén)消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)的工具，臨床醫(yī)生需結(jié)合既往病史以及CRUSADE評(píng)分進(jìn)行綜合考慮。高?；颊叩暮Y查與評(píng)估在目前已知的出血高?；颊叩暮Y查與評(píng)估高危患者的篩查與評(píng)估消化道出血的防治策略

高?；颊吆Y查與評(píng)估規(guī)范抗血小板治療適應(yīng)證識(shí)別消化道損傷高危人群評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)消化道出血預(yù)防合理選用抗血小板藥物聯(lián)合抑酸藥物預(yù)防消化道損傷篩查和根除Hp消化道出血處理消化道出血是否停用抗血小板藥物需個(gè)體化評(píng)估長(zhǎng)期抗血小板藥物消化道損傷的管理消化道出血的防治策略

高?；颊咭?guī)范抗血小板治療適應(yīng)證消化道出抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略2017ESC指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益，確定雙抗治療的療程。抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略2017ESC指南推抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略抗栓治療的藥物種類(lèi)與時(shí)限抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略抗栓治療的藥物種類(lèi)與時(shí)限消化道出血預(yù)防策略使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥：

合并房顫的ACS患者PCI術(shù)后建議采用HAS-BLED評(píng)分法評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，

對(duì)于出血低中危(0～2分)的患者，無(wú)論置人裸金屬支架(BMS)還是藥物洗脫支架(DES)，均建議PCI術(shù)后三聯(lián)抗栓藥物(OAC+標(biāo)準(zhǔn)DAPT)應(yīng)用6個(gè)月，6—12個(gè)月期間改為OAC+單一抗血小板治療藥物；

對(duì)于出血高危(≥3分)的患者，建議PCI術(shù)后口服三聯(lián)抗栓藥物1個(gè)月，然后OAC+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d長(zhǎng)期治療，維持治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床具體情況而定。

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消化道出血預(yù)防策略使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥：

消化道出血的防治策略

高危患者篩查與評(píng)估規(guī)范抗血小板治療適應(yīng)證識(shí)別消化道損傷高危人群評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)消化道出血預(yù)防合理選用抗血小板藥物聯(lián)合抑酸藥物預(yù)防消化道損傷篩查和根除Hp消化道出血處理消化道出血是否停用抗血小板藥物需個(gè)體化評(píng)估長(zhǎng)期抗血小板藥物消化道損傷的管理消化道出血的防治策略

高?；颊咭?guī)范抗血小板治療適應(yīng)證消化道出消化道出血處理策略抗栓治療策略的調(diào)整：ACS抗栓治療過(guò)程中一旦發(fā)生上消化道出血，應(yīng)綜合評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn).

小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥物；

嚴(yán)重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，應(yīng)考慮減少藥物種類(lèi)及劑量。

當(dāng)出血無(wú)法控制或可能威脅生命時(shí)，應(yīng)立即停藥，并予新鮮血小板輸注等治療；

對(duì)于血栓事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者(如BMS置人≤1個(gè)月或DES置人≤3個(gè)月)，應(yīng)積極采用內(nèi)鏡下止血治療，并盡可能保留DAPT；對(duì)于潰瘍性出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療。

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期消化道出血處理策略抗栓治療策略的調(diào)整：ACS抗栓治療過(guò)程中一消化道出血處理策略滿(mǎn)足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5d后可恢復(fù)使用抗血小板藥物：(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(2)不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；(3)BUN不繼續(xù)升高；(4)腸鳴音不活躍；(5)便潛血轉(zhuǎn)陰(非必需條件)。

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期消化道出血處理策略滿(mǎn)足以下條件考慮出血已消化道出血處理策略3．內(nèi)鏡診斷與治療結(jié)合患者病情合理選擇內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和治療策略：

(1)缺血風(fēng)險(xiǎn)高危者應(yīng)推遲內(nèi)鏡下檢查或治療，并進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每24～48小時(shí)重新評(píng)估1次是否行內(nèi)鏡檢查。

(2)對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)低危、出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，

內(nèi)鏡操作前應(yīng)至少停用抗血小板藥物5d，抗凝藥可根據(jù)其半衰期進(jìn)行調(diào)整；

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期消化道出血處理策略------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并消化道出血處理策略3．內(nèi)鏡診斷與治療結(jié)合患者病情合理選擇內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和治療策略：

(3)合并BARC出血分型≥3型或內(nèi)鏡檢查提示為高危(ForrestI～Ⅱb)的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及生命體征平穩(wěn)的條件下于24～48h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查(嚴(yán)重出血12h以?xún)?nèi))，以便盡早明確診斷和進(jìn)行必要的干預(yù)；

(4)完成內(nèi)鏡下止血治療后建議靜脈給予PPI(如泮托拉唑首劑80mg彈丸注射，其后8mg/h)靜脈注射維持72h，能減少出血復(fù)發(fā)或外科手術(shù)，降低病死率；

------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志2016年10月第55卷第10期消化道出血處理策略------急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并消化道出血處理策略FORREST分級(jí)：內(nèi)鏡檢查后預(yù)測(cè)再出血率消化道出血處理策略FORREST分級(jí)：內(nèi)鏡檢查后預(yù)測(cè)再出血率消化道出血處理策略

藥物治療：

PPI是預(yù)防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對(duì)于無(wú)法或需延遲進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時(shí)可聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療。2007年ACC/AHA及2012年ECS均發(fā)表指南指出，既往有消化道出血病史者，在單獨(dú)或聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)，可預(yù)防性PPI以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

禁用靜脈止血?jiǎng)?、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等)

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消化道出血處理策