肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥課件

肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)吳華東2016-08-05肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)吳華東

病例匯報

朱XX，68歲，男性，農(nóng)民雙下肢浮腫2月，胸悶氣急5小時否認高血壓、糖尿病等重大疾病史，不吸煙，有長期飲酒史患者主訴既往病例匯報朱XX，68歲，男性，病例匯報5月21日以“急性左心衰尿毒癥呼衰酸中毒”急診收入ICUPLT183*10~9/LD二聚體1.80ug/ml下肢B超未見血栓入院一般情況當日即行右股靜脈臨時透析導(dǎo)管置管術(shù)并予以CRRT,血液濾過前用肝素鹽水預(yù)沖管道，結(jié)束后深靜脈導(dǎo)管用肝素封管病例匯報5月21日以“急性左心衰尿毒癥呼衰酸中毒”病情發(fā)展轉(zhuǎn)科2轉(zhuǎn)科3轉(zhuǎn)科15月23日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科普通病房PLT：133*10~9/LD-二聚體1.66μg/ml予以CRRT3次/周5月25日轉(zhuǎn)泌外予以右輸尿管支架置入PLT：103*10~9/LD-二聚體5.51μg/ml下肢B超未見血栓。予低分子肝素4000UiHqd預(yù)防血栓6月1日右下肢腫脹較前明顯加重，B超示右下肢深靜脈全程血栓形成PLT

：

78*10~9/LD-二聚體16.30μg/ml轉(zhuǎn)入我科即予以拔除右股靜脈置管，并低分子肝素4000UiHq12h抗凝及活血等病情發(fā)展轉(zhuǎn)科2轉(zhuǎn)科3轉(zhuǎn)科15月23日5月25日6月1日抗凝治療

PLT：55*10~9/LD-二聚體9.68μg/ml血小板較前明顯降低右下肢腫痛逐漸好轉(zhuǎn)PLT：101*10~9/LD-二聚體5.68μg/ml患者要求自動出院利伐沙班片10mg/天當時即停用所有肝素制劑，改利伐沙班片15mgq12h口服抗凝6月4日肺血管CTA未見肺栓塞高度懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）6月3日6月7日抗凝治療PLT：55回訪項目結(jié)果下肢腫脹明顯減輕好轉(zhuǎn)D-二聚體1.68μg/ml血小板128*10~9/L2016年6月21利伐沙班片10mg/天口服抗凝3-6個月回訪項目結(jié)果下肢腫脹明顯減輕好轉(zhuǎn)機制使用肝素后或在肝素抗凝治療過程中,由肝素誘發(fā)的血小板減少(Heparin-InducedThrombocytopenia，HIT)若同時伴有血栓形成,則稱為(Heparin-InducedThrombocytopeniawithThrombosisSyndrome，HITTS)有資料顯示，在美國因各種原因接受肝素抗凝治療的患者中，HIT發(fā)病率為0.1%-5%，其中約50%的患者有合并血栓形成的風(fēng)險，病死率高達10%~30%。血小板減少的程度與肝素劑量、注射途徑等并無明確的關(guān)系HIT概述定義發(fā)生率機制使用肝素后或在肝素抗凝治療過程中,由肝素誘發(fā)的血小板HIT的發(fā)生機理IgGHeparinPF4血小板與HIT抗體的相互作用1.血小板激活，凝血酶生成增加2.釋放PF4，中和肝素3.活化內(nèi)皮細胞，表達TF4.激活單核細胞，釋放TFHIT抗體HIT的發(fā)生機理IgGHeparinPF4血小板與HIT抗體臨床表現(xiàn)血栓形成:DVT,PE等血小板下降：＜100×109/L,較基礎(chǔ)值↓≥50%非特異藥物反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸困難、一過性全面遺忘癥等（5-30分鐘）臨床表現(xiàn)肝素-誘導(dǎo)的皮損：注射部位局部出現(xiàn)痛性紅斑或皮膚壞死臨床表現(xiàn)血栓形成:血小板下降：非特異藥物反應(yīng)：臨床表現(xiàn)肝素HIT的危害肢體壞死注射處局部皮膚壞死HIT的危害肢體壞死注射處局部皮膚壞死HIT-I

HIT-II發(fā)生時間肝素治療后1-4天肝素治療后5-10天血小板計數(shù)輕度降低常見<150×109/L罕見<100×109/L下降30-50%30~55*109/L

發(fā)生率10-20%1-5%病因?qū)W不明，非免疫相關(guān)免疫介導(dǎo)(H-PF4抗體)臨床結(jié)果良性、自限性，無血栓或出血等后遺癥可引起嚴重的威脅生命的動脈和靜脈血栓形成(HITTS)

通常所說的HIT是指的HIT-Ⅱ

HIT的分型HIT-I

HIT-II發(fā)生時間肝素治療后1-4天肝素治療后分類急性HIT使用肝素24h內(nèi)血小板開始下降100天內(nèi)曾使用肝素血液中已有HIT抗體遲發(fā)型HIT停用肝素后幾天發(fā)生血小板下降2001報道第一例占HIT3-5%按時間分類

典型HIT使用肝素后5-7天抗體產(chǎn)生，血小板開始下降7-14天血小板下降至閾值分類急性HIT遲發(fā)型HIT按時間分類典型HIT診斷“臨床評價”+實驗室檢查（血小板+HIT抗體）1、實驗室檢查：HIT抗體檢測為金標準，但其耗時長、對實驗設(shè)備和技術(shù)要求高，限制了其廣泛應(yīng)用2、“臨床評價”依據(jù)是：4T積分標準診斷“臨床評價”+實驗室檢查（血小板+HIT抗4Ts分數(shù)（4項中每項0,1,2分，最高分8分）210血小板減少Thrombocytopenia血小板數(shù)減少>50%，最低值≥2萬血小板數(shù)減少30-50%，或者最低值1-1.9萬血小板數(shù)減少<30%或最低值<1萬血小板減少或血栓形成的時間Time發(fā)生于5-10天或過去30天接受肝素治療后再次治療≤1天5-14天內(nèi)降低但不明確，或過去31-100天接受肝素治療后再次治療≤1天，或14天后發(fā)生4天內(nèi)降低且近期未接受肝素治療血栓形成Thrombosis新血栓形成，皮膚壞死（在注射部位）漸進性或復(fù)發(fā)性血栓，皮膚紅斑（注射部位）或可疑血栓（未被證實）沒有其他致血小板減少的原因OthercauseofThrombocytopenia無明確原因可能的其它原因確定的其它原因總分=6-8分=高風(fēng)險4-5分=中度風(fēng)險0-3分=低風(fēng)險4T積分4Ts分數(shù)（4項中每項0,1,2分，最高分8分）210血小板治療停用肝素類藥物DTI治療血小板輸注?停用肝素/LMWH檢測H-PF4抗體不要等待實驗室確診結(jié)果！直接凝血酶抑制劑(DTI）治療阿加曲班重組水蛭素比伐盧定嚴重的血小板減少，有高?；蚧顒有猿鲅颊?，或行有出血高風(fēng)險的有創(chuàng)操作時，可輸注血小板（ACCP）治療停用肝素DTI治療血小板停用肝素/LMWH直接凝血阿加曲班阿加曲班凝血酶阿加曲班是直接凝血酶抑制劑，抑制凝血酶誘導(dǎo)的各種反應(yīng)，抑制血小板聚集，達到抗凝作用復(fù)合物形成阿加曲班阿加曲班凝血酶阿加曲班是直接凝血酶抑制劑，抑制凝血酶監(jiān)測時間：監(jiān)測范圍：超出范圍：監(jiān)測指標：APTT值給藥2小時后或給藥量改變后2小時APTT值控制在給藥前1.5-3倍，不超過100s減量或停藥，短期恢復(fù)，再以停藥時1/2的量重新給藥阿加曲班如何監(jiān)測監(jiān)測時間：監(jiān)測范圍：超出范圍：監(jiān)測指標：APTT值給藥2小時華法林華法林禁用于HIT早期及急性期抗凝治療，因為華法林起效慢，且有一過性的促凝副作用，可導(dǎo)致靜脈性壞疽使用直接凝血酶抑制劑(DTI）抗凝治療使患者處于穩(wěn)定抗凝狀態(tài)，且血小板數(shù)量已開始恢復(fù)時，才可換用華法林作為口服抗凝治療華法林華法林禁用于HIT早期及急性期抗凝治療，因為華法林起效利伐沙班VS低分子肝素血小板聚集炎癥反應(yīng)細胞增殖依賴ATIII（抗凝血酶III），間接抑制Xa和IIa滅活I(lǐng)Ia，影響血小板活化和聚集利伐沙班低分子肝素ATⅢ凝血酶單靶點直接抑制Xa因子抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa，更高效抗凝不直接影響血小板聚集，不會誘發(fā)HIT利伐沙班VS低分子肝素血小板聚集炎癥反應(yīng)細胞增殖依賴ATIIHIT的治療－ACCP建議HIT用非肝素藥抗凝對高度疑診（或已確診)的HIT患者，不論是否并發(fā)血栓，建議用非肝素抗凝藥，如Lepirudin(Grade1C+),阿加曲班（Grade1C)代替UFH或LMWH對高度疑診（或已確診)的HIT患者，建議直到血小板計數(shù)被證實后不用維生素K拮抗劑（如至少100×109/L),維生素K拮抗劑只能在交替其他抗凝劑時給予(最短5天交替),開始用低的維持劑量(華發(fā)林最大5mg,phenprocoumon6mg,其他抗凝劑不停直到血小板計數(shù)達到穩(wěn)定高度和至少2天在靶向治療范圍(均為Grade1C)治療策略篩查DVT對高度疑診（或已確診)的HIT患者，不論有無下肢DVT的臨床證據(jù)，建議做常規(guī)的下肢靜脈超聲圖以觀察DVT（Grade1C)直接凝血酶抑制劑（DTI）－維生素K拮抗劑交替治療HIT的治療－ACCP建議HIT用HIT的治療－ACCP治療策略建議逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑抗凝作用對于已應(yīng)用維生素K拮抗劑被診斷為HIT的患者,建議用維生素K(Grade2C)LMWH與HIT對于高度疑診HIT的患者,不論是否并發(fā)血栓形成,建議不用LMWH(Grade1C+)HIT預(yù)防性輸注血小板對高度疑診或確診的HIT患者沒有出現(xiàn)明顯出血時,建議不給予預(yù)防性輸注血小板HIT的治療－ACCP治療策略建議逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑抗凝作用總結(jié)1、HIT臨床上相對常見（0.1%-5%），是易被忽視的嚴重并發(fā)癥，易引起醫(yī)療糾紛2、肝素應(yīng)用前后動態(tài)監(jiān)測血小板，以便對比3、對于臨床高度懷疑HIT的患者，應(yīng)停用所有肝素制劑，包括深靜脈輸液置管所用的肝素封管液，更換抗凝方法，進行相應(yīng)的實驗室檢查，監(jiān)測血小板計數(shù)的恢復(fù)，仔細監(jiān)測血栓事件，避免預(yù)防性輸注血小板4、在應(yīng)用肝素制劑時，應(yīng)該對HIT更加重視，以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而避免嚴重的不良事件的發(fā)生總結(jié)1、HIT臨床上相對常見（0.1%-5%），是易ThankYou!ThankYou!肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)吳華東2016-08-05肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)吳華東

病例匯報

朱XX，68歲，男性，農(nóng)民雙下肢浮腫2月，胸悶氣急5小時否認高血壓、糖尿病等重大疾病史，不吸煙，有長期飲酒史患者主訴既往病例匯報朱XX，68歲，男性，病例匯報5月21日以“急性左心衰尿毒癥呼衰酸中毒”急診收入ICUPLT183*10~9/LD二聚體1.80ug/ml下肢B超未見血栓入院一般情況當日即行右股靜脈臨時透析導(dǎo)管置管術(shù)并予以CRRT,血液濾過前用肝素鹽水預(yù)沖管道，結(jié)束后深靜脈導(dǎo)管用肝素封管病例匯報5月21日以“急性左心衰尿毒癥呼衰酸中毒”病情發(fā)展轉(zhuǎn)科2轉(zhuǎn)科3轉(zhuǎn)科15月23日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科普通病房PLT：133*10~9/LD-二聚體1.66μg/ml予以CRRT3次/周5月25日轉(zhuǎn)泌外予以右輸尿管支架置入PLT：103*10~9/LD-二聚體5.51μg/ml下肢B超未見血栓。予低分子肝素4000UiHqd預(yù)防血栓6月1日右下肢腫脹較前明顯加重，B超示右下肢深靜脈全程血栓形成PLT

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78*10~9/LD-二聚體16.30μg/ml轉(zhuǎn)入我科即予以拔除右股靜脈置管，并低分子肝素4000UiHq12h抗凝及活血等病情發(fā)展轉(zhuǎn)科2轉(zhuǎn)科3轉(zhuǎn)科15月23日5月25日6月1日抗凝治療

PLT：55*10~9/LD-二聚體9.68μg/ml血小板較前明顯降低右下肢腫痛逐漸好轉(zhuǎn)PLT：101*10~9/LD-二聚體5.68μg/ml患者要求自動出院利伐沙班片10mg/天當時即停用所有肝素制劑，改利伐沙班片15mgq12h口服抗凝6月4日肺血管CTA未見肺栓塞高度懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）6月3日6月7日抗凝治療PLT：55回訪項目結(jié)果下肢腫脹明顯減輕好轉(zhuǎn)D-二聚體1.68μg/ml血小板128*10~9/L2016年6月21利伐沙班片10mg/天口服抗凝3-6個月回訪項目結(jié)果下肢腫脹明顯減輕好轉(zhuǎn)機制使用肝素后或在肝素抗凝治療過程中,由肝素誘發(fā)的血小板減少(Heparin-InducedThrombocytopenia，HIT)若同時伴有血栓形成,則稱為(Heparin-InducedThrombocytopeniawithThrombosisSyndrome，HITTS)有資料顯示，在美國因各種原因接受肝素抗凝治療的患者中，HIT發(fā)病率為0.1%-5%，其中約50%的患者有合并血栓形成的風(fēng)險，病死率高達10%~30%。血小板減少的程度與肝素劑量、注射途徑等并無明確的關(guān)系HIT概述定義發(fā)生率機制使用肝素后或在肝素抗凝治療過程中,由肝素誘發(fā)的血小板HIT的發(fā)生機理IgGHeparinPF4血小板與HIT抗體的相互作用1.血小板激活，凝血酶生成增加2.釋放PF4，中和肝素3.活化內(nèi)皮細胞，表達TF4.激活單核細胞，釋放TFHIT抗體HIT的發(fā)生機理IgGHeparinPF4血小板與HIT抗體臨床表現(xiàn)血栓形成:DVT,PE等血小板下降：＜100×109/L,較基礎(chǔ)值↓≥50%非特異藥物反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸困難、一過性全面遺忘癥等（5-30分鐘）臨床表現(xiàn)肝素-誘導(dǎo)的皮損：注射部位局部出現(xiàn)痛性紅斑或皮膚壞死臨床表現(xiàn)血栓形成:血小板下降：非特異藥物反應(yīng)：臨床表現(xiàn)肝素HIT的危害肢體壞死注射處局部皮膚壞死HIT的危害肢體壞死注射處局部皮膚壞死HIT-I

HIT-II發(fā)生時間肝素治療后1-4天肝素治療后5-10天血小板計數(shù)輕度降低常見<150×109/L罕見<100×109/L下降30-50%30~55*109/L

發(fā)生率10-20%1-5%病因?qū)W不明，非免疫相關(guān)免疫介導(dǎo)(H-PF4抗體)臨床結(jié)果良性、自限性，無血栓或出血等后遺癥可引起嚴重的威脅生命的動脈和靜脈血栓形成(HITTS)

通常所說的HIT是指的HIT-Ⅱ

HIT的分型HIT-I

HIT-II發(fā)生時間肝素治療后1-4天肝素治療后分類急性HIT使用肝素24h內(nèi)血小板開始下降100天內(nèi)曾使用肝素血液中已有HIT抗體遲發(fā)型HIT停用肝素后幾天發(fā)生血小板下降2001報道第一例占HIT3-5%按時間分類

典型HIT使用肝素后5-7天抗體產(chǎn)生，血小板開始下降7-14天血小板下降至閾值分類急性HIT遲發(fā)型HIT按時間分類典型HIT診斷“臨床評價”+實驗室檢查（血小板+HIT抗體）1、實驗室檢查：HIT抗體檢測為金標準，但其耗時長、對實驗設(shè)備和技術(shù)要求高，限制了其廣泛應(yīng)用2、“臨床評價”依據(jù)是：4T積分標準診斷“臨床評價”+實驗室檢查（血小板+HIT抗4Ts分數(shù)（4項中每項0,1,2分，最高分8分）210血小板減少Thrombocytopenia血小板數(shù)減少>50%，最低值≥2萬血小板數(shù)減少30-50%，或者最低值1-1.9萬血小板數(shù)減少<30%或最低值<1萬血小板減少或血栓形成的時間Time發(fā)生于5-10天或過去30天接受肝素治療后再次治療≤1天5-14天內(nèi)降低但不明確，或過去31-100天接受肝素治療后再次治療≤1天，或14天后發(fā)生4天內(nèi)降低且近期未接受肝素治療血栓形成Thrombosis新血栓形成，皮膚壞死（在注射部位）漸進性或復(fù)發(fā)性血栓，皮膚紅斑（注射部位）或可疑血栓（未被證實）沒有其他致血小板減少的原因OthercauseofThrombocytopenia無明確原因可能的其它原因確定的其它原因總分=6-8分=高風(fēng)險4-5分=中度風(fēng)險0-3分=低風(fēng)險4T積分4Ts分數(shù)（4項中每項0,1,2分，最高分8分）210血小板治療停用肝素類藥物DTI治療血小板輸注?停用肝素/LMWH檢測H-PF4抗體不要等待實驗室確診結(jié)果！直接凝血酶抑制劑(DTI）治療阿加曲班重組水蛭素比伐盧定嚴重的血小板減少，有高危或活動性出血患者，或行有出血高風(fēng)險的有創(chuàng)操作時，可輸注血小板（ACCP）治療停用肝素DTI治療血小板停用肝素/LMWH直接凝血阿加曲班阿加曲班凝血酶阿加曲班是直接凝血酶抑制劑，抑制凝血酶誘導(dǎo)的各種反應(yīng)，抑制血小板聚集，達到抗凝作用復(fù)合物形成阿加曲班阿加曲班凝血酶阿加曲班是直接凝血酶抑制劑，抑制凝血酶監(jiān)測時間：監(jiān)測范圍：超出范圍：監(jiān)測指標：APTT值給藥2小時后或給藥量改變后2小時APTT值控制在給藥前1.5-3倍，不超過100s減量或停藥，短期恢復(fù)，再以停藥時1/2的量重新給藥阿加曲班如何監(jiān)測監(jiān)測時間：監(jiān)測范圍：超出范圍：監(jiān)測指標：APTT值給藥2小時華法林華法林禁用于HIT早期及急性期抗凝治療，因為華法林起效慢，且有一過性的促凝副作用，可導(dǎo)致靜脈性壞疽使用直接凝血酶抑制劑(DTI）抗凝治療使患者處于穩(wěn)定抗凝狀態(tài)，且血小板數(shù)量已開始恢復(fù)時，才可換用華法林作為口服抗凝治療華法林華法林禁用于HIT早期及急性期抗凝治療，因為華法林起效利伐沙班VS低分子肝素血小板聚集炎癥反應(yīng)細胞增殖依賴ATIII（抗凝血酶III），間接抑制Xa和IIa滅活I(lǐng)Ia，影響血小板活化和聚集利伐沙班低分子肝素ATⅢ凝血酶單靶點直接抑制Xa因子抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa，更高效抗凝不直接影響血小板聚集，不會誘發(fā)HIT利伐沙班VS低分子肝素血小板聚集炎癥反應(yīng)細胞增殖依賴ATIIHIT的治療－ACCP建議HIT用非肝素