二級醫(yī)院醫(yī)療核心制度

二級醫(yī)院醫(yī)療核心制度TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、 首診負(fù)責(zé)制度 2\o"CurrentDocument"二、 三級醫(yī)師查房制度 3\o"CurrentDocument"三、 疑難病例討論制度 4\o"CurrentDocument"四、 會診制度 5\o"CurrentDocument"五、 危重患者搶救制度 6\o"CurrentDocument"六、 手術(shù)分級管理制度 6\o"CurrentDocument"七、 術(shù)前討論制度 9\o"CurrentDocument"八、 死亡病例討論制度 10\o"CurrentDocument"九、 查對制度 11十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 14十一、醫(yī)師交接班制度 14\o"CurrentDocument"十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 15\o"CurrentDocument"十三.臨床用血審核管理制度 16附：醫(yī)患溝通制度 17\o"CurrentDocument"手術(shù)安全核查制度 21一、首診負(fù)責(zé)制度1、 凡第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，患者在預(yù)檢分診后，首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)接待，仔細(xì)詢問病史和體格檢查，及時(shí)診斷和處理，完成病歷記錄，決不允許推諉病人，拖延治理。不得私自更改科別。2、 需請上級醫(yī)師或其他科室會診時(shí)，在進(jìn)行必要的緊急處置的同時(shí)，由首診醫(yī)師全部負(fù)責(zé)實(shí)施。原則上根據(jù)患者的主要病情確定和落實(shí)主治科室，在患者病情允許時(shí)安排轉(zhuǎn)科。3、 對病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科且有爭議的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室主任，由科主任協(xié)調(diào)安排好患者的救治工作，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。未明確收治科室時(shí)，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治工作。4、 會診科室必須安排高年資醫(yī)師會診，如不屬于本科疾病，應(yīng)寫好會診記錄和擬診意見，仍由首診科室進(jìn)一步處理。5、 如需轉(zhuǎn)院的患者，在病情允許時(shí)，由首診醫(yī)師提出，科主任同意后轉(zhuǎn)出。病情特殊的患者，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或總值班人員匯報(bào)。6、 任何醫(yī)師和科室不得推諉、拒收病人，凡因推諉、拒收病人造成的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，由科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。7、 如患者掛號確與本科室無關(guān)，接診醫(yī)師應(yīng)給予認(rèn)真處理，同時(shí)耐心向患者講明，協(xié)助轉(zhuǎn)到有關(guān)科室就診。二、三級醫(yī)師查房制度1、每個(gè)住院患者應(yīng)由相對固定醫(yī)師負(fù)責(zé)其查房。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加，護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師等可參加查房?？浦魅?、（副）主任醫(yī)師查房每周2次以上，主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員查房每日至少2次，按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。2、 對危重、病情發(fā)生變化的患者，值班醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請上級醫(yī)師臨時(shí)查房。3、 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，嚴(yán)肅認(rèn)真。主管醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根據(jù)情況按照國家相關(guān)規(guī)定完成查房內(nèi)容，并做出肯定性的指示。主管醫(yī)師做好查房記錄。各級醫(yī)師對上級醫(yī)師查房指示要認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行并及時(shí)匯報(bào)。4、 查房者應(yīng)親自檢查詢問患者，動作輕柔，態(tài)度和藹，原則上按照床號順序進(jìn)行，也可根據(jù)患者病情急危和疑難程度作調(diào)整，如果調(diào)整應(yīng)向患者及家屬說明。5、 查房人員必須身著工作服，衣帽整潔，儀表大方。查房期間不得隨意說笑、不得坐靠病床或座椅，不得談?wù)撆c查房無關(guān)的事情。對患者一視同仁，不得做出不負(fù)責(zé)任的解釋和表情行為，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。6、 查房內(nèi)容：1）、科主任、（副）主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2）、主治醫(yī)師查房，要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查并修改病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。提出進(jìn)一步診治意見。3）、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。三、疑難病例討論制度凡遇疑難危重（診斷、搶救困難）病例應(yīng)隨時(shí)舉行，討論可以一科舉行，也可多科舉行。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)職稱資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不滿意病例進(jìn)行討論。1、 討論程序1） 、參加人員查看病人；2） 、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例；3） 、負(fù)責(zé)主治醫(yī)師或科主任補(bǔ)充說明；4） 、醫(yī)技科室講解報(bào)告；5） 、臨床醫(yī)師從低年資到高年資討論發(fā)言；6） 、主持人做歸納總結(jié)。2、 討論記錄：討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)如實(shí)、詳細(xì)地記錄每位醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，討論完畢整理書寫成疑難危重病例討論記錄，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。主持人審閱后簽名。疑難危重病例討論記錄的內(nèi)容格式符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，單獨(dú)立頁，書寫在病歷附頁上，歸入病歷。3、各科室建立疑難病例討論登記本，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室。四、會診制度一、 醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、 急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。三、 科內(nèi)會診：疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等應(yīng)進(jìn)行全科會診。會診由科主任主持，主管醫(yī)師報(bào)告病歷。通過討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、 科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、 全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長也應(yīng)參加。會診由申請會診科室主任主持召開，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，單獨(dú)立頁，存入病歷。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度1、 住院危重患者的搶救工作，一般由正（副）主任醫(yī)師或科主任、護(hù)士長主持，如緊急情況，正（副）主任醫(yī)師或科主任不在場，由在場職稱最高的醫(yī)師主持搶救，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，搶救人員必須全力以赴，緊密配合，重大事件根據(jù)情況啟動應(yīng)急預(yù)案，凡涉及法律、醫(yī)療糾紛等，要及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門。2、 搶救器材及藥品要力求齊全完備，保持良好狀態(tài)，專人負(fù)責(zé)，定位放置，定量儲存，用后及時(shí)補(bǔ)充，值班人員必須熟練掌握各種搶救儀器設(shè)備的性能和使用，做到常備不懈。3、 嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)下病危通知，和家屬講明病情。搶救醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、扼要、清晰，在緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但護(hù)士要復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。詳細(xì)做好搶救記錄，并注明具體時(shí)間到分鐘，也可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。對病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)立即請示上級醫(yī)師，必要時(shí)請相關(guān)科室會診或組織全員會診。4、嚴(yán)密執(zhí)行交接班制度和查對制度。六、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)我院各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，參照有關(guān)資料，制定本制度。一、 手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級：（一） 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。（二） 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。（三） 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。（四） 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、 手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得職業(yè)醫(yī)師資格。（一） 住院醫(yī)師1、 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上?；颢@得碩士學(xué)位并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二） 主治醫(yī)師1、 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)?；颢@得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上?；颢@得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三） 副主任醫(yī)師：1、 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)?；颢@有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年內(nèi)。2、 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。或獲有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（四） 主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一） 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。（二） 高年資住院醫(yī)師：熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（三） 低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（四） 高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，有條件可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。（五） 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨床指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（六） 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七） 主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八） 對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（九） 任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不超過本院的手術(shù)權(quán)限。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類型手術(shù)的審批權(quán)限。（一）常規(guī)手術(shù)1、 四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長審批。2、 三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。3、 二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。4、 一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二） 特殊手術(shù)凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：1、 各種原因?qū)е職莼蛑職埖?，如截肢等?、 可能引起司法糾紛的。3、 同一病人24小時(shí)內(nèi)需要再次手術(shù)的。4、 高年齡、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。5、 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以上手術(shù)需科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由科主任或副主任醫(yī)師以上的人員簽發(fā)手術(shù)通知單。（三） 急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班大夫在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超過自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。七、術(shù)前討論制度術(shù)前病例討論為手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，組織有關(guān)人員對病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論。1、 討論內(nèi)容：包括術(shù)前診斷、手術(shù)指證、有無手術(shù)禁忌、術(shù)前患者狀況、術(shù)前準(zhǔn)備、擬實(shí)施手術(shù)方案、麻醉方式、特殊用藥和醫(yī)療器械設(shè)備、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及預(yù)防應(yīng)對措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，確定手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師及助手，并確定是否為特殊手術(shù)向醫(yī)院報(bào)告審批。2、 參加人員：根據(jù)病情，有醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師、醫(yī)技人員，必要時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和患方人員參加。3、 討論過程：由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情，臨床醫(yī)師從低年資到高年資討論發(fā)言相關(guān)科室發(fā)言，主持人歸納。4、 討論記錄：討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，討論完畢整理、書寫成術(shù)前討論記錄。要如實(shí)、具體記錄每一位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期等，最后有主持人審閱修改后簽名。術(shù)前討論記錄的內(nèi)容和格式符合《病例書寫基本規(guī)范》的要求，歸入病歷。5、 術(shù)前討論一般在術(shù)前1-3天內(nèi)完成（急癥手術(shù)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行）。中等以上手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄。如手術(shù)關(guān)系到其他學(xué)科，必須請相關(guān)科室醫(yī)師一起討論。對重大、疑難、新開展的手術(shù)，要有審批報(bào)告單，討論后報(bào)醫(yī)務(wù)科，院長批準(zhǔn)、備案。八、死亡病例討論制度死亡病例討論是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對死亡病例進(jìn)行的討論。一、 凡死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行討論，不得超過一周；尸檢病例，可待病理報(bào)告后及時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況記入病歷。二、 討論內(nèi)容主要是對患者疾病診斷、治療和病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、搶救過程的分析，重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。三、 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史及診療過程，臨床醫(yī)師從低年資到高年資發(fā)言，主持人歸納總結(jié)。四、 死亡病例討論記錄：討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，討論完畢整理、書寫成死亡病例討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，最后由主持人審閱修改后簽名。內(nèi)容格式符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，單獨(dú)立頁，書寫在病歷附頁上，存放于病歷中。九、查對制度一、臨床科室在工作中應(yīng)該按下列要求查對：（一） 、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二） 、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對"：三查：操作前、操作中、操作后；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。（三） 、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四） 、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（五） 、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全，輸血完畢，瓶（袋）內(nèi)余血保留1小時(shí)后方可處理。二、 手術(shù)室應(yīng)按下列要求查對：（一） 、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。（二） 、術(shù)前，查對姓名、診斷、手術(shù)部位（三） 、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（四） 、凡手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記，查對科別、姓名、部位、標(biāo)本名稱。三、 藥劑科調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”：查處方、對科別、姓名、年齡；查藥品、對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。四、 輸血科應(yīng)按下列要求查對：（一）、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，2人工作時(shí)要"雙查雙簽"，1人工作時(shí)要重做1次。（二）、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。五、 檢驗(yàn)科應(yīng)按下列要求查對：（一） 、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)?zāi)康摹＃ǘ?、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、申請單號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三） 、檢驗(yàn)時(shí)，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（四） 、檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（五） 、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房，檢驗(yàn)員簽名，登記與否。六、 病理科按下列要求查對：（一） 、收集標(biāo)本時(shí)，查對科室、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本及來源、固定液。（二） 、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三） 、診斷時(shí)，查對編號、姓名、性別、年齡、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（四） 、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科室、病房、姓名。七、放射、核醫(yī)學(xué)（一） 、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二） 、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（三）、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房、姓名。八、 理療科及針灸科：（一） 、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（二） 、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。（三） 、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四） 、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、 特殊檢查室（心、電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（一） 、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。（二?、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三） 、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房、姓名。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度（見《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010版））十一、師交接班制度十一、師交接班制度每次醫(yī)師換班之前均應(yīng)對所有患者情況進(jìn)行交接班，對重點(diǎn)患者如新入院患者、危重患者、當(dāng)日及次日手術(shù)患者、對醫(yī)療有爭議的患者和其他特殊患者，必須進(jìn)行床前交接班。一、交接班的內(nèi)容和方式1、早會交接：每日早會集體交接班一次，由科主任主持，全體人員參加，交接人員報(bào)告值班期間患者情況、尚待處理的工作和醫(yī)療糾紛預(yù)警。2、 床前交班：交接班醫(yī)師共同巡視病房，進(jìn)行床前交接班。3、 書面交接：各科室應(yīng)建立交接班簿，對新入院、危重?fù)尵?、手術(shù)、死亡患者和其他特殊情況須由值班醫(yī)師在“醫(yī)師交接班簿”或病程記錄中書寫記錄。二、 交接班要求1、 各病房醫(yī)師在下班前應(yīng)做好交班準(zhǔn)備。寫好交班記錄，將重點(diǎn)患者的病情及所有應(yīng)該處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交代清楚。2、 接班醫(yī)師提前半小時(shí)到達(dá)科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。接班醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師值班制度，如遇到醫(yī)療疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并請示上級醫(yī)師協(xié)助辦理。其他方面的問題可請總值班、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科或有關(guān)科室處理。接班后認(rèn)真做好接班記錄，特別是危重病人的病情記錄。3、 醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)將不定期地參加臨床醫(yī)師交接班。三、 檢查監(jiān)督：醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員對醫(yī)師交接班的質(zhì)量進(jìn)行檢查評估，檢查結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并納入科室綜合目標(biāo)管理。四、 如因違反本規(guī)定引發(fā)延誤患者診治及其他嚴(yán)重后果，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、 實(shí)施者提出書面申請，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、 醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。六、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、 科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三.臨床用血審核管理制度III十三.臨床用血審核管理制度III根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。一、 血液資源必須合理應(yīng)用，杜絕不必要的輸血。二、 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、 輸血科（血庫），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯學(xué)、配學(xué)和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、 輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。五、 如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單（超過2000毫升以上）》并經(jīng)科主任簽字同意后，報(bào)主管院長批準(zhǔn)，申請單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮Ａ?決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)院長或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人同意備案并記入病歷。七、 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。八、 輸血前由兩名護(hù)理人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，有兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等、確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸完，不得自行貯血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需要稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸血用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。九、疑為溶血性或細(xì)菌污染輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做一下核對檢查：1、 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；2、 核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；3、 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4、 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、測定血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作出近一步鑒定；5、 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6、 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿紅蛋白；7、 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。出血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。附:患溝通制度隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，人們對醫(yī)療服務(wù)的理解和要求越來越高，醫(yī)學(xué)模式也相應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵也更加豐富，為保護(hù)患者的合法權(quán)益、提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次穩(wěn)步提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)本院的特點(diǎn)，特制定醫(yī)患溝通制度。（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容：1、 首次床旁溝通：病人進(jìn)入病房后，要求床位醫(yī)師詢問病史后，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院2小內(nèi)及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，并詳細(xì)記錄在首次病程記錄后；責(zé)任護(hù)士應(yīng)在首次護(hù)理記錄完成即與患者或家屬進(jìn)行溝通。溝通內(nèi)容包括護(hù)理評估、醫(yī)院及科室概況、醫(yī)院規(guī)章制度、衛(wèi)生宣教等，并記錄在護(hù)理記錄單上。2、 住院期間溝通（手術(shù)科室可用術(shù)前談話記錄代替）：病人住院期間，要求主管醫(yī)師對患者所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸及時(shí)溝通；麻醉溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品前的溝通等。病情變化時(shí)隨時(shí)溝通，并將溝通內(nèi)容隨時(shí)記錄在病情記錄中；責(zé)任護(hù)士必須對病人心理狀況、飲食、休息活動、常規(guī)和特殊檢查、藥物進(jìn)行指導(dǎo)；手術(shù)病人還應(yīng)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后健康宣教，并回答患者提出的有關(guān)問題。3、 術(shù)后溝通：要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)的大體情況、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況、術(shù)后出現(xiàn)的特殊情況、術(shù)后治療手段、術(shù)后用藥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及需要患者注意的事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者及其家屬，并將溝通內(nèi)容登記在術(shù)后首次病程記錄中。4、 出院溝通：要求在患者出院前一天，床位醫(yī)生將患者本次住院治療情況、恢復(fù)情況及出院后應(yīng)注意事項(xiàng)等詳細(xì)與患者溝通，并及時(shí)解答患者的疑問；責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者或家屬進(jìn)行飲食、用藥及自我保健知識的指導(dǎo)；溝通后醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)將溝通內(nèi)容記錄在病程或護(hù)理記錄中。5、 技巧與方法（一）基本要求1） 、一個(gè)根本：誠信、尊重、同情、耐心；2） 、兩個(gè)技巧：傾聽，就是多聽患者或家屬說幾句話；介紹，就是多對患者或家屬說幾句話；3） 、三個(gè)掌握：掌握患者的病情變化、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；掌握患者及家屬的社會心理狀況；4） 、四個(gè)留意：留意對方的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制；5） 、五個(gè)避免：避免強(qiáng)求對方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易刺激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對方的觀點(diǎn)；避免壓抑對方的情緒。（二） 溝通的方法1） 、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的本人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通的對象，針對性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班護(hù)理人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。2） 、交換溝通者：如責(zé)任護(hù)士與患者家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)換其他護(hù)理人員或護(hù)士長與其進(jìn)行溝通。3） 、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者、患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。4） 、集中溝通：當(dāng)下級醫(yī)師對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師