老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇課件

老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇北京醫(yī)院骨科孫常太王英民張量申劍老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇北京醫(yī)院骨科1老年退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)生率在全國(guó)沒(méi)有詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，但在我院已占脊柱外科門診量的首位。保守治療效果不理想者多采取手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇從局部減壓到廣泛減壓和加用內(nèi)固定植骨融合等多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我院2002年1月-2006年1月期間手術(shù)治療了老年退行性腰椎管狹窄癥380例，隨訪到241例。老年退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)生率在全國(guó)沒(méi)有詳細(xì)2臨床資料1.病例選擇：65歲及65歲以上退行性腰椎管狹窄癥，包括退行性滑脫：2002年1月-2006年1月期間共手術(shù)392例。其中行椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定，橫突間植骨380例，共隨訪到241例。年齡65-83歲，平均年齡67.2歲；男97例，女144例。1個(gè)節(jié)段75例，兩個(gè)節(jié)段132例，3個(gè)節(jié)段25例，4個(gè)節(jié)段9例。

臨床表現(xiàn)：腰痛合并腿痛或麻木間隙性頗行223例，僅僅腰痛6例，僅僅腿痛或間隙性頗行12例。診斷大部分依靠MRI，少量病例依靠CT和腰椎管造影。非手術(shù)治療3個(gè)月以上效果不明顯。臨床資料1.病例選擇：32.伴隨老年病情況：很多患者合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病和慢性肺病等老年內(nèi)科并癥的一種或多種。2.伴隨老年病情況：42.伴隨老年病情況：2.伴隨老年病情況：53.手術(shù)指正和禁忌癥的選擇高血壓：140mmHg左右以下，180mmHg以上禁忌。心臟?。海?）冠心?。悍穷l繁發(fā)作，超聲心動(dòng)射血分?jǐn)?shù)60%以上較安全，55%以下禁忌。（2）心律失常：頻發(fā)室性早搏一定要糾正才能手術(shù)，否則禁忌。房室傳導(dǎo)阻滯II度以上，心率低于55次/分，首先安裝臨時(shí)或永久起搏器才考慮手術(shù)，否則禁忌。糖尿?。嚎崭寡强刂品€(wěn)定在180mg以下安全。有酮癥者必須糾正，否則禁忌。腦血管疾?。耗X溢血，腦栓塞康復(fù)后必須3個(gè)月以上，而且血壓穩(wěn)定。慢性肺?。悍喂δ苤卸緭p害，須查血?dú)?，如明顯低氧血癥，二氧化碳儲(chǔ)留50%以上禁忌，重度肺功能損害禁忌。3.手術(shù)指正和禁忌癥的選擇高血壓：140mmHg左右以下，64.手術(shù)方式及麻醉麻醉：采用氣管插管全身麻醉，血壓維持在100～110mmHg。麻醉手術(shù)時(shí)間最好控制在4個(gè)小時(shí)以內(nèi)。及時(shí)補(bǔ)足血容量。手術(shù)方式：手術(shù)行椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定，后外側(cè)植骨術(shù)。導(dǎo)航下進(jìn)行椎弓根螺釘固定，最后行全椎板和大部分小關(guān)節(jié)切除。植骨采用異體松皮質(zhì)骨條、骨骼生或顆粒硫酸鈣任何一種和自體減壓骨粒的混合物。4.手術(shù)方式及麻醉麻醉：74.手術(shù)方式及麻醉4.手術(shù)方式及麻醉8隨訪時(shí)間最長(zhǎng)6年，最短1年6個(gè)月，平均3年8個(gè)月。觀察術(shù)后并發(fā)癥和死亡情況。手術(shù)出血情況。應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）和VAS評(píng)分，分別對(duì)術(shù)前情況、術(shù)后一年及隨訪時(shí)的臨床效果進(jìn)行評(píng)分。比較病人術(shù)后、6個(gè)月、1年、及隨訪時(shí)的腰椎平片，通過(guò)相鄰橫突間骨小梁的形成情況進(jìn)行融合效果判斷。5.隨訪：隨訪時(shí)間最長(zhǎng)6年，最短1年6個(gè)月，平均3年89結(jié)果1.一般觀察：

1例發(fā)生腦干梗塞死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。1例下肢深靜脈血栓形成。2例心絞痛發(fā)作。1例心衰經(jīng)糾正后康復(fù)。6例發(fā)生腦脊液漏經(jīng)處理后5例很快閉合，1例發(fā)生感染經(jīng)抗菌處理后康復(fù)。3例發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘植入位置有誤，其中1例出現(xiàn)拇指伸指肌力減退的并發(fā)癥，其余未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)果1.一般觀察：102.手術(shù)時(shí)間及出血量（兩節(jié)段132例）：手術(shù)時(shí)間平均2小時(shí)48分鐘。手術(shù)出血量平均480.4±87.2毫升。手術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥的患者均能在術(shù)后1周佩戴護(hù)腰下地活動(dòng)。平均3個(gè)月能恢復(fù)日?；顒?dòng)能力。結(jié)果2.手術(shù)時(shí)間及出血量（兩節(jié)段132例）：結(jié)果11241例患者術(shù)前與術(shù)后一年及隨訪時(shí)ODI評(píng)分進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)，分別是86.3%、16.0%和17.0%差別與術(shù)前比較有顯著性。86.3%16.0%17.0%結(jié)果3.ODI評(píng)分241例患者術(shù)前與術(shù)后一年及隨訪時(shí)ODI評(píng)分進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)，124.VAS評(píng)分:腰痛VAS評(píng)分分別是7.7、1.5和1.8，差別有顯著性。7.71.51.8結(jié)果4.VAS評(píng)分:7.71.51.8結(jié)果134.VAS評(píng)分:腿痛VAS評(píng)分分別是8.2、1.8和1.0。差別有顯著性結(jié)果8.21.81.04.VAS評(píng)分:結(jié)果8.21.81.014植骨融合率在1年以上隨訪時(shí)為68.2%。無(wú)椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)拔除。結(jié)果植骨融合率在1年以上隨訪時(shí)為68.2%。無(wú)椎15病例1女性，70歲，腰痛20年伴雙腿疼痛3年。病例1女性，70歲，腰痛20年伴雙腿16病例1病例117病例266歲，女性，腰痛板雙下肢間隙性頗行3年。病例266歲，女性，腰痛板雙下肢間隙性頗行3年。18術(shù)后1周術(shù)后1年術(shù)后1周術(shù)后1年19老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇課件20老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇課件21病例3術(shù)后1周術(shù)后1年術(shù)前81歲，女性，腰痛伴雙下肢交替性疼痛2年。病例3術(shù)后1周術(shù)后1年術(shù)前81歲，女性，腰痛伴雙下肢交替性疼22老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇課件23老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇課件24討論1.手術(shù)的必要性：Saal對(duì)52例腰椎管狹窄患者進(jìn)行了2～8年的隨訪,所有的患者都有神經(jīng)根癥狀、行走功能受限、中央椎管狹窄伴或不伴側(cè)隱窩狹窄,治療包括止痛劑、硬膜外類固醇注射和理療等,結(jié)果顯示33例(64%)患者癥狀恢復(fù)良好。Amundsen對(duì)50例中度狹窄患者進(jìn)行保守治療,64%的患者1年后癥狀改善,4年后降為57%。Michelm對(duì)22例非手術(shù)治療患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪,其中7例進(jìn)行了手術(shù)治療,其余患者癥狀無(wú)明顯變化或部分改善。JamesN.Weinstein:SurgicalversusnonsurgicaltherapyforlumbarstenosisTheNewEnglandJournalofMedcine.2008(Feb),358:794-810手術(shù)在術(shù)后3個(gè)月甚至在2年內(nèi)效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。2.本組病例的選擇討論1.手術(shù)的必要性：25討論1.既往文獻(xiàn)報(bào)道腰椎管狹窄癥的術(shù)后效果:以往采用只減壓不融合的方法治療,具有簡(jiǎn)單、有效、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),是一種公認(rèn)的技術(shù)。經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn),部分患者效果不理想,隨訪5年以上的優(yōu)良率為50.1%～70.2%,說(shuō)明了恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性對(duì)腰椎手術(shù)遠(yuǎn)期療效的重要性。Airaksinen等對(duì)438例手術(shù)治療(椎板切除)患者進(jìn)行平均3年的隨訪發(fā)現(xiàn)68%的患者癥狀明顯改善,而平均4年的隨訪結(jié)果顯示38%的患者對(duì)治療效果不滿意。2.本組隨訪效果腰痛腿痛顯示明顯好轉(zhuǎn)，腰痛隨著時(shí)間的延長(zhǎng)略有增加的趨勢(shì)。討論1.既往文獻(xiàn)報(bào)道腰椎管狹窄癥的術(shù)后效果:26手術(shù)前的全身狀況評(píng)估對(duì)圍手術(shù)期的安全非常重要，術(shù)中麻醉深淺、血壓的控制對(duì)手術(shù)的失血量和心腦血供的維持要非常重視。術(shù)后要密切觀察老年患者的生命體征和傷口引流量，要及時(shí)補(bǔ)足血容量。討論手術(shù)前的全身狀況評(píng)估對(duì)圍手術(shù)期的安全非常重要27廣泛全椎板切除的理由：（1）年紀(jì)大，黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)肥大，側(cè)隱窩狹窄明顯，椎管狹窄范圍廣。（2）小關(guān)節(jié)全切除對(duì)腰痛解除有一定作用。討論廣泛全椎板切除的理由：討論28內(nèi)固定的理由：1.老年退行性腰椎管狹窄癥形成的機(jī)理是節(jié)段不穩(wěn)定。2.老年退行性腰椎管狹窄手術(shù)治療時(shí)往往病史較長(zhǎng)，側(cè)隱窩狹窄明顯，手術(shù)需要切除大部分小關(guān)節(jié)突。3.內(nèi)固定配合圍腰允許患者及早下地活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，增強(qiáng)患者恢復(fù)的信心。討論內(nèi)固定的理由：討論29結(jié)論老年退行性腰椎管狹窄癥患者保守治療無(wú)效，經(jīng)過(guò)術(shù)前身體狀況嚴(yán)格評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌癥，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)行廣泛椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定，后外側(cè)植骨，可以取得非常鼓舞的效果。缺點(diǎn)是治療費(fèi)用比單純椎板減壓高。結(jié)論老年退行性腰椎管狹窄癥患者保守治療無(wú)效，經(jīng)過(guò)術(shù)前30老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇北京醫(yī)院骨科孫常太王英民張量申劍老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇北京醫(yī)院骨科31老年退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)生率在全國(guó)沒(méi)有詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，但在我院已占脊柱外科門診量的首位。保守治療效果不理想者多采取手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇從局部減壓到廣泛減壓和加用內(nèi)固定植骨融合等多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我院2002年1月-2006年1月期間手術(shù)治療了老年退行性腰椎管狹窄癥380例，隨訪到241例。老年退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)生率在全國(guó)沒(méi)有詳細(xì)32臨床資料1.病例選擇：65歲及65歲以上退行性腰椎管狹窄癥，包括退行性滑脫：2002年1月-2006年1月期間共手術(shù)392例。其中行椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定，橫突間植骨380例，共隨訪到241例。年齡65-83歲，平均年齡67.2歲；男97例，女144例。1個(gè)節(jié)段75例，兩個(gè)節(jié)段132例，3個(gè)節(jié)段25例，4個(gè)節(jié)段9例。

臨床表現(xiàn)：腰痛合并腿痛或麻木間隙性頗行223例，僅僅腰痛6例，僅僅腿痛或間隙性頗行12例。診斷大部分依靠MRI，少量病例依靠CT和腰椎管造影。非手術(shù)治療3個(gè)月以上效果不明顯。臨床資料1.病例選擇：332.伴隨老年病情況：很多患者合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病和慢性肺病等老年內(nèi)科并癥的一種或多種。2.伴隨老年病情況：342.伴隨老年病情況：2.伴隨老年病情況：353.手術(shù)指正和禁忌癥的選擇高血壓：140mmHg左右以下，180mmHg以上禁忌。心臟?。海?）冠心?。悍穷l繁發(fā)作，超聲心動(dòng)射血分?jǐn)?shù)60%以上較安全，55%以下禁忌。（2）心律失常：頻發(fā)室性早搏一定要糾正才能手術(shù)，否則禁忌。房室傳導(dǎo)阻滯II度以上，心率低于55次/分，首先安裝臨時(shí)或永久起搏器才考慮手術(shù)，否則禁忌。糖尿?。嚎崭寡强刂品€(wěn)定在180mg以下安全。有酮癥者必須糾正，否則禁忌。腦血管疾?。耗X溢血，腦栓塞康復(fù)后必須3個(gè)月以上，而且血壓穩(wěn)定。慢性肺病：肺功能中毒損害，須查血?dú)猓缑黠@低氧血癥，二氧化碳儲(chǔ)留50%以上禁忌，重度肺功能損害禁忌。3.手術(shù)指正和禁忌癥的選擇高血壓：140mmHg左右以下，364.手術(shù)方式及麻醉麻醉：采用氣管插管全身麻醉，血壓維持在100～110mmHg。麻醉手術(shù)時(shí)間最好控制在4個(gè)小時(shí)以內(nèi)。及時(shí)補(bǔ)足血容量。手術(shù)方式：手術(shù)行椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定，后外側(cè)植骨術(shù)。導(dǎo)航下進(jìn)行椎弓根螺釘固定，最后行全椎板和大部分小關(guān)節(jié)切除。植骨采用異體松皮質(zhì)骨條、骨骼生或顆粒硫酸鈣任何一種和自體減壓骨粒的混合物。4.手術(shù)方式及麻醉麻醉：374.手術(shù)方式及麻醉4.手術(shù)方式及麻醉38隨訪時(shí)間最長(zhǎng)6年，最短1年6個(gè)月，平均3年8個(gè)月。觀察術(shù)后并發(fā)癥和死亡情況。手術(shù)出血情況。應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）和VAS評(píng)分，分別對(duì)術(shù)前情況、術(shù)后一年及隨訪時(shí)的臨床效果進(jìn)行評(píng)分。比較病人術(shù)后、6個(gè)月、1年、及隨訪時(shí)的腰椎平片，通過(guò)相鄰橫突間骨小梁的形成情況進(jìn)行融合效果判斷。5.隨訪：隨訪時(shí)間最長(zhǎng)6年，最短1年6個(gè)月，平均3年839結(jié)果1.一般觀察：

1例發(fā)生腦干梗塞死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。1例下肢深靜脈血栓形成。2例心絞痛發(fā)作。1例心衰經(jīng)糾正后康復(fù)。6例發(fā)生腦脊液漏經(jīng)處理后5例很快閉合，1例發(fā)生感染經(jīng)抗菌處理后康復(fù)。3例發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘植入位置有誤，其中1例出現(xiàn)拇指伸指肌力減退的并發(fā)癥，其余未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)果1.一般觀察：402.手術(shù)時(shí)間及出血量（兩節(jié)段132例）：手術(shù)時(shí)間平均2小時(shí)48分鐘。手術(shù)出血量平均480.4±87.2毫升。手術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥的患者均能在術(shù)后1周佩戴護(hù)腰下地活動(dòng)。平均3個(gè)月能恢復(fù)日常活動(dòng)能力。結(jié)果2.手術(shù)時(shí)間及出血量（兩節(jié)段132例）：結(jié)果41241例患者術(shù)前與術(shù)后一年及隨訪時(shí)ODI評(píng)分進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)，分別是86.3%、16.0%和17.0%差別與術(shù)前比較有顯著性。86.3%16.0%17.0%結(jié)果3.ODI評(píng)分241例患者術(shù)前與術(shù)后一年及隨訪時(shí)ODI評(píng)分進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)，424.VAS評(píng)分:腰痛VAS評(píng)分分別是7.7、1.5和1.8，差別有顯著性。7.71.51.8結(jié)果4.VAS評(píng)分:7.71.51.8結(jié)果434.VAS評(píng)分:腿痛VAS評(píng)分分別是8.2、1.8和1.0。差別有顯著性結(jié)果8.21.81.04.VAS評(píng)分:結(jié)果8.21.81.044植骨融合率在1年以上隨訪時(shí)為68.2%。無(wú)椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)拔除。結(jié)果植骨融合率在1年以上隨訪時(shí)為68.2%。無(wú)椎45病例1女性，70歲，腰痛20年伴雙腿疼痛3年。病例1女性，70歲，腰痛20年伴雙腿46病例1病例147病例266歲，女性，腰痛板雙下肢間隙性頗行3年。病例266歲，女性，腰痛板雙下肢間隙性頗行3年。48術(shù)后1周術(shù)后1年術(shù)后1周術(shù)后1年49老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇課件50老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇課件51病例3術(shù)后1周術(shù)后1年術(shù)前81歲，女性，腰痛伴雙下肢交替性疼痛2年。病例3術(shù)后1周術(shù)后1年術(shù)前81歲，女性，腰痛伴雙下肢交替性疼52老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇課件53老年退行性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及選擇課件54討論1.手術(shù)的必要性：Saal對(duì)52例腰椎管狹窄患者進(jìn)行了2～8年的隨訪,所有的患者都有神經(jīng)根癥狀、行走功能受限、中央椎管狹窄伴或不伴側(cè)隱窩狹窄,治療包括止痛劑、硬膜外類固醇注射和理療等,結(jié)果顯示33例(64%)患者癥狀恢復(fù)良好。Amundsen對(duì)50例中度狹窄患者進(jìn)行保守治療,64%的患者1年后癥狀改善,4年后降為57%。Michelm對(duì)22例非手術(shù)治療患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪,其中7例進(jìn)行了手術(shù)治療,其余患者癥狀無(wú)明顯變化或部分改善。JamesN.Weinstein:SurgicalversusnonsurgicaltherapyforlumbarstenosisTheNewEnglandJournalofMedcine.2008(Feb),358:794-810手術(shù)在術(shù)后3個(gè)月甚至在2年內(nèi)效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。2.本組病例的選擇討論1.手術(shù)的必要性：55討論1.既往文獻(xiàn)報(bào)道腰椎管狹窄癥的術(shù)后效果:以往采用只減壓不融合的方法治療,具有簡(jiǎn)單、有效、費(fèi)用低