百草枯中毒護(hù)理查房

百草枯中毒護(hù)理查房第一頁，共35頁。百草枯？

百草枯(Paraquat)，商品名為克無蹤(Gramoxone），又名對(duì)草快、一掃光，化學(xué)名1,1′-二甲基-4,4’聯(lián)吡啶陽離子鹽，是一種毒性較強(qiáng)的有機(jī)雜環(huán)類除草劑。第二頁，共35頁。百草枯為蘭色的液體，原藥無味，能與水和乙醇混溶。分子式C12H14Cl2N2

分子量257.2(2Cl)PH-值：2.6百草枯離子在酸性和中性溶液中穩(wěn)定，遇堿和在有紫外線的條件下分解。遇土鈍化，百草枯與粘土及有機(jī)物能迅速結(jié)合失去生物活性。百草枯的理化性質(zhì)第三頁，共35頁。吸收與排泄

百草枯可經(jīng)完整皮膚、呼吸道和消化道吸收，但吸收并不完全，吸收后隨血液分布至全身各組織器官，但肺中含量甚高，常大于血中含量的十至數(shù)十倍。在體內(nèi)很少降解，常以完整的原形物隨尿、糞排出。據(jù)報(bào)道，中毒后90min血漿濃度最高，24小時(shí)后可下降50%，持續(xù)時(shí)間與吸收量有關(guān)，一般持續(xù)3-5天，血濃度高者持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。第四頁，共35頁。吸收與排泄

百草枯為20-50%的水溶液，可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道進(jìn)入體內(nèi)。人類主要由于誤服或自殺口服引起中毒，致死量為5-10ml。一般中毒后5天左右，即可出現(xiàn)口腔和食道潰瘍。中毒后5-8天，可出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、呼吸急促或呼吸衰竭?？诜?0mg/kg以上，可在48h出現(xiàn)肺水腫及咳血等呼吸道癥狀。第五頁，共35頁。百草枯的毒性對(duì)人、畜毒性極大中毒致死量為1-3g無特效解毒的藥物病死率在90%以上第六頁，共35頁。吸收后通過血液循環(huán)幾乎分布于所有的組織器官，肺中濃度極高，肺纖維化常在5-9天發(fā)生，2-3周達(dá)到高峰，最終因肺纖維化呼吸窘迫綜合癥死亡，也稱百草枯肺。中毒機(jī)理與超氧離子的產(chǎn)生有關(guān)，急性中毒主要以肺水腫、肺出血、肺纖維化和肝腎損害為主要表現(xiàn)。吸收后主要蓄積于肺組織，被肺泡Ⅰ、Ⅱ型細(xì)胞主動(dòng)攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)，經(jīng)線粒體還原酶Ⅱ、細(xì)胞色素c還原酶催化，產(chǎn)生超氧化物陰離子(02)、羥自由基（oh-)過氧化氫（H202）等，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成細(xì)胞破壞，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。百草枯中毒機(jī)理第七頁，共35頁。中毒病例早期癥狀為惡心、嘔吐，口咽部、胸骨后及上腹部疼痛，口腔粘膜充血、水腫、糜爛、出血等急性上消化道腐蝕性炎性表現(xiàn)。極重度中毒病例常伴有口干，煩躁不安，精神癥狀、酸中毒、低血鉀和凝血機(jī)制增強(qiáng)。呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難，少數(shù)見肺水腫，進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。百草枯中毒臨床表現(xiàn)第八頁，共35頁。胸X、CT片：最初呈散在的細(xì)斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較多。進(jìn)展迅速，病灶融合呈嚴(yán)重的肺水樣形態(tài)。間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、間質(zhì)肺纖維化、心影擴(kuò)大或顯示心包積液。消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉?？诜梢娍谇?、舌、食管的潰爛，甚至出現(xiàn)腸麻痹、消化道出血，肝損害在第1-3天，嚴(yán)重者可致急性肝萎縮。心腎系統(tǒng)：少數(shù)發(fā)生心肌損害。腎損害常發(fā)生于第1-3天，甚至急性腎衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、抽搐、幻覺等。百草枯中毒臨床表現(xiàn)第九頁，共35頁。百草枯中毒病人口腔與面部灼傷第十頁，共35頁。百草枯中毒病人口腔灼傷第十一頁，共35頁。舌咽部灼傷第十二頁，共35頁。黃疸第十三頁，共35頁。按接觸劑量、尿百草枯濃度和臨床表現(xiàn)分為：輕度中毒：攝入量<20mg/kg（10ml以下），尿百草枯濃度10微克/ml以下。除胃腸道刺激癥狀外，無其他明顯器官損害，肺功能可有暫時(shí)性減退。重度中毒：攝入量20-40mg/kg（余為重度中毒）。除胃腸道刺激癥狀外，伴有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，數(shù)天至數(shù)周后出現(xiàn)肺纖維化，多數(shù)于2-3周內(nèi)死亡。極重度（爆發(fā)）中毒：攝入量>40mg/kg（30ml以上），尿百草枯濃度30微克/ml以上。有嚴(yán)重的消化道癥狀，口咽部腐蝕潰爛，伴多臟器功能衰竭，數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)死亡。輕度中毒：多臟器功能輕度損害。百草枯中毒的程度分級(jí)第十四頁，共35頁。X線胸片、胸部CT可見肺水腫、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、間質(zhì)肺纖維化、心影擴(kuò)大或顯示心包積液。血分析見白細(xì)胞升高，肝腎功能下降。血?dú)夥治鲆姷脱跹Y、呼吸性堿中毒或呼吸性酸中毒，毒物分析可見不同程度百草枯成分。心電圖見心肌缺氧損傷或壞死表現(xiàn)。百草枯中毒的輔助檢查表現(xiàn)第十五頁，共35頁。百草枯肺百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù)存在。病變主要發(fā)生于肺，稱為百草枯肺(paraquetlung)。第十六頁，共35頁。百草枯中毒治療原則促進(jìn)體內(nèi)毒物排泄加強(qiáng)支持治療減少毒物的吸收第十七頁，共35頁。急救四早第十八頁，共35頁。病例報(bào)告

患者，馬正祥，男，26歲，因“自服百草枯后出現(xiàn)惡心、嘔吐、流涎、全身乏力1小時(shí)”急送我院就診，以“百草枯中毒”收住我科。現(xiàn)病史患者來時(shí)神清，精神欠佳，急性病容，呼氣無異味，神志清楚，配合對(duì)答，檢查合作，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光發(fā)射反射靈敏。急診立即予下病危、洗胃、導(dǎo)瀉、護(hù)胃、保肝、補(bǔ)液治療，請(qǐng)血液透析科會(huì)診協(xié)助診治必要時(shí)行血液透析治療。

病例報(bào)告第十九頁，共35頁。病例報(bào)告既往史平素身體一般。無高血壓、冠心病、糖尿病等病史；無肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史；無手術(shù)、輸血、外傷史；無藥物過敏史。個(gè)人史出生并成長(zhǎng)于原籍，無疫區(qū)、疫水、放射性、毒物接觸史。無特殊不良嗜好。第二十頁，共35頁。病例報(bào)告生命體征T35.5℃，P75次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，SPO295%一般狀況神志尚清，急性病容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率75次/分，律齊，未聞及病理性雜音。第二十一頁，共35頁。輔助檢查報(bào)告生化鉀:3.1mmol/L血常規(guī)白細(xì)胞11.4×109/L

血鉀較低，補(bǔ)充診斷：低鉀血癥，目前已經(jīng)積極補(bǔ)鉀治療，擇期復(fù)查，白細(xì)胞升高，考慮中毒應(yīng)激所至第二十二頁，共35頁。入院診斷百草枯中毒第二十三頁，共35頁。急救治療病危，I護(hù)理，禁食。醫(yī)囑洗胃、導(dǎo)瀉，減少毒物吸收和促進(jìn)毒素排出。靜脈輸液，對(duì)癥用藥，減輕毒物損傷。醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)。請(qǐng)血液透析科協(xié)助診治。一般不吸氧第二十四頁，共35頁。如何盡快挽救病人的生命？如何預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生？思考：針對(duì)1例急性爆發(fā)型百草枯中毒患者：第二十五頁，共35頁。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有誤吸的危險(xiǎn)：與百草枯中毒洗胃、煩躁、頻繁嘔吐有關(guān)護(hù)理措施:立即平臥，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。做好安全性防護(hù)。保持出入液量平衡。各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。第二十六頁，共35頁。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有墜床的危險(xiǎn)：與百草枯中毒躁動(dòng)不安有關(guān)護(hù)理措施專人陪護(hù)，床檔（必要時(shí)約束帶）。嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄。記錄生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化。

第二十七頁，共35頁。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂，與百草枯中毒致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān)護(hù)理措施監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。減輕惡心刺激。記錄出入量，觀察皮膚彈性等。

第二十八頁，共35頁。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有感染的危險(xiǎn)：與肺部感染、泌尿系感染、靜脈炎（靜脈置管）有關(guān)護(hù)理措施嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)空氣消毒。做好尿道口護(hù)理，。做好靜脈置管護(hù)理。避免交叉感染。

第二十九頁，共35頁。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有消化道出血的危險(xiǎn)：與百草枯藥物有腐蝕性有關(guān)護(hù)理措施保證洗胃時(shí)，插胃管動(dòng)作輕柔，洗胃液正確，溫度適宜，洗液量充分，出入液量均衡，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。胃管內(nèi)注入導(dǎo)瀉溶液。

第三十頁，共35頁。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有腎衰的可能：與百草枯中毒、服藥量大有關(guān)護(hù)理措施密切觀察尿量、顏色、性質(zhì)。根據(jù)病情急查尿常規(guī)、腎功。準(zhǔn)確記錄出入液量。

第三十一頁，共35頁。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題有肺纖維化的可能：與百草枯中毒、服藥量大有關(guān)護(hù)理措施及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，密切觀察患者口唇及四肢末端有無發(fā)紺以及呼吸頻率是否改變，根據(jù)病情急拍X光片或CT。詢問患者有無咳嗽、胸悶等不適，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，進(jìn)行血?dú)夥治?，避免氧療，若?dòng)脈血氧分壓<40mmHg可低流量（21%）吸氧或機(jī)械通氣治療。第三十二頁，共35頁。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題皮膚完整性受損：與百草枯中毒、煩躁有關(guān)護(hù)理措施百草枯能腐蝕局部組織，插管動(dòng)作輕柔。及時(shí)擦洗受污處皮膚，定時(shí)翻