急性胃十二指腸潰瘍穿孔課件

急性胃十二指腸潰瘍穿孔

急性胃十二指腸潰瘍穿孔1急性胃十二指腸潰瘍穿孔概念

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命急性胃十二指腸潰瘍穿孔2急性胃十二指腸潰瘍穿孔

病因與病理胃十二指腸潰瘍的病程是一動(dòng)態(tài)過程，是胃十二指腸粘膜防御機(jī)制和損傷因子之間相互作用的結(jié)果。潰瘍的反復(fù)發(fā)作與緩解破壞了胃十二指腸壁的組織結(jié)構(gòu)，并被纖維瘢痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔。穿孔分為游離性穿孔（前壁）和包裹性穿孔（后壁）即慢性穿透性潰瘍。

急性胃十二指腸潰瘍穿孔3急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性穿孔后，胃液、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致激烈的腹痛和大量腹腔滲出液。由于細(xì)菌的繁殖，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ住２≡阂源竽c桿菌、鏈球菌為多見?；瘜W(xué)刺激、細(xì)胞外液丟失和細(xì)菌毒素的吸收等因素病人可引起休克。急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性穿孔后，胃液、4急性胃十二指腸潰瘍穿孔課件5急性胃十二指腸潰瘍穿孔課件6急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)１.既往有潰瘍病史、穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。２.情緒波動(dòng)、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素類藥物等可為誘發(fā)因素。３.多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)作，表現(xiàn)驟起上腹部刀割樣劇痛，疼痛難忍，伴有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，常伴惡性嘔吐；疼痛很快波及全腹。急性胃十二指腸潰瘍穿孔7急性胃十二指腸潰瘍穿孔

4.當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹疼痛，疼痛也可向右肩部放射。當(dāng)腹腔有大量滲出液而稀釋漏出的消化液時(shí)，疼痛可略有減輕。由于繼發(fā)細(xì)菌感染而出現(xiàn)化膿性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶爾可見潰瘍穿孔和潰瘍出血同時(shí)發(fā)生。5.潰瘍穿孔后病情的嚴(yán)重程度與病人的年齡、全身情況、穿孔部位、穿孔的大小和時(shí)間以及是否空腹穿孔密切相關(guān)。急性胃十二指腸潰瘍穿孔8急性胃十二指腸潰瘍穿孔6.體檢：病人表情痛苦，不愿意變換體位，腹式呼吸消失，全腹壓痛、反跳痛等腹膜炎刺激癥明顯，腹肌緊張呈“板樣腹”，肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失或明顯減弱。7.實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血淀粉酶可輕度升高。8.腹部站立位Ｘ線檢查，80%的病人右膈下可見新月狀游離氣體影。急性胃十二指腸潰瘍穿孔6.體檢：病人表情痛苦，不愿意變換體9急性胃十二指腸潰瘍穿孔

X線片下膈下游離氣體急性胃十二指腸潰瘍穿孔10急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔11急性胃十二指腸潰瘍穿孔

CT游離氣體急性胃十二指腸潰瘍穿孔12急性胃十二指腸潰瘍穿孔診斷病史＋癥狀＋體征＋Ｘ線：既往有潰瘍史，突發(fā)上腹部疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性臨床表現(xiàn)；X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體；診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)＜韧鶡o典型潰瘍病史者，位于十二指腸或幽門后壁的潰瘍穿孔，胃后壁潰瘍向小網(wǎng)膜腔內(nèi)穿孔，老年體弱反應(yīng)性差者的潰瘍穿孔，空腹時(shí)發(fā)生的小穿孔等情況下，癥狀、體征可不典型，較難迅速做出診斷。急性胃十二指腸潰瘍穿孔13急性胃十二指腸潰瘍穿孔

鑒別診斷１急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛向右肩部放射，伴畏冷發(fā)熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。膽囊穿孔時(shí)有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，但X線檢查膈下無游離氣體。B超示：膽囊炎或膽囊結(jié)石。２急性胰腺炎：其腹痛發(fā)作一般不如潰瘍穿孔者急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向背部反射。腹痛有一個(gè)由輕轉(zhuǎn)重的過程，肌緊張程度相對較輕。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高。X線檢查膈下無游離氣體，CT、B超提示胰腺腫脹、胰腺周圍滲出。３急性闌尾炎：潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無腹壁板樣強(qiáng)直，X線檢查無膈下游離氣體。急性胃十二指腸潰瘍穿孔14急性胃十二指腸潰瘍穿孔治療１.非手術(shù)治療適用于:一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔;穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限；不適用于：伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的病人。急性胃十二指腸潰瘍穿孔15急性胃十二指腸潰瘍穿孔1）持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物繼續(xù)外漏，以利于穿孔的閉合和腹膜炎的消退。2）輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營養(yǎng)支持。3）全身應(yīng)用抗生素控制感染。4）經(jīng)靜脈給予H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察病情變化，如治療6~8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。急性胃十二指腸潰瘍穿孔1）持續(xù)胃腸減壓，16急性胃十二指腸潰瘍穿孔２.手術(shù)治療分單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)1）單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)：穿孔時(shí)間大于8h，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出物；以往無潰瘍史或有潰瘍病未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無上消化道出血、幽門梗阻病史；特別是十二指腸潰瘍病人；不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)，為單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)的適應(yīng)癥。急性胃十二指腸潰瘍穿孔２.手術(shù)治療分單純穿孔修補(bǔ)縫合17急性胃十二指腸潰瘍穿孔穿孔修補(bǔ)通常采用經(jīng)腹手術(shù)，穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋；也可行腹腔鏡手術(shù)治療。對于胃潰瘍穿孔病人，需做活檢或術(shù)中快速病理檢查，排除胃癌后方可進(jìn)行修補(bǔ)。單純穿孔縫合術(shù)術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，部分病人因潰瘍未愈仍需行徹底性潰瘍手術(shù)。急性胃十二指腸潰瘍穿孔穿孔修補(bǔ)通常采用經(jīng)18急性胃十二指腸潰瘍穿孔2）徹底性潰瘍手術(shù)一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問題。但是由于操作復(fù)雜耗時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，對于有休克、化膿性腹膜炎嚴(yán)重或合并其他嚴(yán)重疾病者不宜。如病人一般情況好，潰瘍穿孔在8小時(shí)之內(nèi)，或超過8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重；慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科系統(tǒng)治療，或治療期間穿孔；十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。除胃大部切除術(shù)外，對十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。急性胃十二指腸潰瘍穿孔2）徹底性潰19

謝謝！謝謝！20感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請及時(shí)聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，21急性胃十二指腸潰瘍穿孔

急性胃十二指腸潰瘍穿孔22急性胃十二指腸潰瘍穿孔概念

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命急性胃十二指腸潰瘍穿孔23急性胃十二指腸潰瘍穿孔

病因與病理胃十二指腸潰瘍的病程是一動(dòng)態(tài)過程，是胃十二指腸粘膜防御機(jī)制和損傷因子之間相互作用的結(jié)果。潰瘍的反復(fù)發(fā)作與緩解破壞了胃十二指腸壁的組織結(jié)構(gòu)，并被纖維瘢痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔。穿孔分為游離性穿孔（前壁）和包裹性穿孔（后壁）即慢性穿透性潰瘍。

急性胃十二指腸潰瘍穿孔24急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性穿孔后，胃液、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致激烈的腹痛和大量腹腔滲出液。由于細(xì)菌的繁殖，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ住２≡阂源竽c桿菌、鏈球菌為多見?；瘜W(xué)刺激、細(xì)胞外液丟失和細(xì)菌毒素的吸收等因素病人可引起休克。急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性穿孔后，胃液、25急性胃十二指腸潰瘍穿孔課件26急性胃十二指腸潰瘍穿孔課件27急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)１.既往有潰瘍病史、穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。２.情緒波動(dòng)、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素類藥物等可為誘發(fā)因素。３.多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)作，表現(xiàn)驟起上腹部刀割樣劇痛，疼痛難忍，伴有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，常伴惡性嘔吐；疼痛很快波及全腹。急性胃十二指腸潰瘍穿孔28急性胃十二指腸潰瘍穿孔

4.當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹疼痛，疼痛也可向右肩部放射。當(dāng)腹腔有大量滲出液而稀釋漏出的消化液時(shí)，疼痛可略有減輕。由于繼發(fā)細(xì)菌感染而出現(xiàn)化膿性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶爾可見潰瘍穿孔和潰瘍出血同時(shí)發(fā)生。5.潰瘍穿孔后病情的嚴(yán)重程度與病人的年齡、全身情況、穿孔部位、穿孔的大小和時(shí)間以及是否空腹穿孔密切相關(guān)。急性胃十二指腸潰瘍穿孔29急性胃十二指腸潰瘍穿孔6.體檢：病人表情痛苦，不愿意變換體位，腹式呼吸消失，全腹壓痛、反跳痛等腹膜炎刺激癥明顯，腹肌緊張呈“板樣腹”，肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失或明顯減弱。7.實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血淀粉酶可輕度升高。8.腹部站立位Ｘ線檢查，80%的病人右膈下可見新月狀游離氣體影。急性胃十二指腸潰瘍穿孔6.體檢：病人表情痛苦，不愿意變換體30急性胃十二指腸潰瘍穿孔

X線片下膈下游離氣體急性胃十二指腸潰瘍穿孔31急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔32急性胃十二指腸潰瘍穿孔

CT游離氣體急性胃十二指腸潰瘍穿孔33急性胃十二指腸潰瘍穿孔診斷病史＋癥狀＋體征＋Ｘ線：既往有潰瘍史，突發(fā)上腹部疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性臨床表現(xiàn)；X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體；診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)＜韧鶡o典型潰瘍病史者，位于十二指腸或幽門后壁的潰瘍穿孔，胃后壁潰瘍向小網(wǎng)膜腔內(nèi)穿孔，老年體弱反應(yīng)性差者的潰瘍穿孔，空腹時(shí)發(fā)生的小穿孔等情況下，癥狀、體征可不典型，較難迅速做出診斷。急性胃十二指腸潰瘍穿孔34急性胃十二指腸潰瘍穿孔

鑒別診斷１急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛向右肩部放射，伴畏冷發(fā)熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。膽囊穿孔時(shí)有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，但X線檢查膈下無游離氣體。B超示：膽囊炎或膽囊結(jié)石。２急性胰腺炎：其腹痛發(fā)作一般不如潰瘍穿孔者急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向背部反射。腹痛有一個(gè)由輕轉(zhuǎn)重的過程，肌緊張程度相對較輕。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高。X線檢查膈下無游離氣體，CT、B超提示胰腺腫脹、胰腺周圍滲出。３急性闌尾炎：潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無腹壁板樣強(qiáng)直，X線檢查無膈下游離氣體。急性胃十二指腸潰瘍穿孔35急性胃十二指腸潰瘍穿孔治療１.非手術(shù)治療適用于:一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔;穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限；不適用于：伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的病人。急性胃十二指腸潰瘍穿孔36急性胃十二指腸潰瘍穿孔1）持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物繼續(xù)外漏，以利于穿孔的閉合和腹膜炎的消退。2）輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營養(yǎng)支持。3）全身應(yīng)用抗生素控制感染。4）經(jīng)靜脈給予H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察病情變化，如治療6~8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。急性胃十二指腸潰瘍穿孔1）持續(xù)胃腸減壓，37急性胃十二指腸潰瘍穿孔２.手術(shù)治療分單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)1）單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)：穿孔時(shí)間大于8h，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出物；以往無潰瘍