最終版-8-27許鐘鎬講座課件

許鐘鎬吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院慢性腎臟?。–KD）的營養(yǎng)治療腎臟疾病的防治一般防治措施針對病因及發(fā)病機(jī)制的治療

一、針對免疫發(fā)病機(jī)制的治療二、針對非免疫發(fā)病機(jī)制的治療合并癥及并發(fā)癥的治療腎臟替代治療營養(yǎng)治療1）減少蛋白尿的排泄，延緩CKD的進(jìn)展；2）改善蛋白質(zhì)代謝，減輕氮質(zhì)血癥；3）改善代謝性酸中毒；4）減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；5）提高酯酶活性，改善脂代謝；6）減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。營養(yǎng)治療的核心是低蛋白（LPD）飲食治療

高蛋白飲食對腎臟結(jié)構(gòu)和功能均存在明顯不良影響，這種影響對正常腎臟或許不產(chǎn)生什么嚴(yán)重的后果，但對于已有CKD背景，尤其腎功能已遭受損傷的情況下，則可加快病情發(fā)展。高蛋白飲食會增加腎小球?yàn)V過率、腎血漿流量,腎小球通透性增加,直接引起腎功能損傷。慢性腎臟病不同飲食狀態(tài)下蛋白質(zhì)代謝高蛋白飲食蛋白合成增加蛋白分解增加蛋白丟失增加血漿白蛋白水平不能回升至正常水平低蛋白飲食蛋白合成減少蛋白分解減少蛋白丟失減少血漿白蛋白水平反而上升

當(dāng)飲食中的蛋白質(zhì)總量小于每天的最小需要量時，為滿足CKD患者的營養(yǎng)需要就必需補(bǔ)充必需氨基酸或相應(yīng)的不含氮的前體(酮酸)。這樣的飲食方案足以維持或者改善CKD的營養(yǎng)狀態(tài)并達(dá)到延緩腎臟病進(jìn)展的目的。近年來低蛋白飲食聯(lián)合復(fù)方α-酮酸治療在CKD中以廣為應(yīng)用。慢性腎臟?。–KD）營養(yǎng)治療的目標(biāo)

改善營養(yǎng)狀況延緩腎臟病進(jìn)展減輕尿毒癥癥狀

低蛋白營養(yǎng)治療開同是α-酮酸和必需氨基酸的復(fù)合制劑，除4種α-酮酸（酮-亮氨酸，酮-異亮氨酸,酮-苯丙氨酸,酮-纈氨酸）外，還含有一種α-羥酸（羥-蛋氨酸）和5種必需氨基酸。α-酮酸不含NH2基,在體內(nèi)可與NH2結(jié)合，通過相應(yīng)轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)化成對應(yīng)的必需氨基酸，同時還可降低血尿素氮,改善氮質(zhì)血癥。每片開同還含有鈣,有助于糾正鈣磷代謝紊亂。支鏈氨基酸α-酮酸開同高蛋白飲食會增加腎小球?yàn)V過率及腎小球通透性。蛋白對腎小管具有破壞作用。

腎臟病變時腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能改變，使小管重吸收功能降低。開同合并低蛋白飲食減少

內(nèi)源性葡萄糖生成,增強(qiáng)胰島素敏感性改善糖尿病腎病患者糖代謝異常

1.

含氮廢物堆積是胰島素抵抗的重要誘因,而開同中的酮酸可以與血中尿素氮結(jié)合,減少含氮廢物堆積,減輕胰島素抵抗。

2.

代謝性酸中毒通過支鏈氨基酸氧化、胰島β細(xì)胞反應(yīng)性降低,蛋白質(zhì)分解等,引起胰島素抵抗。開同合并低蛋白飲食可以改善代謝性酸中毒,減輕胰島素抵抗。

3.

慢性腎病患者普遍存在鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進(jìn),而PTH水平升高會引起胰島素抵抗。開同合并低蛋白飲食可降低血PTH水平,減輕胰島素抵抗。

4.

支鏈氨基酸促進(jìn)肌細(xì)胞對葡萄糖的攝取,開同合并低蛋白飲食可增加血清支鏈氨基酸水平,并減少其排泄,從而增強(qiáng)胰島素敏感性。

5.

由于尿毒癥代謝性毒素的蓄積、周圍組織胰島素抵抗以及腎小球?yàn)V過率的下降,糖尿病腎病患者普遍存在高胰島素血癥。開同合并低蛋白飲食能提高胰島素清除率,減輕高胰島素血癥。

6.減少內(nèi)源性葡萄糖生成,促進(jìn)葡萄糖的存儲和氧化。Teplan等人關(guān)于糖尿病腎病進(jìn)行的研究顯示:單純低蛋白飲食減少蛋白尿17%,

單純ACEI治療蛋白尿減少19%,

兩者合用可使蛋白尿降低63%。單純低蛋白飲食易導(dǎo)致營養(yǎng)不良,若想在控制蛋白攝入的同時避免營養(yǎng)不良,就必須采用一種新的治療方案,即開同+低蛋白飲食?；继悄虿∧I病的慢性腎臟病患者長期應(yīng)用開同和ACEI制劑在對抗蛋白尿和

代謝異常方面的功效V.Teplan,etalKlinBiochMet11,2003,Diabetik,5,2004蛋白尿研究設(shè)計監(jiān)測超過12個月。組1（25例）：給予LPD(0.6g/kg/d),開同(100mg/kg/d),ACEI(perindopril

4mg/d)組2（25例）：給予同等劑量的LPD和ACEI糾正低蛋白飲食+開同的觀念僅應(yīng)用于慢性腎衰的晚期，作為不能接受腎臟替代治療患者的一種選擇治療—遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這些不適用于糖尿病或其他腎病綜合征患者，將對腎臟替代治療或腎移植帶來高風(fēng)險—不是不能從理論到實(shí)踐地接受它—并非真正如此開同是一種單純的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，因?yàn)槠渌匦璋被岙a(chǎn)品費(fèi)用低廉所以更愿意使用—作用功效是完全不同的類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降

GFR<25ml/min/1.73m20.4

(如病人可耐受)0.2DN顯性蛋白尿0.8/30-35

(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60