縣區(qū)級(jí)醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查表

縣區(qū)級(jí)醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查表?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地/州）縣（市/區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：檢查時(shí)間：年月日檢查人：注：檢查結(jié)果填寫說(shuō)明：查檢結(jié)果為“是/有”的，在檢查項(xiàng)后的“□”填1；“否/無(wú)”的填0檢查項(xiàng)目類別檢查內(nèi)容存在問(wèn)題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)政府舉辦□非政府舉辦非營(yíng)利性□民營(yíng)□國(guó)有企事業(yè)單位主辦□營(yíng)利性□1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別綜合□?？啤酰ㄕ?qǐng)注明） 1.3在崗人數(shù)共計(jì)人，其中醫(yī)生人，護(hù)士人，其他人。1.4床位設(shè)置編制床位數(shù)：張實(shí)院開放床位數(shù)：張2.醫(yī)院感染管理工作情況2.1醫(yī)院感染管理組織2.1.1醫(yī)院感染管理部門設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門□由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門專職人員負(fù)責(zé)□由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門兼職人員負(fù)責(zé)□ 其他□2.1.2如果設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開會(huì)議□如是：每年次會(huì)議記錄□2.1.3醫(yī)院感染管理部門人2.1.4按床位比配備人數(shù)應(yīng)為人，符合要求□2.1.5成立臨床科室醫(yī)院感染管理小組□2.2工作制度與崗位職責(zé)2.2.1消毒隔離制度□2.2.2醫(yī)院感染管理制度□2.2.3醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度□2.2.4無(wú)菌操作制度□2.2.5安全注射措施□2.2.6手衛(wèi)生制度□2.2.7抗菌藥物使用管理制度□2.2.8醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度□2.2.9職業(yè)安全防護(hù)制度□2.2.10一次性醫(yī)療用品使用管理制度□2.2.11醫(yī)療廢物管理制度□2.2.12醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)□2.2.13醫(yī)院感染管理科及科主任職責(zé)□2.2.14臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)□2.2.15專（兼）職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)師職責(zé)□2.3醫(yī)院感染督導(dǎo)檢查2.3.1按照制度和流程對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門每月一次和對(duì)一般診室及病區(qū)每季度一次實(shí)施監(jiān)督檢查、有檢查記錄□2.3.2督導(dǎo)檢查記錄齊全，整改措施能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。有問(wèn)題、原因分析、整改措施、整改結(jié)果□ 2.4醫(yī)院感染培訓(xùn)2.4.1開展醫(yī)院感染知識(shí)全員培訓(xùn)，并且制定培訓(xùn)計(jì)劃□如是，一年次2.4.2培訓(xùn)相關(guān)材料齊全□2.4.2院感科負(fù)責(zé)人接受過(guò)上級(jí)醫(yī)院或衛(wèi)健行政部門的培訓(xùn)□2.4.3院感專職人員接受過(guò)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)□3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)3.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)3.1.1每年至少開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查□3.1.2開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)部位、ICU三導(dǎo)管、新生兒）□3.1.3發(fā)病率監(jiān)測(cè)□3.1.4危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)□3.1.5醫(yī)院感染病例使用抗菌藥物前送檢率監(jiān)測(cè)□3.1.6醫(yī)院感染多重耐藥菌監(jiān)測(cè)□3.1.7落實(shí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞省?、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率□、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率□、多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率□、多重耐藥菌檢出率□、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率□、住院患者抗菌藥物使用率□、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率□、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率□、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率□、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率□、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率□、導(dǎo)尿管尿路感染發(fā)病率□3.1.8獲得醫(yī)院感染指標(biāo)方法手工□軟件□3.2消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)3.1.1有空氣消毒設(shè)施（紫外線燈或空氣消毒機(jī)）□無(wú)□3.1.2紫外線燈管照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次□3.1.3按時(shí)監(jiān)測(cè)消毒液濃度□4.醫(yī)院感染重點(diǎn)部門4.1手術(shù)室4.2.1限制區(qū)、半限區(qū)、非限區(qū)分區(qū)明確、流程合理、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生□4.2.2手術(shù)器械用后及時(shí)送消毒供應(yīng)室集中清洗、包裝、滅菌□4.2.3耐濕、耐高溫器械與物品不宜使用化學(xué)滅菌劑滅菌□4.2.4無(wú)菌物品存放于無(wú)菌柜內(nèi)，柜子清潔干燥。無(wú)過(guò)期包□4.2.5一次性用品、消毒藥械管理同治療室□4.2.6連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔消毒處理□4.2.7清潔用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域分開使用，有明確標(biāo)識(shí)、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限區(qū)□4.2.8麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒，可復(fù)用器械、器具和物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，清潔、干燥、密閉保存□4.1.9感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行或在同一手術(shù)間先安排非感染手術(shù)，后安排感染手術(shù)□4.1.10感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行或在同一手術(shù)間先安排非感染手術(shù)，后安排感染手術(shù)□4.2產(chǎn)房、人流室4.2.1區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。使用面積不少于20m2□4.2.2一次性用品、消毒與無(wú)菌物品管理同治療室□4.2.3嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，所有接觸產(chǎn)婦的診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”□4.2.4器械清洗、滅菌符合要求□4.2.5產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換□4.2.6對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理□4.2.7對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦，分娩結(jié)束后應(yīng)對(duì)產(chǎn)房嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒□4.2.8有死嬰、胎盤交接管理、登記制度并落實(shí)□4.2.9防護(hù)用品齊全、規(guī)范使用□4.2.10外科洗手設(shè)施齊全、規(guī)范□4.2.11人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒規(guī)范□4.2.12人流室絨毛按醫(yī)廢處置□4.3口腔科4.3.1布局合理，診療室和器械清洗消毒室分開設(shè)置□4.3.2開展拔牙、口腔外科縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室□4.3.3洗手設(shè)備設(shè)施齊全，數(shù)量符合診療需要□4.3.4技工室獨(dú)立設(shè)置，應(yīng)分別配備洗手池和一個(gè)專用清洗托盤和模型修整的清洗池□4.3.5使用防虹（回）吸手機(jī)□4.3.6進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌□4.3.7口腔器械按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行□4.3.8科室自行清洗、滅菌，設(shè)施、操作、流程、質(zhì)量應(yīng)符合WS310-2009規(guī)范要求□4.3.9一次性用品、消毒與無(wú)菌物品管理同治療室□4.3.10防護(hù)用品齊全，醫(yī)務(wù)人員使用規(guī)范□4.3.11綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒一次。遇污染隨時(shí)清潔消毒□4.3.12拍片室需做好射線防護(hù)□4.4消毒供應(yīng)室4.4.1分區(qū)明確，布局流程合理，標(biāo)識(shí)清楚□4.4.2制定崗位職責(zé)，操作規(guī)程及規(guī)章制度□4.4.3清洗、消毒、檢查包裝和滅菌工作符合消毒供應(yīng)中心三項(xiàng)規(guī)范要求□4.4.4清洗消毒和滅菌設(shè)備齊全（清洗消毒設(shè)備、清洗消毒劑、多酶洗液、計(jì)時(shí)器、潤(rùn)滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波清洗機(jī)、壓力蒸汽滅菌器）□4.4.5有清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)及記錄□4.4.6器械潤(rùn)滑使用水溶性潤(rùn)滑劑□4.4.7終末漂洗用水符合規(guī)定□4.4.8純化水電導(dǎo)率的監(jiān)測(cè)□4.4.9無(wú)菌物品存放條件符合要求□4.4.10無(wú)菌物品在有效期內(nèi)使用□4.4.11無(wú)菌物品包的重量、體積符合規(guī)定□4.4.12滅菌效果監(jiān)測(cè)合格（物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)、B-D實(shí)驗(yàn)）□4.4.13運(yùn)送物品的車輛用具符合要求□4.4.14工作人員培訓(xùn)上崗，特別是操作壓力容器的工作人員有上崗證□4.5內(nèi)鏡室4.5.1工作人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、持證上崗□4.5.2清洗消毒間應(yīng)與診療間分開□4.5.3每個(gè)診療單位的凈使用面積不得少于20m2□4.5.4不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行□4.5.5不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開□4.5.6工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品□4.5.7內(nèi)鏡及附件數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)□4.5.8基本清洗消毒設(shè)備齊全（流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、高壓氣槍、全管道灌流器（宜配備動(dòng)力泵）、各種內(nèi)鏡專用毛刷、測(cè)漏儀器、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、）□4.5.9配備內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)的應(yīng)具備測(cè)漏、清洗、消毒、漂洗、干燥等功能，還應(yīng)具備自身消毒功能（推薦）□4.5.10清洗消毒用品齊全□4.5.11內(nèi)鏡清洗消毒記錄齊全□4.5.12活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。滅菌方法首選壓力蒸汽滅菌□4.5.13非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒□4.5.14注水瓶及連接管采用高水平以上消毒，注水瓶?jī)?nèi)應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換□4.5.15儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面每周清潔消毒2次□4.5.16每日監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度，記錄并保存□4.5.17消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格□4.5.18滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格□4.5.19滅菌后的內(nèi)鏡及附件按無(wú)菌物品要求進(jìn)行儲(chǔ)存□4.5.20內(nèi)鏡清洗消毒操作流程符合要求：內(nèi)鏡手工清洗消毒流程：預(yù)清洗-測(cè)漏（推薦）-清洗（酶洗）-漂洗-消毒-終末漂洗-干燥□自動(dòng)清洗：將手工清洗后的內(nèi)鏡放入內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)內(nèi)進(jìn)行洗消□4.6治療室、換藥室、注射室、處置室4.6.1布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚□4.6.2有合格的手衛(wèi)生設(shè)施，手衛(wèi)生規(guī)范□4.6.3各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用□4.6.3.1□4.6.3.2□4.6.4重復(fù)使用醫(yī)療用品用后消毒處理規(guī)范□4.6.4.1止血帶一人一用一消毒□4.6.4.2流量表和氧氣濕化瓶每天消毒后干燥保存，濕化液用無(wú)菌水□4.6.5治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；銳器盒置于車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑□4.6.6各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)先清潔傷口，后感染傷口依次進(jìn)行□4.7中醫(yī)診室4.7.1進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程；針灸、拔罐、刮痧、中藥足浴等操作做好手衛(wèi)生□4.7.2針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”□4.7.3火罐做到“一人一用一消毒”□4.7.4一次性針灸針、一次性足浴塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用□4.8新生兒室4.8.1人員管理4.8.1.1新生兒病房布局合理，內(nèi)設(shè)新生兒病房、隔離間、配奶間、沐浴間、治療室等，各區(qū)劃分明確□4.3.1.2病室入口處設(shè)洗手設(shè)施并更衣，工作人員入室前應(yīng)洗手并更衣，換鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時(shí)停止與新生兒接觸□4.8.1.34.8.1.4嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程□4.8.1.5母親患有急性感染性疾病時(shí)不得接觸或母乳喂養(yǎng)新生兒□4.8.1.6限制不必要的探視，確需探視時(shí)，探視者不得有急性感染性疾病，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生□4.8.2環(huán)境和物品管理4.8.2.1保持空氣流通，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。通風(fēng)不良時(shí)可安裝空氣凈化消毒設(shè)施、設(shè)備□4.8.2.2墻面和門窗應(yīng)保持清潔、干燥，無(wú)污跡、霉斑；有明顯污染時(shí)使用清潔劑或消毒劑擦拭地面每日清潔，遇污染時(shí)消毒□4.8.2.3醫(yī)療器械：包括呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，每天消毒1次，呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行□4.8.2.4診療物品、治療臺(tái)、治療車、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭柜、電話、門把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面罩、氧氣管、體溫表應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒□4.8.2.5患兒出院后要對(duì)床單元進(jìn)行終末消毒□4.3.2.6清潔用具必須分區(qū)使用、清潔、消毒、晾干、保存□4.8.2.7抹布應(yīng)一桌一抹一更換，拖布一病房一清洗。地面沒(méi)有明顯污染時(shí)，濕式擦洗即可；當(dāng)有血液或體液污染時(shí)，用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒□4.8.3生活起居用品管理4.8.3.1新生兒使用布類，一用一換，清洗晾干后備用□4.8.3.2床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換，污染時(shí)隨時(shí)更換□4.8.3.3新生兒溫箱、藍(lán)光箱等，每日或一用一清水擦拭清潔，并更換濕化液；同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用時(shí)，應(yīng)每周消毒一次，用后終末消毒□

4.8.4配奶區(qū)消毒管理

4.8.4.1配奶工作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)消毒技術(shù)培訓(xùn)，患感染性疾病者在未治愈前不得參與配奶工作□4.8.4.2配奶人員應(yīng)有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，配奶前應(yīng)洗手，佩戴口罩、帽子□4.8.4.3患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，煮沸或微波消毒，奶瓶使用后，清洗干凈，集中送消毒供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌后貯存，開包后奶具保存時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，沒(méi)有使用完的應(yīng)重新清洗消毒□4.5.4.4特殊或不明原因感染患兒所用奶具優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用□4.8.4.5盛放奶具的容器每日必須清洗消毒□4.8.4.6配奶用開水瓶每周徹底清潔去垢一次□4.8.4.7保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒□4.8.5新生兒沐浴區(qū)消毒管理4.8.5.1患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒□4.8.5.2工作人員手衛(wèi)生意識(shí)良好，不得留指甲、戴首飾、手表等物品□4.8.5.3每日沐浴前、后，沐浴區(qū)應(yīng)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清XX燥□4.8.5.4沐浴區(qū)溫度應(yīng)保持在26℃～28℃，水溫在38℃～40℃□4.8.5.5新生兒淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾，每日更換并放專柜內(nèi)保管□4.8.5.6感染性疾病與非感染性疾病患兒應(yīng)分時(shí)沐浴，應(yīng)先為早產(chǎn)兒、非感染性疾病患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴□4.8.5.7保持洗嬰臺(tái)整潔，洗嬰后立即清理臺(tái)面，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。洗嬰池每天用1000mg/L含氯消毒劑徹底刷洗。消毒后不可再在水池內(nèi)清洗其他用物□4.8.6隔離室消毒管理4.8.6.1患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無(wú)條件時(shí)同類疾病可同室隔離，護(hù)理人員固定、診療用品專用□4.8.6.2工作人員進(jìn)入隔離室，應(yīng)佩戴帽子、口罩、手套、隔離衣。一切診療、護(hù)理操作均符合隔離要求□4.8.6.3室內(nèi)一切物品、器具必須專用，單獨(dú)消毒滅菌，如奶具、聽診器、體溫表、輸液盤、治療車等□4.8.6.4需送供應(yīng)室清洗消毒物品，單獨(dú)包裝運(yùn)送，不能于其他物品混裝□4.8.6.5醫(yī)療廢物雙層醫(yī)廢袋包扎，并交接。4.8.6.6患兒離室后，應(yīng)對(duì)室內(nèi)所用物品、環(huán)境等嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒□4.8.7每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒效果監(jiān)測(cè)□4.8.8診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行□4.9眼科4.9.1治療室、換藥室布局合理，標(biāo)記明確。嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，室內(nèi)物品固定擺放，堅(jiān)持清潔消毒制度□4.9.2手術(shù)器械和換藥器械，首選高壓滅菌□4.9.3玻棒（點(diǎn)顯影劑）一人一用一滅菌□4.9.4檢查用開瞼器、拉鉤、眼科顯微剪、沖洗淚道用物應(yīng)高壓滅菌□4.9.5遮眼板每次用后消毒，裂眼燈額架上墊下額骨的紙，一人一換□4.9.6嚴(yán)格手衛(wèi)生制度□4.9.7眼科共用眼藥膏、眼藥水不可接觸患者□4.9.8患者以病種不同相對(duì)集中在一個(gè)病房?jī)?nèi)，傳染性眼病的患者首選單人房間或隔離病房，且在患者出院后做好終末消毒□4.10血液透析4.10.1區(qū)域設(shè)置4.10.1.1布局和流程應(yīng)滿足工作需要，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)□4.10.1.2開展透析器復(fù)用的，應(yīng)設(shè)置復(fù)用間□4.10.1.3水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍□4.10.2設(shè)備4.10.2.1患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換□4.10.2.2縣級(jí)至少配備5臺(tái)血液透析機(jī)，有急診透析機(jī)□4.10.2.3配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧設(shè)備、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品□4.10.2.4透析機(jī)消毒記錄齊全、規(guī)范□4.10.2.5消毒劑規(guī)范使用、有監(jiān)測(cè)、有記錄、雙人雙核□4.10.3復(fù)用透析器清洗消毒、儲(chǔ)存符合規(guī)范要求□4.10.4一次性透析器、透析管路不得重復(fù)使用□4.10.5血源性傳播疾病的管理4.10.5.1首次透析病人必須做肝炎病毒學(xué)檢測(cè)和艾滋病病毒抗體檢測(cè)□4.10.5.2維持性透析病人每半年進(jìn)行一次檢測(cè)，建立病人檔案，透析室有病人登記表和血源性傳播疾病病人登記表□4.10.5.3對(duì)確定有乙肝和丙肝以及其它傳染性疾病的病人應(yīng)當(dāng)隔離透析。4.10.6醫(yī)療廢物暫存符合規(guī)范要求□4.10.7職業(yè)安全防護(hù)4.10.7.1職業(yè)防護(hù)用品齊全□4.10.7.2正確使用防護(hù)用品□4.10.8監(jiān)測(cè)4.10.8.1水質(zhì)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)每月1次，內(nèi)毒素檢測(cè)每3個(gè)月1次。檢測(cè)結(jié)果達(dá)干預(yù)值應(yīng)有干預(yù)記錄□4.10.8.2透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)檢測(cè)□4.10.8.3定期對(duì)透析機(jī)和透析用水設(shè)備進(jìn)行消毒，透析液制備和輸入過(guò)程有質(zhì)量監(jiān)測(cè)□4.10.8.4透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行一次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定□4.10.8.5透析間應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982—2012）中規(guī)定的III類環(huán)境，并保持安靜，光線充足□4.11重癥醫(yī)學(xué)科4.11.1布局流程合理，每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米□4.11.2環(huán)境應(yīng)通風(fēng)良好，采光條件好，有消毒設(shè)施、溫度維持在（24+1.5）℃左右□4.11.3具備適宜的非手觸式洗手設(shè)施和手部消毒裝置□4.11.4感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置在負(fù)壓病房□4.11.5每季度做空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)□4.11.6頻繁接觸的物體表面每天清潔消毒□4.11.7多重耐藥菌感染患者的感染防控措施到位□4.11.8呼吸機(jī)管路清洗消毒規(guī)范□4.11.9科室感控小組有學(xué)習(xí)、有記錄、有自查，熟練掌握感控知識(shí)□4.11.10對(duì)重點(diǎn)部位感染預(yù)防措施有落實(shí)□4.11.11手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻執(zhí)行到位□4.11.12三管監(jiān)測(cè)有資料，有數(shù)據(jù)□5、醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)5.1安全注射5.1.1診室環(huán)境清潔，操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作□5.1.2皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”□5.1.3各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用，同治療室□5.2超聲檢查5.2.1超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或用隔離膜、消毒耦合劑等□5.2.2每班次檢查結(jié)束后，須對(duì)超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存□5.3醫(yī)療廢物5.3.1建立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有專人管理□5.3.2醫(yī)廢暫存處選址合理，有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和禁止飲食的警示標(biāo)識(shí)，有“五防”措施（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏和雨水、防盜）□5.3.3醫(yī)療廢物交接登記資料齊全，保存3年□5.3.4醫(yī)廢暫存處、轉(zhuǎn)運(yùn)車應(yīng)定期消毒、并有消毒記錄□5.3.5醫(yī)療廢物分類收集，專人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，48h內(nèi)對(duì)外轉(zhuǎn)運(yùn)或處理□5.3.6轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備有個(gè)人防護(hù)用品□5.3.7使用專用容器和包裝袋、利器盒□5.3.8科室有交接登記本，項(xiàng)目齊全，雙方簽字□5.3.9醫(yī)療廢物最終處置方式是集中處置□5.3.10醫(yī)療廢物最終處置方式是自行焚燒，填埋□5.5醫(yī)用織物醫(yī)用織物洗滌單位：醫(yī)院自行清洗□交由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)□交由社會(huì)洗滌公司□醫(yī)院管理部門總務(wù)科□護(hù)理部□其他部門□自行洗滌消毒：5.5.1建立各部門分工合作的管理機(jī)制，明確管理職責(zé)、落實(shí)責(zé)任到位□5.5.2建立醫(yī)用織物洗滌消毒管理工作制度□，人員培訓(xùn)□，一年次5.5.3設(shè)置醫(yī)用織物洗滌消毒管理組織：設(shè)置專門部門□設(shè)置專職人員□兼職人員□5.5.4洗衣房環(huán)境清潔衛(wèi)生□5.5.4.1清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，有獨(dú)立的人流和物流通道□5.5.4.2接收污染的織物和發(fā)放洗消后的織物分區(qū)管理，物流由污染區(qū)到清潔區(qū)、不交叉、不逆行□5.5.5環(huán)節(jié)管理5.5.5.1傳染性疾病科使用后的醫(yī)用織物，以及被血液、體液和患者其他體液污染的醫(yī)用織物應(yīng)當(dāng)單獨(dú)回收、單獨(dú)洗滌消毒□5.5.5.2洗滌后的醫(yī)用織物妥善保存并及時(shí)提供臨床使用□5.5.5.3，織物清消質(zhì)量控制，有專人對(duì)其性狀、污漬、破損等進(jìn)行檢查□5.5.5.4定期做生物學(xué)監(jiān)測(cè)□5.5.5.5臨床收集清點(diǎn)不在醫(yī)療區(qū)進(jìn)行□5.5.5.6收集和發(fā)放分車進(jìn)行，車用后清潔消毒□由社會(huì)化洗滌服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)：5.5.6簽訂協(xié)議前，嚴(yán)格審核其資質(zhì)，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研□5.5.7約定醫(yī)用織物回收、運(yùn)輸、分類洗滌消毒操作流程，特別是洗滌消毒應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求□5.5.8對(duì)洗滌后的醫(yī)用織物質(zhì)量驗(yàn)收和反饋□5.5.9專人接收洗滌后的醫(yī)用織物，并對(duì)其抽樣進(jìn)行性狀、表面污漬、破損等檢查□5.5.10定期開展洗滌消毒后醫(yī)用織物微生物學(xué)監(jiān)測(cè)□5.511設(shè)置潔污分開的醫(yī)用織物輪轉(zhuǎn)庫(kù)□5.5.12定期收集科室對(duì)織物洗消質(zhì)量的意見(jiàn)，有問(wèn)題找原因，及時(shí)處理□5.5.13臨床收集清點(diǎn)不在醫(yī)療區(qū)□5.5.14收集和發(fā)放分車進(jìn)行，車用后清潔消毒□6.消毒原則6.1消毒原則6.1.1進(jìn)入患者體腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌□6.1.2.耐濕、耐高溫器械與物品的滅菌應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不宜使用化學(xué)滅菌劑滅菌□6.1.3浸