肺真菌病和影像診斷課件

肺真菌病的影像診斷

ImagingDiagnosisofPulmonaryMycoses

孟令勝呼吸科研究生肺真菌病的影像診斷

ImagingDiagnosisof1真菌酵母菌念珠菌毛孢子菌隱球菌雙相真菌球孢子菌芽生菌孢子絲菌組織胞漿菌地絲菌霉菌曲霉菌毛霉菌青霉菌皮膚癬菌表皮癬菌小孢子菌發(fā)癬菌真菌分類(lèi)2真菌酵母菌念珠菌毛孢子菌隱球菌雙相真菌球孢子菌芽生菌孢子絲菌IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)臨床診斷IPFI時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)3IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)4宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類(lèi)固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，5IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)6臨床特征：

⑴肺部感染的癥狀和體征；

(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；

A侵襲性肺曲霉感染的胸部X線(xiàn)和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周?chē)沙霈F(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；b肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。

臨床特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；7IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)8微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱(chēng)GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。

血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標(biāo)本各種真菌PCR測(cè)定方法，包括二步法、巢式和實(shí)時(shí)PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性9診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診擬診10診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診擬診11確診IPFI符合宿主因素肺部感染或臨床特征及下列1項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)確診IPFI符合宿主因素12診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診擬診13臨床診斷IPFI宿主因素肺部感染的或臨床特征1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)臨床診斷IPFI宿主因素14診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診擬診15擬診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染或臨床特征擬診IPFI16注：＊原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別注：＊原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性17擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略臨18臨床處理程序與策略臨床處理程序與策略19IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒(méi)有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過(guò)程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。 IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，宿20112122223323肺曲霉菌病

（pulmonaryaspergillosis）最常見(jiàn)的是煙曲霉菌肺結(jié)構(gòu)異常、過(guò)敏、炎癥或免疫反應(yīng)缺陷等曲霉菌球、過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）、侵襲性曲霉菌病（血管侵襲型、氣道侵襲型、半侵襲型）肺曲霉菌病

（pulmonaryaspergillosis241.1Aspergilloma（曲霉菌球）為寄生型，霉菌球由菌絲和細(xì)胞碎片構(gòu)成的團(tuán)塊通常發(fā)生在已經(jīng)存在的肺空腔病變內(nèi)，如結(jié)核空洞、肺囊腫、癌性空洞等；典型的曲霉菌球CT表現(xiàn)：為肺空洞或空腔性病變內(nèi)球形內(nèi)容物，空洞或空腔壁與內(nèi)容物之間可見(jiàn)新月形或環(huán)形透亮影。改變體位，內(nèi)容物位置可發(fā)生變化，球形表面光滑，密度均勻，可有鈣化。1.1Aspergilloma（曲霉菌球）為寄生型，霉菌25Aspergilloma（曲霉菌球）

Aspergilloma（曲霉菌球）

26Aspergilloma（曲霉菌球）曲霉菌球、胸膜增厚、新月征Aspergilloma（曲霉菌球）曲霉菌球、胸膜增厚、271.2過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

ABPA

主要表現(xiàn)為哮喘、咳嗽、咯痰、發(fā)熱等。

是由曲霉菌抗原引起的I、III型變態(tài)反應(yīng)的聯(lián)合作用。病理改變?yōu)槭人崃＜?xì)胞浸潤(rùn)性肺炎和肉芽腫形成，支氣管壁有炎癥、增厚；影像：上葉為主的中心性支氣管擴(kuò)張，黏液嵌塞，呈帶狀、指套樣陰影。充滿(mǎn)粘液或壞死組織碎屑的細(xì)支氣管可形成小葉中心性結(jié)節(jié)。

1.2過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA主要表現(xiàn)為哮喘28過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

ABPA黏液嵌塞樹(shù)芽征指套征過(guò)敏性支氣管肺黏液嵌塞樹(shù)芽征指套征29過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

ABPA中心性支氣管擴(kuò)張，黏液嵌塞過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA中心性支氣管擴(kuò)張，黏液嵌塞30過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

ABPA過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA31過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

ABPA粘液嵌塞過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA粘液嵌塞321.3侵襲性肺曲霉菌病

（Invasivepulmonaryaspergillosis，IPA)typicallymanifestswithfever,cough,dyspnea,pleuriticchestpain,and,sometimes,hemoptysisinpatientswithprolongedneutropeniaorimmunosuppression.threetype:A

Angio-invasiveBAirway-invasiveCSemi-invasiveaspergillosis1.3侵襲性肺曲霉菌病

（Invasivepulmona33A血管侵襲性曲霉菌病

angioinvasiveaspergillosis占70-85%易侵犯小-中等大小的肺動(dòng)脈，引起血管血栓形成和出血性肺梗塞，也可有壞死和膿腫形成。慢性期可有肉芽腫形成。早期CT表現(xiàn)有單個(gè)或多個(gè)邊緣模糊的炎性結(jié)節(jié)或腫塊，典型為暈征（Halosign),病理基礎(chǔ)是出血性肺梗塞，中央結(jié)節(jié)為壞死的肺組織，周?chē)臅灜h(huán)為壞死周?chē)鲅獏^(qū)。A血管侵襲性曲霉菌病

angioinvasiveaspe34angioinvasiveaspergillosis

（halosign）RULnodulesurroundedbyahaloofground-glassattenuation.halosign,anareaofground-glassinfiltratesurroundingnodulardensities.angioinvasiveaspergillosis

（35angioinvasiveaspergillosis

(Haloofgroundglass)中心為梗塞灶，周?chē)鸀槌鲅頰ngioinvasiveaspergillosis

(36angioinvasiveaspergillosis

空氣新月征

nodulesangioinvasiveaspergillosis

空氣37angioinvasiveaspergillosisConsolidation

SubsegmentalinfactinfactionAircrescent,lateinfectionangioinvasiveaspergillosisCon38angioinvasiveaspergillosis(masses,nodules)動(dòng)脈栓塞Halo,hemorrhageangioinvasiveaspergillosis(m39angioinvasiveaspergillosis

remissionAmphotericinB,5monthsangioinvasiveaspergillosisre40B氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveaspergillosis)占15-30%病理提示壞死與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合壞死性支氣管炎和細(xì)支氣管炎最常見(jiàn)的影像學(xué)改變是一側(cè)或雙側(cè)片狀實(shí)變，HRCT可見(jiàn)小葉中心性結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征，及片狀實(shí)變區(qū)，常為支氣管周?chē)植?。可?jiàn)氣道周?chē)鷮?shí)變(霉菌性支氣管肺炎）；或/和小葉中央性小結(jié)節(jié)（直徑2-3mm），為霉菌性細(xì)支氣管炎。B氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasive41氣道侵襲性Airwayinvasive:Centrilobularbronchioleorfocalcavitation(arrows)Groundglass氣道侵襲性Airwayinvasive:42氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveaspergillosis)支氣管周?chē)鷮?shí)變小葉中心性結(jié)節(jié)氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveasp43氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveaspergillosis)小葉中心性結(jié)節(jié)Centrilobularnodularopacity曲霉菌性細(xì)支氣管炎氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveasp44氣道侵襲性曲霉菌病

化膿性支氣管炎和細(xì)支氣管炎，曲霉侵犯細(xì)支氣管壁小葉中心性結(jié)節(jié)小葉中心性微結(jié)節(jié)，彌漫支擴(kuò)氣道侵襲性曲霉菌病

化膿性支氣管炎和細(xì)支氣管炎，曲霉侵犯細(xì)支45氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveaspergillosis)支氣管周?chē)木衷顚?shí)變氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveasp46阻塞性支氣管肺曲霉菌病阻塞性支氣管肺曲霉菌病47曲霉菌肺炎

Pulmonaryaspergillosis曲霉菌肺炎

Pulmonaryaspergillosis48氣道侵襲性曲霉菌病

樹(shù)芽征小葉中心結(jié)節(jié)氣道侵襲性曲霉菌病

樹(shù)芽征小葉中心結(jié)節(jié)49曲霉菌性支氣管炎、支氣管肺炎

Pulmonaryaspergillosis曲霉菌性支氣管炎、支氣管肺炎

Pulmonaryasper50CSemi-invasiveaspergillosis

（半侵襲性曲霉菌病、慢性壞死性曲霉菌?。┑湫偷腃NPA伴有緩慢進(jìn)展的上葉異常。大體病理為邊界不清的實(shí)變和纖維化，病變單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞。空洞內(nèi)可見(jiàn)曲霉菌。組織學(xué)上可見(jiàn)纖維化和急性或機(jī)化性肺炎混合存在，可見(jiàn)含有菌絲的壞死性肉芽腫位于肺實(shí)質(zhì)或與大小氣道相關(guān)。與其他慢性疾病，特別是結(jié)核和組織胞漿菌病相似。典型病人有因慢性衰弱性疾病或長(zhǎng)期使用激素，或合并COPD的輕度免疫損害。病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周至數(shù)月。CSemi-invasiveaspergillos51Semi-invasiveaspergillosis

（半侵襲性曲霉菌病、慢性壞死性曲霉菌病）上葉實(shí)變Semi-invasiveaspergillosis

（半52case李春利M36歲內(nèi)蒙牙克石市林城賓館主訴：左側(cè)胸痛16天，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱14天現(xiàn)病史：患者16天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性左前胸痛，與呼吸有關(guān)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮真菌感染，予以卡鉑芬凈靜點(diǎn)治療。14天前咳嗽、咳痰，白痰，間斷有痰中帶血，出現(xiàn)發(fā)熱39.2℃，加用哌拉西林他唑巴坦加強(qiáng)抗感染，患者仍有發(fā)熱，12天前加用萬(wàn)古霉素靜點(diǎn)，10天前仍發(fā)熱，間斷有胸痛不適，改為莫西沙星、卡鉑芬凈、兩性霉素B靜點(diǎn)，6天前?？ㄣK芬凈，改為口服伏立康唑400mg，4天前患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰稍減少，改為頭孢哌酮舒巴坦、兩性霉素B靜點(diǎn)，伏立康唑口服治療。1天前輸注兩性霉素B時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，予以地塞米松后體溫恢復(fù)正常既往史：2012年1月在外地醫(yī)院診斷急性髓系白血病M2b，給予HAD方案誘導(dǎo)治療達(dá)完全緩解，后繼續(xù)給予HD-ara-c鞏固治療兩療程。case李春利M36歲內(nèi)蒙牙克石市林城賓53肺真菌病和影像診斷課件54影像影像55病理病理56THANKYOU!THANKYOU!57肺真菌病的影像診斷

ImagingDiagnosisofPulmonaryMycoses

孟令勝呼吸科研究生肺真菌病的影像診斷

ImagingDiagnosisof58真菌酵母菌念珠菌毛孢子菌隱球菌雙相真菌球孢子菌芽生菌孢子絲菌組織胞漿菌地絲菌霉菌曲霉菌毛霉菌青霉菌皮膚癬菌表皮癬菌小孢子菌發(fā)癬菌真菌分類(lèi)59真菌酵母菌念珠菌毛孢子菌隱球菌雙相真菌球孢子菌芽生菌孢子絲菌IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)臨床診斷IPFI時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)60IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)61宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋?。虎荽嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類(lèi)固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細(xì)胞減少，62IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)63臨床特征：

⑴肺部感染的癥狀和體征；

(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影；

A侵襲性肺曲霉感染的胸部X線(xiàn)和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周?chē)沙霈F(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；b肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。

臨床特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；64IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)65微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱(chēng)GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性。

血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標(biāo)本各種真菌PCR測(cè)定方法，包括二步法、巢式和實(shí)時(shí)PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。微生物學(xué)檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性66診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診擬診67診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診擬診68確診IPFI符合宿主因素肺部感染或臨床特征及下列1項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)確診IPFI符合宿主因素69診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診擬診70臨床診斷IPFI宿主因素肺部感染的或臨床特征1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)臨床診斷IPFI宿主因素71診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別臨床診斷IPFI確診擬診72擬診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染或臨床特征擬診IPFI73注：＊原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別注：＊原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性74擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略臨75臨床處理程序與策略臨床處理程序與策略76IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒(méi)有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過(guò)程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。 IPFI的臨床處理程序原發(fā)性IPFI多見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，宿77117822793380肺曲霉菌病

（pulmonaryaspergillosis）最常見(jiàn)的是煙曲霉菌肺結(jié)構(gòu)異常、過(guò)敏、炎癥或免疫反應(yīng)缺陷等曲霉菌球、過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）、侵襲性曲霉菌?。ㄑ芮忠u型、氣道侵襲型、半侵襲型）肺曲霉菌病

（pulmonaryaspergillosis811.1Aspergilloma（曲霉菌球）為寄生型，霉菌球由菌絲和細(xì)胞碎片構(gòu)成的團(tuán)塊通常發(fā)生在已經(jīng)存在的肺空腔病變內(nèi)，如結(jié)核空洞、肺囊腫、癌性空洞等；典型的曲霉菌球CT表現(xiàn)：為肺空洞或空腔性病變內(nèi)球形內(nèi)容物，空洞或空腔壁與內(nèi)容物之間可見(jiàn)新月形或環(huán)形透亮影。改變體位，內(nèi)容物位置可發(fā)生變化，球形表面光滑，密度均勻，可有鈣化。1.1Aspergilloma（曲霉菌球）為寄生型，霉菌82Aspergilloma（曲霉菌球）

Aspergilloma（曲霉菌球）

83Aspergilloma（曲霉菌球）曲霉菌球、胸膜增厚、新月征Aspergilloma（曲霉菌球）曲霉菌球、胸膜增厚、841.2過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

ABPA

主要表現(xiàn)為哮喘、咳嗽、咯痰、發(fā)熱等。

是由曲霉菌抗原引起的I、III型變態(tài)反應(yīng)的聯(lián)合作用。病理改變?yōu)槭人崃＜?xì)胞浸潤(rùn)性肺炎和肉芽腫形成，支氣管壁有炎癥、增厚；影像：上葉為主的中心性支氣管擴(kuò)張，黏液嵌塞，呈帶狀、指套樣陰影。充滿(mǎn)粘液或壞死組織碎屑的細(xì)支氣管可形成小葉中心性結(jié)節(jié)。

1.2過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA主要表現(xiàn)為哮喘85過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

ABPA黏液嵌塞樹(shù)芽征指套征過(guò)敏性支氣管肺黏液嵌塞樹(shù)芽征指套征86過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

ABPA中心性支氣管擴(kuò)張，黏液嵌塞過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA中心性支氣管擴(kuò)張，黏液嵌塞87過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

ABPA過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA88過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

ABPA粘液嵌塞過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA粘液嵌塞891.3侵襲性肺曲霉菌病

（Invasivepulmonaryaspergillosis，IPA)typicallymanifestswithfever,cough,dyspnea,pleuriticchestpain,and,sometimes,hemoptysisinpatientswithprolongedneutropeniaorimmunosuppression.threetype:A

Angio-invasiveBAirway-invasiveCSemi-invasiveaspergillosis1.3侵襲性肺曲霉菌病

（Invasivepulmona90A血管侵襲性曲霉菌病

angioinvasiveaspergillosis占70-85%易侵犯小-中等大小的肺動(dòng)脈，引起血管血栓形成和出血性肺梗塞，也可有壞死和膿腫形成。慢性期可有肉芽腫形成。早期CT表現(xiàn)有單個(gè)或多個(gè)邊緣模糊的炎性結(jié)節(jié)或腫塊，典型為暈征（Halosign),病理基礎(chǔ)是出血性肺梗塞，中央結(jié)節(jié)為壞死的肺組織，周?chē)臅灜h(huán)為壞死周?chē)鲅獏^(qū)。A血管侵襲性曲霉菌病

angioinvasiveaspe91angioinvasiveaspergillosis

（halosign）RULnodulesurroundedbyahaloofground-glassattenuation.halosign,anareaofground-glassinfiltratesurroundingnodulardensities.angioinvasiveaspergillosis

（92angioinvasiveaspergillosis

(Haloofgroundglass)中心為梗塞灶，周?chē)鸀槌鲅頰ngioinvasiveaspergillosis

(93angioinvasiveaspergillosis

空氣新月征

nodulesangioinvasiveaspergillosis

空氣94angioinvasiveaspergillosisConsolidation

SubsegmentalinfactinfactionAircrescent,lateinfectionangioinvasiveaspergillosisCon95angioinvasiveaspergillosis(masses,nodules)動(dòng)脈栓塞Halo,hemorrhageangioinvasiveaspergillosis(m96angioinvasiveaspergillosis

remissionAmphotericinB,5monthsangioinvasiveaspergillosisre97B氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveaspergillosis)占15-30%病理提示壞死與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合壞死性支氣管炎和細(xì)支氣管炎最常見(jiàn)的影像學(xué)改變是一側(cè)或雙側(cè)片狀實(shí)變，HRCT可見(jiàn)小葉中心性結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征，及片狀實(shí)變區(qū)，常為支氣管周?chē)植?。可?jiàn)氣道周?chē)鷮?shí)變(霉菌性支氣管肺炎）；或/和小葉中央性小結(jié)節(jié)（直徑2-3mm），為霉菌性細(xì)支氣管炎。B氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasive98氣道侵襲性Airwayinvasive:Centrilobularbronchioleorfocalcavitation(arrows)Groundglass氣道侵襲性Airwayinvasive:99氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveaspergillosis)支氣管周?chē)鷮?shí)變小葉中心性結(jié)節(jié)氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveasp100氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invasiveaspergillosis)小葉中心性結(jié)節(jié)Centrilobularnodularopacity曲霉菌性細(xì)支氣管炎氣道侵襲性曲霉菌病

（airway-invas