早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療課件

子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO2009）I腫瘤限于子宮體IA腫瘤浸潤深度<1/2肌層IB腫瘤浸潤深度≥1/2肌層II腫瘤浸潤宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延III腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散IIIA腫瘤累及漿膜層和（或附件）IIIB腫瘤累及陰道和（或）宮旁IIIC盆腔淋巴結(jié)和（或）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIC1盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIC2主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有（或無）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV腫瘤浸及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV1腫瘤浸及膀胱或直腸粘膜IV2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO2009）I腫瘤限于子宮體1手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009

）

SurgicalStage2009Ⅰb2009ⅡⅡbⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb2009Ⅰa手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009）2手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009）SurgicalStageⅣa期：癌瘤浸潤膀胱或直腸粘膜Ⅳb期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅲc2Ⅲc1×腹腔沖洗液

Ⅲa

Ⅲb

Ⅲc

手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009）3早期子宮內(nèi)膜癌GOG：僅考慮細(xì)胞分化程度和肌層浸潤，5年生存率92.7%Relationgshipbetweensurgical-pathologicriskfactorsandoutcomeinstageIandIIcarcinomaoftheendometrium:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol,1991,40:55-65.早期子宮內(nèi)膜癌GOG：僅考慮細(xì)胞分化程度和肌層浸潤，5年生存4I期術(shù)后的輔助治療I期術(shù)后的輔助治療5II期術(shù)后輔助治療II期術(shù)后輔助治療6問題哪些需要術(shù)后輔助治療哪些腔內(nèi)放療足夠哪些的確需要盆腔放療問題哪些需要術(shù)后輔助治療7術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的高危因素高危因素：細(xì)胞學(xué)分化程度

肌層浸潤

病理類型相對(duì)高危因素：

年齡

脈管瘤栓

腫瘤大小

子宮下段（宮頸腺體）受累

術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的高危因素高危因素：8PrognosticFactorsEffectofindividualprognosticfactorsonrelativerisktosurvivalPrognosticfactor RelativeriskEndometrioidhistology Grade1 1.0 Grade2 1.6 Grade3 2.6Seroushistology Grade1 2.9 Grade2 4.4 Grade3 6.6Myometrialpenetration endometriumonly 1.0 inner1/3 1.2 inner2/3 1.6 outer1/3 3.0Positivewashings 3.0Age

45years 1.0 65years 3.4Lymphovascularspaceinvolvement1.5

KeysetAl.AphaseIIItrialofSurgeryvswithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:AGynecologicOncologyGroupstudy.Gynec.Oncology.92(3).744-751.2004PrognosticFactorsEffectofin9PrognosticFactors危險(xiǎn)因素5年生存率多于2個(gè)17%2個(gè)66%無或1個(gè)95%

CreutzbergetAl.Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma;multicentricrandomisedtrial.Lancet.355:1404-1411.2000PrognosticFactors危險(xiǎn)因素10危險(xiǎn)度分組I（RiskClassification）低危組（LR）:腫瘤限于子宮,侵犯肌層<50%,高、中分化中危組（IR）:侵犯子宮肌層≥50%,或G3,或?qū)m頸受侵。再根據(jù)3個(gè)高危因素：脈管瘤栓,外1/3肌層受累,分化程度（G2，G3）

中高危（HIR）：3個(gè)高危因素，任何年齡；2個(gè)高危因素及50至69歲;

1個(gè)高危因素及70歲以上.

中低危（LIR）：除上述中高危組以外的中危組

高危組（HR）:子宮外或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Relationgshipbetweensurgical-pathologicriskfactorsandoutcomeinstageIandIIcarcinomaoftheendometrium:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol,1991,40:55-65.AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol.2004Mar;92(3):744-51.危險(xiǎn)度分組I（RiskClassification）低危11危險(xiǎn)度分組II（RiskClassification）低危組（LR）:局限于子宮內(nèi)膜的G1和G2期的子宮內(nèi)膜樣腺癌中危組（IR）:病變局限于子宮，但肌層受侵或?qū)m頸間質(zhì)受侵，包括

部分IA期，全部IB期,部分II期。再根據(jù)3個(gè)高危因素：脈管瘤栓,外1/3肌層受累,分化程度（G2，G3）中高危（HIR）：3個(gè)高危因素，任何年齡；

2個(gè)高危因素及50至69歲;1個(gè)高危因素，70歲以上.中低危（LIR）：除上述中高危組以外的中危組

高危組（HR）:包括任何分化程度的宮頸大腫瘤受累，III期，IVA期,及特殊病理類型如papillaryserousorclearcelluterinetumorsContemporarymanagementofendometrialcancer.Lancet.2012Apr7;379(9823):1352-60.危險(xiǎn)度分組II（RiskClassification）低12危險(xiǎn)度分組III（RiskClassification）低危組（LR）:I期子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1和G2期，肌層受侵〈50%中危組（IR）:其它的I期子宮內(nèi)膜樣腺癌。

中低危（LIR）：年齡<60歲；G1或G2且肌層受累>50%；

G3肌層受侵<50%;無脈管瘤栓。中高危（HIR）：年齡>60歲；G1或G2且肌層受累>50%；

G3肌層受侵<50%.高危組（HR）:I期的G3且肌層受累>50%，II期，III期的子宮內(nèi)膜樣腺癌,及特殊病理類型如papillaryserousorclearcelluterinetumors.

Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.

TheRoleofRadiotherapyinEndometrialCancer:CurrentEvidenceandTrends。CurrOncolRep(2011)13:472–478危險(xiǎn)度分組III（RiskClassification）13低危組

子宮內(nèi)膜樣腺癌IA期，肌層受侵〈50%，G1和G2期

5年生存率達(dá)95%以上；放療不能改善局控率（包括陰道殘端），總復(fù)發(fā)率及總生存率；增加治療相關(guān)并發(fā)癥局部復(fù)發(fā)后治療仍取得高生存率。結(jié)論：不需要輔助治療ElliottP,GreenD,CoatesA,etal.Theefficacyofpostoperativevaginalirradiationinpreventingvaginalrecurrenceinendometrialcancer.

IntJGynecolCancer1994;4:84–93.KarolewskiK,KojsZ,UrbanskiK,etal.Theefficiencyoftreatmentinpatientswithuterine-confinedendometrialcancer.EurJGynaecolOncol2006;27:579–84.TouboulE,BelkacemiY,BuffatL,etal.Adenocarcinomaoftheendometriumtreatedwithcombinedirradiationandsurgery:studyof437patients.IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:81–97.MarianiA,WebbMJ,KeeneyGL,HaddockMG,CaloriG,PodratzKC.Low-riskcorpuscancer:islymphadenectomyorradiotherapynecessary?AmJObstetGynecol2000;182:1506–19.SorbeB,NordstromB,Maenpaa

J,etal.IntravaginalbrachytherapyinFIGOstageIlow-riskendometrialcancer:acontrolledrandomizedstudy.IntJGynecolCancer2009;19:873–78.低危組

子宮內(nèi)膜樣腺癌IA期，肌層受侵〈50%，G1和G2期14中危組及高危組（早期子宮內(nèi)膜癌）目前無令人信服的研究證實(shí)輔助治療提高生存率。中低危組中高危組中危組及高危組（早期子宮內(nèi)膜癌）目前無令人信服的研究證實(shí)輔助15Contemporarymanagementofendometrialcancer.2012Apr7;379(9823):1352-60術(shù)后輔助放療Contemporarymanagementofend16TheNorwegiantrial方法:540患者,手術(shù)+鐳腔內(nèi)放療后，隨機(jī)分為不加盆腔放療組及加盆腔淋巴結(jié)放療.隨訪3-10年。結(jié)果:盆腔放療組陰道殘端及盆腔的復(fù)發(fā)率明顯下降(1.9vs6.9%,P<.01)盆腔放療組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則增加

(9.9vs5.4%).5年生存率無差異（91%vs89%）

G3，肌層浸潤大于50%的患者在局控率和總生存率上可能受益（18%vs27%），但樣本量小，無統(tǒng)計(jì)意義。AaldersJ,AbelerV,KolstadP,OnsrudM.PostoperativeexternalirradiationandprognosticparametersinstageIendometrialcarcinoma:clinicalandhistopathologicstudyof540patients.ObstetGynecol.1980Oct;56(4):419-27.TheNorwegiantrial方法:540患者17PORTEC-1方法:715I期子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1肌層浸潤大于50%，G2，G3肌層浸潤小于50%.TAH-BSO，隨機(jī)分為術(shù)后體外放療（46Gy/2Gy）和不加治療組。結(jié)果:局部復(fù)發(fā)率：5年4%vs14%(p<0.001)，10年5%vs14%(p<0.001)OS:5年81%vs85%（p=0.31）.10年：68%vs73%（p=0.14）。腫瘤相關(guān)死亡率：5年9%vs6%(p=0.37).10年10%vs8%(p=0.47).治療相關(guān)并發(fā)癥：25%vs6%(p<0.0001).陰道復(fù)發(fā)后5年生存率64%,盆腔復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11%。未加放療組局部復(fù)發(fā)75%位于陰道殘端，治療后5年生存率70%。局部復(fù)發(fā)相關(guān)高危因素：G3，大于60歲，肌層浸潤大于50%。

Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.PostoperativeradiotherapyforStage1endometrialcarcinoma:long-termoutcomeoftherandomizedPORTECtrialwithcentralpathologyreview.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005;63:834–8.

(PostoperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma)PORTEC-1方法:715I期子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1肌層浸18PORTEC-1結(jié)論:I期子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率，但不提高總生存率.放療增加治療相關(guān)并發(fā)癥.60歲以下和G2肌層浸潤小于50%的I期患者不建議術(shù)后放療.Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.

PostoperativeradiotherapyforStage1endometrialcarcinoma:long-termoutcomeoftherandomizedPORTECtrialwithcentralpathologyreview.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005;63:834–8.PORTEC-119GOG99方法：448IR（IB,IC,andII），其中HIR33%，TAH-BSO+淋巴結(jié)切除術(shù)，隨機(jī)分成盆腔放療（50.4Gy/1.8Gy）和不加治療組。結(jié)果:OS無差異：4年92%（放療組）vs86%（對(duì)照組）(RH:0.86;P=0.557).放療減少局部（陰道及盆腔）復(fù)發(fā)：18（對(duì)照組）and3（放療組）；HIR組CIR（累積復(fù)發(fā)率）：2-year26%（對(duì)照組）versus6%（放療組）;4年27%vs13%；HIR組復(fù)發(fā)率增加；LVSI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移強(qiáng)相關(guān)。治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥：4年13%；AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol.2004Mar;92(3):744-51.GOG9920GOG99結(jié)論:早期子宮內(nèi)膜癌中危組，術(shù)后輔助放療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不提高總生存率術(shù)后輔助放療限于HIR。術(shù)后放療增加治療相關(guān)并發(fā)癥。AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol.2004Mar;92(3):744-51.GOG9921ASTECandEN5trials方法:905，

FIGOstageIAandIBG3;IC和IIAallgrades;特殊病理類型，手術(shù)（淋巴結(jié)是否切除不限），隨機(jī)體外放療（40-46Gy）或觀察.腔內(nèi)治療不限，包括觀察組。結(jié)果:OS：5年兩組均為84%,hazardratio1.05(95%CI0.75-1.48;p=0.77).觀察組53%進(jìn)行腔內(nèi)治療,5years局部復(fù)發(fā)率

6.1%.體外放療組為3.2%結(jié)論:早期子宮內(nèi)膜癌體外放療既不能減少局部復(fù)發(fā)，也不能提高生存率。BlakeP,SwartAM,OrtonJ,etal.Adjuvantexternalbeamradiotherapyinthetreatmentofendometrialcancer(MRCASTECandNCICCTGEN.5randomisedtrials):pooledtrialresults,systematicreview,andmeta-analysis.Lancet.2009;373:137–46.LargestrandomizedtrialcomparingpelvicEBRTtonoadjuvanttreatmentaftersurgeryforstageIEC.ASTECandEN5trials22術(shù)后輔助放療樣本人群：21,249patients，stageIA-IC，node-negativeendometrialadenocarcinoma。19.2%接受放療，包括EBRT(62.5%)，VBT(17.9%)，both(26.4%)結(jié)論：IC期患者，術(shù)后輔助放療提高了總生存率和相對(duì)生存率（p〈0.001）LeeCM,SzaboA,ShrieveDC,MacdonaldOK,GaffneyDK.FrequencyandeffectofadjuvantradiationtherapyamongwomenwithstageIendometrialadenocarcinoma.JAMA2006;295:389–97.術(shù)后輔助放療23

Meta分析1分析對(duì)象：5個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)比較EBRT對(duì)I期子宮內(nèi)膜癌的作用。.結(jié)果:低危組(IA,IBG1，G2)：ORforoverallsurvival0.71;95%CI0.52-0.96).中危組(IC

G1/2andIBG3)：OR0.97;95%CI0.69-1.35.高危組（IC

G3）：DFSOR1.76;95%CI1.07-2.89結(jié)論:中低危組(IA,IBG1，G2)不能從術(shù)后EBRT獲益。高危組（ICG3）：

DFS可獲益10%。Survivalandrecurrentdiseaseafterpostoperativeradiotherapyforearlyendometrialcancer:systematicreviewandmeta-analysis.BJOG.2007Nov;114(11):1313-20.Epub2007Sep5.

Meta分析1分析對(duì)象：5個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)比較EBRT對(duì)I期子宮24Meta分析2分析對(duì)象：8個(gè)隨機(jī)臨床研究比較I期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助放療（EBRT或/和VBT），單純VBT和觀察組。其中6個(gè)研究為高質(zhì)量研究。結(jié)論:低?；颊卟唤ㄗh術(shù)后輔助放療。EBRT(withorwithoutVBT)減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但總生存率，腫瘤相關(guān)死亡率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率未獲益。HIR亞組，EBRT不能提高OS，VBT可有效控制陰道殘端復(fù)發(fā)。由于HR亞組入組有限，不排除EBRT生存率獲益可能。EBRT增加治療相關(guān)并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量。未來增加對(duì)高危因素的定義及研究AdjuvantradiotherapyforstageIendometrialcancer。CochraneDatabaseSystRev.2012Apr18;4:CD003916.Meta分析2分析對(duì)象：8個(gè)隨機(jī)臨床研究比較I期子宮內(nèi)膜癌術(shù)25術(shù)后輔助放療輔助放療減少局部復(fù)發(fā)，但不影響總生存率。放療后相關(guān)并發(fā)癥尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥增加。局部復(fù)發(fā)率與高危因素相關(guān)。LIR輔助放療局控率無明顯改善(<5%)。輔助放療建議限于有局部復(fù)發(fā)高位因素如HIR和HR亞組。術(shù)后輔助放療輔助放療減少局部復(fù)發(fā)，但不影響總生存率。26放療方式選擇EBRTVBTBoth放療方式選擇EBRT27PORTEC-2(EBRTVSVBT)方法:427，HIR（stageIorIIAendometrialcarcinoma），手術(shù)，pelvicEBRT(46Gyin23fractions;n=214)orVBT(21Gyhigh-doserateinthreefractions,or30Gylow-doserate;n=213).結(jié)果:預(yù)計(jì)5年陰道復(fù)發(fā)率：1.8%forVBTand1.6forEBRT(HR0.78,95%CI0.17-3.49;p=0.74).5年局部復(fù)發(fā)率：5.1%forVBTand2.1%forEBRT(HR2.08,0.71-6.09;p=0.17).5年盆腔復(fù)發(fā)率：1.5%(0.5-4.5)versus0.5%(0.1-3.4)(HR3.10,0.32-29.9;p=0.30),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率：8.3%[5.1-13.4]vs5.7%[3.3-9.9];（HR1.32,0.63-2.74;p=0.46).OS：84.8%[95%CI79.3-90.3]vs79.6%[71.2-88.0];（HR1.17,0.69-1.98;p=0.57)DFS：82.7%[76.9-88.6]vs78.1%[69.7-86.5];（HR1.09,0.66-1.78;p=0.74).急性胃腸道毒性：12.6%[27/215]vs53.8%[112/208]).Vaginalbrachytherapyversuspelvicexternalbeamradiotherapyforpatientswithendometrialcancerofhigh-intermediaterisk(PORTEC-2):anopen-label,non-inferiority,randomisedtrial.Lancet.2010Mar6;375(9717):816-23.PORTEC-2(EBRTVSVBT)28PORTEC-2(EBRTVSVBT)結(jié)論：VBT與EBRT在局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存率無差異。VBT相對(duì)EBRT可減少治療相關(guān)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。VBT建議作為HIR的術(shù)后輔助治療。Vaginalbrachytherapyversuspelvicexternalbeamradiotherapyforpatientswithendometrialcancerofhigh-intermediaterisk(PORTEC-2):anopen-label,non-inferiority,randomisedtrial.Lancet.2010Mar6;375(9717):816-23.PORTEC-2(EBRTVSVBT)29TheNorwegiantrial(VBTVSEBRT+VBT)方法:540患者,手術(shù)+鐳腔內(nèi)放療后，隨機(jī)分為不加盆腔放療組及加盆腔淋巴結(jié)放療.隨訪3-10年。結(jié)果:盆腔放療組陰道殘端及盆腔的復(fù)發(fā)率明顯下降(1.9vs6.9%,P<.01)盆腔放療組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則增加

(9.9vs5.4%).5年生存率無差異（91%vs89%）

G3，肌層浸潤大于50%的患者在局控率和總生存率上可能受益（18%vs27%），但樣本量小，無統(tǒng)計(jì)意義。AaldersJ,AbelerV,KolstadP,OnsrudM.PostoperativeexternalirradiationandprognosticparametersinstageIendometrialcarcinoma:clinicalandhistopathologicstudyof540patients.ObstetGynecol.1980Oct;56(4):419-27.TheNorwegiantrial(VBTVSEBR30VBTVSEBRT+VBT方法:527IR，VBT或VBT聯(lián)合EBRT結(jié)果：5年局部復(fù)發(fā)率：1.5%（VBT+EBRT）vs5%（VBT）(p=0.013),陰道復(fù)發(fā)：1.9%vs2.7%，p=0.555盆腔復(fù)發(fā)（除外陰道復(fù)發(fā)）：0.4vs5.3，p=0.0006.聯(lián)合放療減少93%盆腔復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：4.6%vs6.5%，p=0.3345-yearOS：89%VS90%，p=0.548.肌層浸潤大于50%是局部復(fù)發(fā)的高危因素。放療相關(guān)并發(fā)癥（腸道，尿道等）明顯增加，p〈0.01。

Externalpelvicandvaginalirradiationversusvaginalirradiationaloneaspostoperativetherapyinmedium-riskendometrialcarcinoma--aprospectiverandomizedstudyIntJRadiatOncolBiolPhys.2012Mar1;82(3):1249-55.Epub2011Jun14.VBTVSEBRT+VBT方法:527IR，VBT31VBTVSEBRT+VBT結(jié)論：IR患者，局控率上EBRT+VBT優(yōu)于單純VBT，但無統(tǒng)計(jì)意義。結(jié)合總生存率，治療并發(fā)癥及成本效益，VBT作為IR術(shù)后輔助放療選擇。EBRT+VBT可做為高危組（2個(gè)或更多高危因素）的選擇Externalpelvicandvaginalirradiationversusvaginalirradiationaloneaspostoperativetherapyinmedium-riskendometrialcarcinoma--aprospectiverandomizedstudyIntJRadiatOncolBiolPhys.2012Mar1;82(3):1249-55.Epub2011Jun14.VBTVSEBRT+VBT結(jié)論：32Meta分析分析對(duì)象：8個(gè)隨機(jī)臨床研究比較I期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助放療（EBRT或/和VBT），單純VBT和觀察組。其中6個(gè)研究為高質(zhì)量研究。結(jié)論:低危患者不建議術(shù)后輔助放療。EBRT(withorwithoutVBT)減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但總生存率，腫瘤相關(guān)死亡率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率未獲益。HIR亞組，EBRT不能提高OS，VBT可有效控制陰道殘端復(fù)發(fā)。由于HR亞組入組有限，不排除EBRT生存率獲益可能。EBRT增加治療相關(guān)并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量。未來增加對(duì)高危因素的定義及研究AdjuvantradiotherapyforstageIendometrialcancer。CochraneDatabaseSystRev.2012Apr18;4:CD003916.Meta分析分析對(duì)象：8個(gè)隨機(jī)臨床研究比較I期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后33復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)為主，75%位于陰道殘端。未輔助放療組陰道殘端復(fù)發(fā)后治療CR89%，5年生存率65%。CreutzbergCL,vanPuttenWL,KoperPC,etal.Survivalafterrelapseinpatientswithendometrialcancer:resultsfromarandomizedtrial.GynecolOncol2003;89:201–09.

HuhWK,StraughnJMJr,MarianiA,etal.SalvageofisolatedvaginalrecurrencesinwomenwithsurgicalstageIendometrialcancer:amultiinstitutionalexperience.IntJGynecolCancer2007;17:886–89復(fù)發(fā)34放療方式選擇HIR術(shù)后輔助治療：VBTHR(存在多個(gè)高危因素)

:EBRT或EBRT+VBT放療方式選擇HIR術(shù)后輔助治療：VBT35術(shù)后輔助化療盆腔放療改善局控率，但不影響OSHR治療后局部復(fù)發(fā)<30%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移達(dá)88%。Gynoncol2002,Gynoncol2007.術(shù)后輔助化療盆腔放療改善局控率，但不影響OS36術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療37術(shù)后輔助化療CTVSRT在OS，PFS，RR無差異放療+額外的化療OS無差異術(shù)后輔助化療CTVSRT在OS，PFS，RR無差異38JGOG2033（CTVSRT）中危及高?；颊?，比較術(shù)后輔助放療及化療。HIR亞組行輔助化療組PSF及OS獲益。兩組副反應(yīng)無明顯差異。SusumuN,SagaeS,UdagawaY,etal.RandomizedphaseIIItrialofpelvicradiotherapyversuscisplatin-basedcombinedchemotherapyinpatientswithintermediate-andhigh-riskendometrialcancer:aJapaneseGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol2008;108:226–33.JGOG2033（CTVSRT）39JGOG2033：JGOG2033：40

JGOG2033：JGOG2033：41NSGO-9501/EORTC55991trailHR：I，II，III期比較RT+4CT/RT早期數(shù)據(jù)：PSF：79%VS72%，P=0.03OS：74%VS82%，P=0.08Arandomizedphase-IIIstudyonadjuvanttreatmentwithradiation(RT)±chemotherapy(CT)inearly-stagehigh-riskendometrialcancer(NSGO-EC-9501/EORTC55991).ASCOweb.NSGO-9501/EORTC55991trailHR：42MaNgoILIADE-III

trial結(jié)果類似。HogbergT,SignorelliM,deOliveiraCF,etal.Sequentialadjuvantchemotherapyandradiotherapyinendometrialcancer—resultsfromtworandomisedstudies.EurJCancer2010;46:2422–31.MaNgoILIADE-IIItrial43NSGO/EORTC+MaNgoILIADE-III聯(lián)合分析結(jié)果：theestimateofriskforrelapseordeath：HR0.63,CI0.44-0.89;P=0.009；cancer-specificsurvival(CSS)：HR0.55,CI0.35-0.88;P=0.01。OS：HR0.69,CI0.46-1.03;P=0.07；結(jié)論:放化療聯(lián)合提高HR患者PSF，OS也可能受益。Sequentialadjuvantchemotherapyandradiotherapyinendometrialcancer--resultsfromtworandomisedstudies.EurJCancer.2010Sep;46(13):2422-31.Epub2010Jul7.NSGO/EORTC+MaNgoILIADE-III44META分析1匯總5項(xiàng)臨床研究術(shù)后+鉑類化療可能在會(huì)略提升PSF，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但OS與術(shù)后輔助放療無差異。可考慮作為一種治療的選擇，或聯(lián)合放療。Adjuvantchemotherapyforendometrialcancerafterhysterectomy.CochraneDatabaseSystRev.2011Oct5;(10):CD003175.META分析1匯總5項(xiàng)臨床研究45Meta分析27臨床研究，早期子宮內(nèi)膜癌或晚期術(shù)后無肉眼殘留子宮內(nèi)膜癌結(jié)論：?jiǎn)渭兓熁蚵?lián)合放化療對(duì)生存率無影響。只有某些高危組可能獲益。Adjuvantchemotherapyforendometrialcancer.IntJGynecolCancer.2011Jul;21(5):885-95.Meta分析246術(shù)后輔助化療中低危不需輔助化療。高危：進(jìn)一步評(píng)價(jià)術(shù)后輔助化療中低危不需輔助化療。47進(jìn)行中的臨床研究GOG249：HIR患者EBRTvsVBT+3TP（紫杉醇，卡鉑）化療PORTEC-3：HIR及HR患者EBRTvsEBRT+化療：放療期間2DDP，放療后4TP：紫杉醇+卡鉑RTOG-GOG9905：病變局限于子宮的高?；颊撸暖熂捌陂g2DDP，續(xù)4TP（紫杉醇，順鉑）進(jìn)行中的臨床研究GOG249：HIR患者EBRTvsVB48總結(jié)總結(jié)49術(shù)后輔助放療適應(yīng)癥術(shù)后輔助放療局限于HIR和HR組術(shù)后輔助放療適應(yīng)癥50放療方式的選擇HIR，VBT相對(duì)EBRT可獲得良好的局部控制率，并減少治療相關(guān)并發(fā)癥，取得更好的生活質(zhì)量。HR，生存率可能通過EBRT獲益。放療方式的選擇HIR，VBT相對(duì)EBRT可獲得良好的局部控制51術(shù)后輔助化療中低危組：無獲益中高危組：聯(lián)合化療可能PFS受益，需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。術(shù)后輔助化療中低危組：無獲益52謝謝謝謝53I期術(shù)后的輔助治療I期術(shù)后的輔助治療54中危組及高危組（早期子宮內(nèi)膜癌）目前無令人信服的研究證實(shí)輔助治療提高生存率。中低危組中高危組中危組及高危組（早期子宮內(nèi)膜癌）目前無令人信服的研究證實(shí)輔助55Contemporarymanagementofendometrialcancer.2012Apr7;379(9823):1352-60術(shù)后輔助放療Contemporarymanagementofend56TheNorwegiantrial(VBTVSEBRT+VBT)方法:540患者,手術(shù)+鐳腔內(nèi)放療后，隨機(jī)分為不加盆腔放療組及加盆腔淋巴結(jié)放療.隨訪3-10年。結(jié)果:盆腔放療組陰道殘端及盆腔的復(fù)發(fā)率明顯下降(1.9vs6.9%,P<.01)盆腔放療組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則增加

(9.9vs5.4%).5年生存率無差異（91%vs89%）

G3，肌層浸潤大于50%的患者在局控率和總生存率上可能受益（18%vs27%），但樣本量小，無統(tǒng)計(jì)意義。AaldersJ,AbelerV,KolstadP,OnsrudM.PostoperativeexternalirradiationandprognosticparametersinstageIendometrialcarcinoma:clinicalandhistopathologicstudyof540patients.ObstetGynecol.1980Oct;56(4):419-27.TheNorwegiantrial(VBTVSEBR57VBTVSEBRT+VBT結(jié)論：IR患者，局控率上EBRT+VBT優(yōu)于單純VBT，但無統(tǒng)計(jì)意義。結(jié)合總生存率，治療并發(fā)癥及成本效益，VBT作為IR術(shù)后輔助放療選擇。EBRT+VBT可做為高危組（2個(gè)或更多高危因素）的選擇Externalpelvicandvaginalirradiationversusvaginalirradiationaloneaspostoperativetherapyinmedium-riskendometrialcarcinoma--aprospectiverandomizedstudyIntJRadiatOncolBiolPhys.2012Mar1;82(3):1249-55.Epub2011Jun14.VBTVSEBRT+VBT結(jié)論：58進(jìn)行中的臨床研究GOG249：HIR患者EBRTvsVBT+3TP（紫杉醇，卡鉑）化療PORTEC-3：HIR及HR患者EBRTvsEBRT+化療：放療期間2DDP，放療后4TP：紫杉醇+卡鉑RTOG-GOG9905：病變局限于子宮的高?；颊撸暖熂捌陂g2DDP，續(xù)4TP（紫杉醇，順鉑）進(jìn)行中的臨床研究GOG249：HIR患者EBRTvsVB59術(shù)后輔助放療適應(yīng)癥術(shù)后輔助放療局限于HIR和HR組術(shù)后輔助放療適應(yīng)癥60謝謝謝謝61子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO2009）I腫瘤限于子宮體IA腫瘤浸潤深度<1/2肌層IB腫瘤浸潤深度≥1/2肌層II腫瘤浸潤宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延III腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散IIIA腫瘤累及漿膜層和（或附件）IIIB腫瘤累及陰道和（或）宮旁IIIC盆腔淋巴結(jié)和（或）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIC1盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIC2主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有（或無）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV腫瘤浸及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV1腫瘤浸及膀胱或直腸粘膜IV2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO2009）I腫瘤限于子宮體62手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009

）

SurgicalStage2009Ⅰb2009ⅡⅡbⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb2009Ⅰa手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009）63手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009）SurgicalStageⅣa期：癌瘤浸潤膀胱或直腸粘膜Ⅳb期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅲc2Ⅲc1×腹腔沖洗液

Ⅲa

Ⅲb

Ⅲc

手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009）64早期子宮內(nèi)膜癌GOG：僅考慮細(xì)胞分化程度和肌層浸潤，5年生存率92.7%Relationgshipbetweensurgical-pathologicriskfactorsandoutcomeinstageIandIIcarcinomaoftheendometrium:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol,1991,40:55-65.早期子宮內(nèi)膜癌GOG：僅考慮細(xì)胞分化程度和肌層浸潤，5年生存65I期術(shù)后的輔助治療I期術(shù)后的輔助治療66II期術(shù)后輔助治療II期術(shù)后輔助治療67問題哪些需要術(shù)后輔助治療哪些腔內(nèi)放療足夠哪些的確需要盆腔放療問題哪些需要術(shù)后輔助治療68術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的高危因素高危因素：細(xì)胞學(xué)分化程度

肌層浸潤

病理類型相對(duì)高危因素：

年齡

脈管瘤栓

腫瘤大小

子宮下段（宮頸腺體）受累

術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的高危因素高危因素：69PrognosticFactorsEffectofindividualprognosticfactorsonrelativerisktosurvivalPrognosticfactor RelativeriskEndometrioidhistology Grade1 1.0 Grade2 1.6 Grade3 2.6Seroushistology Grade1 2.9 Grade2 4.4 Grade3 6.6Myometrialpenetration endometriumonly 1.0 inner1/3 1.2 inner2/3 1.6 outer1/3 3.0Positivewashings 3.0Age

45years 1.0 65years 3.4Lymphovascularspaceinvolvement1.5

KeysetAl.AphaseIIItrialofSurgeryvswithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:AGynecologicOncologyGroupstudy.Gynec.Oncology.92(3).744-751.2004PrognosticFactorsEffectofin70PrognosticFactors危險(xiǎn)因素5年生存率多于2個(gè)17%2個(gè)66%無或1個(gè)95%

CreutzbergetAl.Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma;multicentricrandomisedtrial.Lancet.355:1404-1411.2000PrognosticFactors危險(xiǎn)因素71危險(xiǎn)度分組I（RiskClassification）低危組（LR）:腫瘤限于子宮,侵犯肌層<50%,高、中分化中危組（IR）:侵犯子宮肌層≥50%,或G3,或?qū)m頸受侵。再根據(jù)3個(gè)高危因素：脈管瘤栓,外1/3肌層受累,分化程度（G2，G3）

中高危（HIR）：3個(gè)高危因素，任何年齡；2個(gè)高危因素及50至69歲;

1個(gè)高危因素及70歲以上.

中低危（LIR）：除上述中高危組以外的中危組

高危組（HR）:子宮外或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Relationgshipbetweensurgical-pathologicriskfactorsandoutcomeinstageIandIIcarcinomaoftheendometrium:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol,1991,40:55-65.AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol.2004Mar;92(3):744-51.危險(xiǎn)度分組I（RiskClassification）低危72危險(xiǎn)度分組II（RiskClassification）低危組（LR）:局限于子宮內(nèi)膜的G1和G2期的子宮內(nèi)膜樣腺癌中危組（IR）:病變局限于子宮，但肌層受侵或?qū)m頸間質(zhì)受侵，包括

部分IA期，全部IB期,部分II期。再根據(jù)3個(gè)高危因素：脈管瘤栓,外1/3肌層受累,分化程度（G2，G3）中高危（HIR）：3個(gè)高危因素，任何年齡；

2個(gè)高危因素及50至69歲;1個(gè)高危因素，70歲以上.中低危（LIR）：除上述中高危組以外的中危組

高危組（HR）:包括任何分化程度的宮頸大腫瘤受累，III期，IVA期,及特殊病理類型如papillaryserousorclearcelluterinetumorsContemporarymanagementofendometrialcancer.Lancet.2012Apr7;379(9823):1352-60.危險(xiǎn)度分組II（RiskClassification）低73危險(xiǎn)度分組III（RiskClassification）低危組（LR）:I期子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1和G2期，肌層受侵〈50%中危組（IR）:其它的I期子宮內(nèi)膜樣腺癌。

中低危（LIR）：年齡<60歲；G1或G2且肌層受累>50%；

G3肌層受侵<50%;無脈管瘤栓。中高危（HIR）：年齡>60歲；G1或G2且肌層受累>50%；

G3肌層受侵<50%.高危組（HR）:I期的G3且肌層受累>50%，II期，III期的子宮內(nèi)膜樣腺癌,及特殊病理類型如papillaryserousorclearcelluterinetumors.

Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.

TheRoleofRadiotherapyinEndometrialCancer:CurrentEvidenceandTrends。CurrOncolRep(2011)13:472–478危險(xiǎn)度分組III（RiskClassification）74低危組

子宮內(nèi)膜樣腺癌IA期，肌層受侵〈50%，G1和G2期

5年生存率達(dá)95%以上；放療不能改善局控率（包括陰道殘端），總復(fù)發(fā)率及總生存率；增加治療相關(guān)并發(fā)癥局部復(fù)發(fā)后治療仍取得高生存率。結(jié)論：不需要輔助治療ElliottP,GreenD,CoatesA,etal.Theefficacyofpostoperativevaginalirradiationinpreventingvaginalrecurrenceinendometrialcancer.

IntJGynecolCancer1994;4:84–93.KarolewskiK,KojsZ,UrbanskiK,etal.Theefficiencyoftreatmentinpatientswithuterine-confinedendometrialcancer.EurJGynaecolOncol2006;27:579–84.TouboulE,BelkacemiY,BuffatL,etal.Adenocarcinomaoftheendometriumtreatedwithcombinedirradiationandsurgery:studyof437patients.IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:81–97.MarianiA,WebbMJ,KeeneyGL,HaddockMG,CaloriG,PodratzKC.Low-riskcorpuscancer:islymphadenectomyorradiotherapynecessary?AmJObstetGynecol2000;182:1506–19.SorbeB,NordstromB,Maenpaa

J,etal.IntravaginalbrachytherapyinFIGOstageIlow-riskendometrialcancer:acontrolledrandomizedstudy.IntJGynecolCancer2009;19:873–78.低危組

子宮內(nèi)膜樣腺癌IA期，肌層受侵〈50%，G1和G2期75中危組及高危組（早期子宮內(nèi)膜癌）目前無令人信服的研究證實(shí)輔助治療提高生存率。中低危組中高危組中危組及高危組（早期子宮內(nèi)膜癌）目前無令人信服的研究證實(shí)輔助76Contemporarymanagementofendometrialcancer.2012Apr7;379(9823):1352-60術(shù)后輔助放療Contemporarymanagementofend77TheNorwegiantrial方法:540患者,手術(shù)+鐳腔內(nèi)放療后，隨機(jī)分為不加盆腔放療組及加盆腔淋巴結(jié)放療.隨訪3-10年。結(jié)果:盆腔放療組陰道殘端及盆腔的復(fù)發(fā)率明顯下降(1.9vs6.9%,P<.01)盆腔放療組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則增加

(9.9vs5.4%).5年生存率無差異（91%vs89%）

G3，肌層浸潤大于50%的患者在局控率和總生存率上可能受益（18%vs27%），但樣本量小，無統(tǒng)計(jì)意義。AaldersJ,AbelerV,KolstadP,OnsrudM.PostoperativeexternalirradiationandprognosticparametersinstageIendometrialcarcinoma:clinicalandhistopathologicstudyof540patients.ObstetGynecol.1980Oct;56(4):419-27.TheNorwegiantrial方法:540患者78PORTEC-1方法:715I期子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1肌層浸潤大于50%，G2，G3肌層浸潤小于50%.TAH-BSO，隨機(jī)分為術(shù)后體外放療（46Gy/2Gy）和不加治療組。結(jié)果:局部復(fù)發(fā)率：5年4%vs14%(p<0.001)，10年5%vs14%(p<0.001)OS:5年81%vs85%（p=0.31）.10年：68%vs73%（p=0.14）。腫瘤相關(guān)死亡率：5年9%vs6%(p=0.37).10年10%vs8%(p=0.47).治療相關(guān)并發(fā)癥：25%vs6%(p<0.0001).陰道復(fù)發(fā)后5年生存率64%,盆腔復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11%。未加放療組局部復(fù)發(fā)75%位于陰道殘端，治療后5年生存率70%。局部復(fù)發(fā)相關(guān)高危因素：G3，大于60歲，肌層浸潤大于50%。

Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.PostoperativeradiotherapyforStage1endometrialcarcinoma:long-termoutcomeoftherandomizedPORTECtrialwithcentralpathologyreview.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005;63:834–8.

(PostoperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma)PORTEC-1方法:715I期子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1肌層浸79PORTEC-1結(jié)論:I期子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率，但不提高總生存率.放療增加治療相關(guān)并發(fā)癥.60歲以下和G2肌層浸潤小于50%的I期患者不建議術(shù)后放療.Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.

PostoperativeradiotherapyforStage1endometrialcarcinoma:long-termoutcomeoftherandomizedPORTECtrialwithcentralpathologyreview.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005;63:834–8.PORTEC-180GOG99方法：448IR（IB,IC,andII），其中HIR33%，TAH-BSO+淋巴結(jié)切除術(shù)，隨機(jī)分成盆腔放療（50.4Gy/1.8Gy）和不加治療組。結(jié)果:OS無差異：4年92%（放療組）vs86%（對(duì)照組）(RH:0.86;P=0.557).放療減少局部（陰道及盆腔）復(fù)發(fā)：18（對(duì)照組）and3（放療組）；HIR組CIR（累積復(fù)發(fā)率）：2-year26%（對(duì)照組）versus6%（放療組）;4年27%vs13%；HIR組復(fù)發(fā)率增加；LVSI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移強(qiáng)相關(guān)。治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥：4年13%；AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyin