惡性腫瘤患者圍手術(shù)期合理輸血課件

惡性腫瘤患者圍手術(shù)期合理輸血

1惡性腫瘤患者圍手術(shù)期合理輸血

1惡性腫瘤治療的常用手段是根治性手術(shù)，其特點(diǎn)是手術(shù)范圍較廣，并且術(shù)前腫瘤患者有一定的貧血發(fā)生率，因此圍手術(shù)期輸血有時(shí)不可避免。2惡性腫瘤治療的常用手段是根治性手術(shù)，其特點(diǎn)是手術(shù)范圍較廣，并1.輸血對(duì)腫瘤免疫功能的影響

輸血可抑制機(jī)體免疫功能，表現(xiàn)為非特異性免疫抑制和特異性免疫抑制。輸血可引起免疫調(diào)節(jié)因子的明顯改變，其中前列腺素E2（prostaglandinE2，PGE2）和IL-2發(fā)揮重要作用，PGE2發(fā)揮強(qiáng)有力的免疫抑制作用，而IL-2具有增強(qiáng)免疫功能的作用。輸血后，單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生PGE2增加，PGE2具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，其降低T細(xì)胞的活性，減弱巨噬細(xì)胞的抗腫瘤作用。另一方面，輸血后IL-2減少，可導(dǎo)致B細(xì)胞激活及抗體減少，自然殺傷細(xì)胞（naturalkillercell,NK細(xì)胞）功能障礙。31.輸血對(duì)腫瘤免疫功能的影響

輸血可抑制機(jī)體免疫功能，表現(xiàn)NK細(xì)胞具有廣譜抗腫瘤作用，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與未輸血組比較，腫瘤患者輸血后，外周血中T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的數(shù)量及功能均顯著下降。4NK細(xì)胞具有廣譜抗腫瘤作用，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與未輸血組比較，

2.圍手術(shù)期輸血與腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期預(yù)后腫瘤復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，比如營養(yǎng)狀況、術(shù)前是否存在貧血、腫瘤類型及分期、可切除范圍、麻醉方法和麻醉時(shí)間、出血量以及術(shù)后并發(fā)癥等，在眾多影響因素中，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，圍手術(shù)期輸血與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)存在密切關(guān)系。5

2.圍手術(shù)期輸血與腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期預(yù)后腫瘤復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)ojima等觀察了圍手術(shù)期輸血對(duì)接受根治性胃大部切除的胃癌患者長期生存的影響，基于多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在胃癌的各個(gè)階段，輸血是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Morgan等回顧分析了777例膀胱癌患者，其中323例接受圍手術(shù)期輸血，單因素分析發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期輸血會(huì)增加術(shù)后病死率。

6ojima等觀察了圍手術(shù)期輸血對(duì)接受根治性胃大部切除的胃癌患輸血本身可引起炎癥反應(yīng)和免疫抑制，可能加劇手術(shù)和麻醉造成的免疫抑制，但輸血是否增加了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討。7輸血本身可引起炎癥反應(yīng)和免疫抑制，可能加劇手術(shù)和麻醉造成的免2.1輸血與不輸血

兩項(xiàng)對(duì)結(jié)直腸癌和胃癌手術(shù)患者的薈萃分析表明，與圍手術(shù)期未輸血患者比較，輸血患者的平均住院時(shí)間、術(shù)后感染、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、癌癥相關(guān)病死率和全因病死率均升高。然而，最近Park等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)接受根治性腎癌切除術(shù)的患者，圍手術(shù)期輸血和腫瘤學(xué)結(jié)果之間無顯著關(guān)聯(lián)，其并不增加腎癌患者腫瘤復(fù)發(fā)概率、全因病死率；。但是，此項(xiàng)研究中，輸血者比例僅占11.7%。因此，對(duì)于腫瘤患者而言，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，評(píng)價(jià)輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比，盡量減少異體輸血。82.1輸血與不輸血

兩項(xiàng)對(duì)結(jié)直腸癌和胃癌手術(shù)患者的薈萃分析2.2去白紅細(xì)胞與不去白紅細(xì)胞的血制品

輸注的血制品中存在的白細(xì)胞及其產(chǎn)物會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)造成影響。因此，似乎輸注去白紅細(xì)胞可能會(huì)減輕免疫抑制和降低腫瘤復(fù)發(fā)。但是，這一結(jié)論目前尚缺乏有力的證據(jù)。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，自體血輸注和異體血輸注，相較白細(xì)胞而言，紅細(xì)胞對(duì)腫瘤的促進(jìn)作用更加明顯。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞中是否去除白細(xì)胞與結(jié)腸癌患者5年生存率或腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)。另有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也并未發(fā)現(xiàn)輸注去白紅細(xì)胞能延長胃癌患者無瘤生存期。

92.2去白紅細(xì)胞與不去白紅細(xì)胞的血制品

輸注的血制品中存在

2.3血制品輸注量、儲(chǔ)存時(shí)間和輸注時(shí)機(jī)

輸注量

一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期大量輸血（大于3個(gè)單位）與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。對(duì)于壺腹癌患者，術(shù)中輸血超過3個(gè)單位與縮短生存率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比為2.1，而食管癌患者術(shù)中輸血超過2個(gè)單位與生存期縮短的風(fēng)險(xiǎn)比為1.6，提示血制品的輸注量與生存率密切相關(guān)。目前比較有說服力的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于食管癌患者，術(shù)中輸注1～2個(gè)單位、3～4個(gè)單位、超過5個(gè)單位紅細(xì)胞時(shí)，可使術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分別增加40%、69%和102%；但其中也存在一種可能：即輸血量與腫瘤大小、手術(shù)難度和腫瘤分期有關(guān)，而需要大量輸血的患者其預(yù)后可能本身就較差。

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2.3血制品輸注量、儲(chǔ)存時(shí)間和輸注時(shí)機(jī)

輸注量

10儲(chǔ)存時(shí)間血制品的儲(chǔ)存時(shí)間也是影響腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)因素。從動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，延長血制品儲(chǔ)存時(shí)間可促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展；相反，在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，輸注新鮮血和庫存血對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者的腫瘤復(fù)發(fā)并無明顯的影響，另有回顧性研究也與這一結(jié)果一致。

11儲(chǔ)存時(shí)間血制品的儲(chǔ)存時(shí)間也是影響腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)因素。從動(dòng)物模輸注時(shí)機(jī)目前的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，輸注庫存血可能會(huì)促進(jìn)腫瘤發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后輸血，腫瘤的復(fù)發(fā)率分別增長50%、74%和36%；然而另有回顧性研究結(jié)果表明，對(duì)于胰腺癌手術(shù)患者，術(shù)后輸血反而有較高的病死率。圍手術(shù)期輸血，尤其是大量輸血引起的凝血功能異常，也可能對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)造成不良影響，但是這一觀點(diǎn)尚需臨床研究證實(shí)。12輸注時(shí)機(jī)目前的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，輸注庫存血可能會(huì)促進(jìn)腫瘤發(fā)展。研3.惡性腫瘤手術(shù)患者自體血輸注問題

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為自體血回輸可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散，腫瘤手術(shù)可能是自體血回輸?shù)慕?。然而，Gray等對(duì)62例前列腺癌手術(shù)患者使用IAT，同時(shí)加用白細(xì)胞濾器，與101例使用貯存式自體輸血的患者比較，發(fā)現(xiàn)兩者在術(shù)后前列腺特異性抗原水平及預(yù)后之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Connor等對(duì)31例行宮頸癌根治術(shù)患者應(yīng)用IAT，細(xì)胞學(xué)檢查回輸血中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；平均隨訪2年，無腫瘤播散疾病，早期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但I(xiàn)AT能否廣泛應(yīng)用于不同組織來源的腫瘤患者，有待深入研究。133.惡性腫瘤手術(shù)患者自體血輸注問題

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為自體血回4.白細(xì)胞過濾器和回輸血熙射在自體血回輸中的應(yīng)用白細(xì)胞過濾器主要用于去除血制品中的白細(xì)胞，濾除率在99.3%以上。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用白細(xì)胞過濾器可以去除血液中混雜的腫瘤細(xì)胞，從而減少將腫瘤細(xì)胞回輸給患者所帶來的腫瘤復(fù)發(fā)或播散的風(fēng)險(xiǎn)。而在臨床研究方面，Kim等觀察了230例肝癌肝移植患者，術(shù)中使用了自體血回輸聯(lián)合白細(xì)胞過濾器，評(píng)價(jià)患者術(shù)后1、3、5年的無復(fù)發(fā)生存率，發(fā)現(xiàn)對(duì)肝癌肝移植患者使用自體血回輸與白細(xì)胞過濾器并不增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。144.白細(xì)胞過濾器和回輸血熙射在自體血回輸中的應(yīng)用白細(xì)胞過濾器回輸血照射也為去除腫瘤細(xì)胞提供了另一種可行的途徑。Hansen等使用50Gy的劑量輻照回收血液后，腫瘤細(xì)胞可降至10～12個(gè)/L。細(xì)胞培養(yǎng)證明照射后的血液內(nèi)不含具有增殖能力的細(xì)胞，但該方法存在操作復(fù)雜、不能及時(shí)回輸回收血液等問題。15回輸血照射也為去除腫瘤細(xì)胞提供了另一種可行的途徑。Hanse

謝謝！1616惡性腫瘤患者圍手術(shù)期合理輸血

17惡性腫瘤患者圍手術(shù)期合理輸血

1惡性腫瘤治療的常用手段是根治性手術(shù)，其特點(diǎn)是手術(shù)范圍較廣，并且術(shù)前腫瘤患者有一定的貧血發(fā)生率，因此圍手術(shù)期輸血有時(shí)不可避免。18惡性腫瘤治療的常用手段是根治性手術(shù)，其特點(diǎn)是手術(shù)范圍較廣，并1.輸血對(duì)腫瘤免疫功能的影響

輸血可抑制機(jī)體免疫功能，表現(xiàn)為非特異性免疫抑制和特異性免疫抑制。輸血可引起免疫調(diào)節(jié)因子的明顯改變，其中前列腺素E2（prostaglandinE2，PGE2）和IL-2發(fā)揮重要作用，PGE2發(fā)揮強(qiáng)有力的免疫抑制作用，而IL-2具有增強(qiáng)免疫功能的作用。輸血后，單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生PGE2增加，PGE2具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，其降低T細(xì)胞的活性，減弱巨噬細(xì)胞的抗腫瘤作用。另一方面，輸血后IL-2減少，可導(dǎo)致B細(xì)胞激活及抗體減少，自然殺傷細(xì)胞（naturalkillercell,NK細(xì)胞）功能障礙。191.輸血對(duì)腫瘤免疫功能的影響

輸血可抑制機(jī)體免疫功能，表現(xiàn)NK細(xì)胞具有廣譜抗腫瘤作用，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與未輸血組比較，腫瘤患者輸血后，外周血中T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的數(shù)量及功能均顯著下降。20NK細(xì)胞具有廣譜抗腫瘤作用，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與未輸血組比較，

2.圍手術(shù)期輸血與腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期預(yù)后腫瘤復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，比如營養(yǎng)狀況、術(shù)前是否存在貧血、腫瘤類型及分期、可切除范圍、麻醉方法和麻醉時(shí)間、出血量以及術(shù)后并發(fā)癥等，在眾多影響因素中，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，圍手術(shù)期輸血與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)存在密切關(guān)系。21

2.圍手術(shù)期輸血與腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期預(yù)后腫瘤復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)ojima等觀察了圍手術(shù)期輸血對(duì)接受根治性胃大部切除的胃癌患者長期生存的影響，基于多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在胃癌的各個(gè)階段，輸血是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Morgan等回顧分析了777例膀胱癌患者，其中323例接受圍手術(shù)期輸血，單因素分析發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期輸血會(huì)增加術(shù)后病死率。

22ojima等觀察了圍手術(shù)期輸血對(duì)接受根治性胃大部切除的胃癌患輸血本身可引起炎癥反應(yīng)和免疫抑制，可能加劇手術(shù)和麻醉造成的免疫抑制，但輸血是否增加了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討。23輸血本身可引起炎癥反應(yīng)和免疫抑制，可能加劇手術(shù)和麻醉造成的免2.1輸血與不輸血

兩項(xiàng)對(duì)結(jié)直腸癌和胃癌手術(shù)患者的薈萃分析表明，與圍手術(shù)期未輸血患者比較，輸血患者的平均住院時(shí)間、術(shù)后感染、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、癌癥相關(guān)病死率和全因病死率均升高。然而，最近Park等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)接受根治性腎癌切除術(shù)的患者，圍手術(shù)期輸血和腫瘤學(xué)結(jié)果之間無顯著關(guān)聯(lián)，其并不增加腎癌患者腫瘤復(fù)發(fā)概率、全因病死率；。但是，此項(xiàng)研究中，輸血者比例僅占11.7%。因此，對(duì)于腫瘤患者而言，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，評(píng)價(jià)輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比，盡量減少異體輸血。242.1輸血與不輸血

兩項(xiàng)對(duì)結(jié)直腸癌和胃癌手術(shù)患者的薈萃分析2.2去白紅細(xì)胞與不去白紅細(xì)胞的血制品

輸注的血制品中存在的白細(xì)胞及其產(chǎn)物會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)造成影響。因此，似乎輸注去白紅細(xì)胞可能會(huì)減輕免疫抑制和降低腫瘤復(fù)發(fā)。但是，這一結(jié)論目前尚缺乏有力的證據(jù)。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，自體血輸注和異體血輸注，相較白細(xì)胞而言，紅細(xì)胞對(duì)腫瘤的促進(jìn)作用更加明顯。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞中是否去除白細(xì)胞與結(jié)腸癌患者5年生存率或腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)。另有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也并未發(fā)現(xiàn)輸注去白紅細(xì)胞能延長胃癌患者無瘤生存期。

252.2去白紅細(xì)胞與不去白紅細(xì)胞的血制品

輸注的血制品中存在

2.3血制品輸注量、儲(chǔ)存時(shí)間和輸注時(shí)機(jī)

輸注量

一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期大量輸血（大于3個(gè)單位）與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。對(duì)于壺腹癌患者，術(shù)中輸血超過3個(gè)單位與縮短生存率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比為2.1，而食管癌患者術(shù)中輸血超過2個(gè)單位與生存期縮短的風(fēng)險(xiǎn)比為1.6，提示血制品的輸注量與生存率密切相關(guān)。目前比較有說服力的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于食管癌患者，術(shù)中輸注1～2個(gè)單位、3～4個(gè)單位、超過5個(gè)單位紅細(xì)胞時(shí)，可使術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分別增加40%、69%和102%；但其中也存在一種可能：即輸血量與腫瘤大小、手術(shù)難度和腫瘤分期有關(guān)，而需要大量輸血的患者其預(yù)后可能本身就較差。

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2.3血制品輸注量、儲(chǔ)存時(shí)間和輸注時(shí)機(jī)

輸注量

10儲(chǔ)存時(shí)間血制品的儲(chǔ)存時(shí)間也是影響腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)因素。從動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，延長血制品儲(chǔ)存時(shí)間可促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展；相反，在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，輸注新鮮血和庫存血對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者的腫瘤復(fù)發(fā)并無明顯的影響，另有回顧性研究也與這一結(jié)果一致。

27儲(chǔ)存時(shí)間血制品的儲(chǔ)存時(shí)間也是影響腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)因素。從動(dòng)物模輸注時(shí)機(jī)目前的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，輸注庫存血可能會(huì)促進(jìn)腫瘤發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后輸血，腫瘤的復(fù)發(fā)率分別增長50%、74%和36%；然而另有回顧性研究結(jié)果表明，對(duì)于胰腺癌手術(shù)患者，術(shù)后輸血反而有較高的病死率。圍手術(shù)期輸血，尤其是大量輸血引起的凝血功能異常，也可能對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)造成不良影響，但是這一觀點(diǎn)尚需臨床研究證實(shí)。28輸注時(shí)機(jī)目前的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，輸注庫存血可能會(huì)促進(jìn)腫瘤發(fā)展。研3.惡性腫瘤手術(shù)患者自體血輸注問題

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為自體血回輸可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散，腫瘤手術(shù)可能是自體血回輸?shù)慕?。然而，Gray等對(duì)62例前列腺癌手術(shù)患者使用IAT，同時(shí)加用白細(xì)胞濾器，與101例使用貯存式自體輸血的患者比較，發(fā)現(xiàn)兩者在術(shù)后前列腺特異性抗原水平及預(yù)后之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Co