腫瘤痛的充分鎮(zhèn)痛課件

腫瘤患者的充分鎮(zhèn)痛中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科張勁軍新診斷患者早期治療進(jìn)展期25%33%75%癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀2012年，F(xiàn)ischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究，對居住在美國的3123例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行調(diào)查在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在2026例腫瘤患者中，33%的患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié)2022/10/31三階梯觀點新進(jìn)展弱化二階梯，迅速鎮(zhèn)痛盡早用阿片類鎮(zhèn)痛藥盡快使用PCA、射頻等微創(chuàng)的“第四階梯”癌痛控制不充分的主要原因：

患者方面：患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療的認(rèn)知，對治療的依從性不好仍存在忍痛觀念。對阿片類藥物的“成癮性”過度擔(dān)心經(jīng)濟(jì)方面原因。對策：加強(qiáng)疼痛相關(guān)知識的宣教，提高患者的依從性及解除其心理負(fù)擔(dān)。癌痛控制不充分的主要原因：醫(yī)生：鎮(zhèn)痛藥劑量不足，因為：1、擔(dān)心副作用。2、更重要的是沒很好認(rèn)識到不同患者劑量本身差異很大及阿片類藥物使用是無天花板效應(yīng)這個道理。。理想控制癌痛

—部分病人需要口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%

寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點及生存影響調(diào)查：本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同12脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）；肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety

對于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路需要進(jìn)行調(diào)整1.優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應(yīng)2.保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療3.鎮(zhèn)痛效果的評估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評分調(diào)整為舒適度4.對于終末期患者意識等級下降情況可不減少阿片類藥物，直至滴定到最佳舒適度2013年NCCN姑息治療指南充分鎮(zhèn)痛的目的提高腫瘤患者的生存質(zhì)量——

延長腫瘤患者的生存期（對早、中期腫瘤患者意義較大）延長患者壽命完全緩解疼痛增強(qiáng)患者對抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制難度和復(fù)雜性積極配合治療身體的基礎(chǔ)狀況好轉(zhuǎn)降低醫(yī)生治療難度

疼痛控制的目標(biāo)達(dá)到以下3項無痛睡眠無痛休息

無痛活動

3-3-3原則24小時疼痛評分＜3

滴定盡量在2-3天內(nèi)完成24小時內(nèi)疼痛危象次數(shù)＜324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)＜3

如果患者睡眠受到影響=>疼痛＞3分

或者夜間有一次爆發(fā)痛，我們都應(yīng)該給予加量癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素2.阿片類藥物滴定以最快的速度摸索到患者需要的、安全的藥物劑量鹽酸羥考酮緩釋片滴定實施疼痛的評估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛再評估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為第1天OXY給藥量的10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量給藥疼痛再評估*OXY：奧施康定第1天24hOXY劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量第2天難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.4.難治性疼痛處理：輔助用藥輔助用藥目的增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)

常用輔助治療藥物種類疼痛類型奧施康定?

+輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非