新生兒病例分析題

病例一楊××，女，10個月。主訴：體重不增2個多月。患者近三月來反復(fù)腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉(zhuǎn)，食欲尚可，進食即瀉，小便多，明顯消瘦，無抽搐。近2個月主要以米粉喂養(yǎng)，第一胎、第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.5g母乳喂養(yǎng)至4個月，添加牛奶及米粉。T36.2P108R28次／分，身高70cm，體重5k。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，前囟1cm0.。肝臟肋下2.5輔助檢查：

質(zhì)軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進。WBC5.2×1９/LN0.0L0.5Hb87g/；大便常規(guī)：黃色稀便；ALT55.2IULAST581U/L，GGT871U/L，LDH6191U/LHBDH2271U/L，TP49g/，ALB29g/LK+3.Na+Cl-3.乙肝兩對半：陰性。問題：12、鑒別診斷3、診斷依據(jù)4、治療計劃參考答案1.診斷：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2.診斷依據(jù)：(1)生長遲緩，體重低下，較同齡兒平均體重低＞40％。(2)明顯消瘦，腹壁皮下脂肪減少<0.4cm。有反復(fù)腹瀉病史，影響食物消化吸收。2營養(yǎng)性貧血：缺乏鐵、維生素B12及葉酸，出現(xiàn)營養(yǎng)性貧血；常是營養(yǎng)不良的合并癥，在4、治療原則：采取綜合措施，調(diào)整飲食，合理補充營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)增加應(yīng)由少到多，根據(jù)患兒具體情況緩慢遞增。祛除病因，治療繼發(fā)性疾病。相關(guān)知識：1、營養(yǎng)不良的分度標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床分度標(biāo)準(zhǔn)：分度I度Ⅱ度Ⅲ度體重低于正常均值15～25％25～40％>40腹部皮下脂肪厚度0.8-0.4cm<0.4cm消失消瘦不明顯明顯皮包骨狀肌張力基本正常減低，肌肉松弛肌肉松弛或萎縮精神狀態(tài)基本正常不穩(wěn)定，易疲乏萎靡，反應(yīng)低下皮膚彈性正常較差極差(２)分型標(biāo)準(zhǔn)：2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于33（或現(xiàn)在有慢性和（或）急性營養(yǎng)不良，但不能區(qū)別急性還是慢性營養(yǎng)不良。生長遲緩：小兒年齡別身高低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)3個標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3性營養(yǎng)不良。2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此標(biāo)準(zhǔn)主要反映兒童近期、急性營養(yǎng)不良。病例二患兒近近兩月來睡眠不安，哭鬧，易激惹，有驚跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5個月后反復(fù)腹瀉3次，每次5～7個月前間斷服用維生素D制劑，戶外活動少。母孕期無疾病史，無下肢抽搐史。體格檢查：T36.P11R28次／分，身長70cm，體重8.5k，頭圍44cm。神清，生長發(fā)育正常，體態(tài)勻稱，皮膚不粗糙；前囟面容，未出牙；胸廓無畸形，無赫氏溝，心肺檢查未見異常；腹部膨隆柔軟，肝臟肋下輔助檢查：WBC10.8109/LN0.0L0.9Hb128g/；血生化：肝腎功能Ca+21.97mmol/Phos1.0mmol/ALP97IU/LK+3.9mmol/Na+140mmol/L10lmmol/L。(2)線檢查：腕骨骨化中心1時鈣化帶消失，軟骨間隙增寬。問題診斷與鑒別診斷1、診斷2、診斷依據(jù)3、鑒別診斷4、治療計劃答案：診斷：維生素D診斷依據(jù)：個月為佝僂病的好發(fā)年齡。臨床表現(xiàn)為夜驚，激惹，睡眠不安，多汗及枕禿等癥狀。體檢：前囟大，方顱，出牙遲等體征。線檢查有骨質(zhì)疏松，臨時鈣化帶消失，杯口樣、毛刷樣改變等佝僂病的典型表現(xiàn)。鑒別診斷：先天性甲狀腺功能減低癥：生長發(fā)育遲緩，體格明顯矮小不勻稱，骨齡落后，出牙遲，前囟大而閉合晚，腹脹等；但患兒的智力發(fā)育落后，有特殊面容，長骨干骺端無佝僂病改變，甲狀腺軟骨發(fā)育不良：是遺傳性軟骨發(fā)育障礙，頭大，前額突出，長骨骺端膨出，胸部有串珠，X線有特征性改變可鑒別?；純号c之不符。腦積水：頭圍和前囪進行性增大，有落日貌，無骨骼改變，頭顱CT及B超可確診。該患兒可排除。D佝僂?。簽樾赃B鎖遺傳病，系腎小管重吸收磷及腸道吸收磷障礙，佝D無效，需同時補充磷制劑及大劑量維生素DD缺乏病史，暫不考慮本病。遠端腎小管酸中毒：遠端腎小管泌氫障礙，從尿中丟失大量的鈉、鉀、鈣等，繼發(fā)性甲狀旁低磷及低鉀血癥。該患兒電解質(zhì)正常，暫不考慮。D型為靶器官1,25-(OH)2D3受體缺陷；兩型均表現(xiàn)為重癥佝僂病，血清鈣、磷顯著降低，堿性磷酸酶明I型有脫發(fā)特征。該患兒表現(xiàn)與之不符。腎性佝僂?。耗I病疾病導(dǎo)致的慢性腎功能障礙可出現(xiàn)鈣磷代謝障礙：高鈣低磷血征，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，使骨質(zhì)脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。隨年齡增長，癥狀明顯，矮小?；純簾o腎4、治療原則：采取綜合措施，加強保健預(yù)防，早期診斷和藥物預(yù)防，合理使用維生素D控制佝僂病的活動，防止骨骼畸形。病例三1、病史摘要：李×之子，9小時。主訴：呼吸困難、呻吟伴紫紺4小時。113216001Apgar9小時出現(xiàn)呼吸急促，伴進行性呼吸困難，呻吟，母妊娠史無特殊。體格檢查：T36.℃P162R74次／分，體重1.5k。2cm×2cm74次／分，有吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低；心率162次／分，律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及級收縮期雜音；腹軟，肝肋下輔助檢查結(jié)果：實驗室檢查：血常規(guī)WBC9.5×109/LN0.4L0.5Hb161／L；尿常規(guī)、大便常規(guī)無異常；肝腎功能正常；血電解質(zhì)K十Na+C1一均正常Ca2+2.023、PaO2、PaCO2 、BE。

血氣分析：pH7.胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰影及支氣管充氣征。頭顱B1、診斷2、診斷依據(jù)3、鑒別診斷4、治療計劃參考答案：1、診斷：新生兒肺透明膜?。℉MD)2、診斷依據(jù)：321.a(2)出生時Apgar評分正常，4～6小時出現(xiàn)進行性呼吸困難，吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低。(3）血氣分析：PaO2降低，PaCO2升高，BE減少。(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰影及支氣管充氣征。3.鑒別診斷：濕肺：多見于足月兒或剖宮產(chǎn)兒，癥狀較輕、病程較短、預(yù)后較好，胃液振蕩試驗陽性，胸片無肺透明膜病的表現(xiàn)，肺淤血和葉間積液較常見。該患兒胃液振蕩試驗陽性，胸片示肺透明膜B超正常，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抑制或興奮，故可排除。β妊娠后期母親有感染史，母親宮頸拭子培養(yǎng)示B族β溶血性鏈球菌陽性。只要及時做血培養(yǎng)、病兒胃液或氣管分泌物，即可發(fā)現(xiàn)鏈狀排列的G＋的球菌。該患兒無上述表現(xiàn)與實驗依據(jù)，故可排除本病。胎糞吸人性肺炎：多見于足月兒和過期產(chǎn)兒，有窒息史和胎糞吸人史，胸片有不規(guī)則的斑病例四早產(chǎn)兒，日齡5min，1d激惹。140-160次每分，體重：陰性，吸吮反射陰性。輔助檢查：血常規(guī)WBC:15×10血糖：1.12mmol初步診斷：新生兒顱內(nèi)出血，新生兒黃疸診斷依據(jù)：1、煩躁不安，有時尖叫病史2、血糖：1.12mmol每升3、查體：嗜睡，反應(yīng)差，前囟略緊張，雙肺呼吸音弱，口周發(fā)青，四肢肌張力低，覓食反射、吸吮反射陰性。鑒別診斷：1、新生兒缺氧缺血性腦?。憾嘤蟹ρ醪∈罚１憩F(xiàn)為易驚厥，反應(yīng)差，吸吮不佳，甚至出現(xiàn)抽搐等。頭顱CT有助于診斷。2、新生兒低血糖癥3、新生兒化膿性腦膜炎治療計劃：1、降顱壓2、維持正常生命體征3、控制驚厥4、治療腦水腫進一步檢查：1、頭顱CT2、生化全項3、腦電地形圖相關(guān)知識：1、新生兒顱內(nèi)出血的分類：硬膜外出血，硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室管膜下生發(fā)基質(zhì)及腦室周圍出血，腦室內(nèi)出血，小腦出血，及其他部位的腦實質(zhì)出血2、顱內(nèi)出血：頭顱CT的分級：①級：生發(fā)基質(zhì)區(qū)出血，②級：生發(fā)基質(zhì)區(qū)，伴腦室內(nèi)少量出血，無腦室擴張，③級：腦室內(nèi)出血，有明顯的鬧事擴張，④級：腦室內(nèi)出血，擴張，且有腦實質(zhì)受累。病例五Apgar2拒乳。：56：3.2飽滿，及肺呼吸音清，呼吸略促，腹部膨隆，肌張力低，口周，四肢末梢發(fā)紺血常規(guī)：WCB：13×10血糖：2.2mol每升，血鈣：2.2mmol每升、新生兒顱內(nèi)出血診斷依據(jù)：1、抽搐2次，哭聲發(fā)尖，陣法青紫病史2、查體：反應(yīng)差，易激惹，前囟飽滿，呼吸略促，肌張力低，口周、四肢末梢發(fā)紺。鑒別診斷：1、新生兒缺氧缺血性腦病2、新生兒低血糖3、低鈣血癥進一步檢查：1、頭顱CT2、腦脊液化驗3、腦電地形圖檢治療計劃：1、支持治療，2、控制驚厥，3、降低顱內(nèi)壓，4、止血藥相關(guān)知識：1、顱內(nèi)出血常見病因：所有在產(chǎn)前，產(chǎn)程過程中產(chǎn)后引起胎兒或新生兒缺氧，缺血的因素都可以導(dǎo)致顱內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見病例六早產(chǎn)兒，日齡4d，11月份出生，體溫不升，哭聲低微，吸吮不佳，于今日家長發(fā)現(xiàn)患兒兩側(cè)小腿及大腿外側(cè)硬腫次每分，W：2.1弱，兩側(cè)小腿大腿外側(cè)硬腫輔助檢查：血常規(guī)：WBC：16×10每升血糖：2.4mmol每升初步診斷：新生兒寒冷損傷綜合癥診斷依據(jù)1、體溫不升，哭聲低微，吸吮不佳病史2、查體：34.5℃，P：108次每分，反應(yīng)差，兩側(cè)小腿大腿外側(cè)硬腫鑒別診斷：1、新生兒顱內(nèi)出血2、新生兒低血糖治療方案：復(fù)溫，熱量和液體供給，糾正器官功能紊亂腹，胸。2、新生兒硬腫癥診斷分度標(biāo)準(zhǔn)3、早產(chǎn)兒移發(fā)生此病的原因：①體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟，②體表面積相對較大，皮下脂肪少，③軀體小，總液體含量少，④棕色脂肪含量少。病例七患兒男1d，胎齡33周，生后6小時出現(xiàn)呼吸困難，呻吟，進行性加重，伴有口吐泡沫，顏面發(fā)紺，易激惹，無抽搐，吸吮差。：58：2.1平軟，口周青紫，雙肺呼吸音弱，三凹征陽性，四肢末梢發(fā)紺，新生兒原始反射不完全。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：16.7×10每升初步診斷：新生兒呼吸窘迫綜合征診斷依據(jù)：1、進行性呼吸困難10小時余病史2、反應(yīng)差，易激惹，口周發(fā)紫，雙肺呼吸音弱，三凹征陽性，四肢末梢發(fā)紺，新生兒原始反射不完全。鑒別診斷：濕肺：多見于足月兒或剖宮產(chǎn)兒，癥狀較輕、病程較短、預(yù)后較好，胃液振蕩試驗陽性，βB族β胃液或氣管分泌物，即可發(fā)現(xiàn)鏈狀排列的G病例八患兒男生后36小時，以“生后抽搐36小時”收入院。生后即出現(xiàn)抽搐，反應(yīng)弱，時有四肢抖動，刺激后加重，無抽搐。入院前24小時出現(xiàn)口周青，無口吐沫，無發(fā)熱，無咳嗽。T:365℃R:40次∕分P110次∕分W2.55千克口周青，全身皮膚無黃染，四肢肌張力減低。覓食反射陽性。握持反射擁抱反射不完全輔助檢查血常規(guī)：WBCN0.初步診斷：新生兒缺氧缺血性腦病

L0.7HB192克∕L、PLT300*10９/L24小時出現(xiàn)口周青。鑒別診斷1、新生兒顱內(nèi)出血：多見于早產(chǎn)兒，多有乏氧病史。臨床表現(xiàn)：哭聲尖直，嗜睡、反應(yīng)差、抽搐等。顱腦CT有助于鑒別。2、低鈣血癥：多表現(xiàn)為夜驚多汗、易激惹、驚厥進一步檢查1、血氣分析：了解患兒有無缺氧及二氧化碳的蓄積血電解質(zhì)、血糖、心肌酶、肝腎功能：因為窒息缺氧可以造成全身各個臟器的損害3、頭顱CT：了解腦部受損情況4、腦電圖：反映腦功能狀態(tài)相關(guān)知識：1、本病病因：缺氧，尤其是圍生期窒息2、本病臨床分度：病例九患兒男，自然分娩，娩出時臍帶繞頸一周。阿氏評分1min3分,5min7分.查體：T：36℃,R：40次/分，P：110次/分，W：2.55kg，反應(yīng)弱，易激惹，口周青，全身皮膚無黃染，肌張力增高，覓食反射、吸吮反射陰性，握持反射較活躍。輔助檢查：1、血常規(guī)：WBC：18.4×109，N：0.56，L：0.4，M：0.07，Hb：192g∕L，PLT：308×1092、頭顱CT：雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)密度減低，CT值：14Hu。3、腦電圖：睡眠腦電圖未見異常。初步診斷：新生兒缺氧缺血性腦病。診斷依據(jù)：1、娩出時臍帶繞頸一周。阿氏評分1min3分,5min7分；2、查體，反反應(yīng)弱，易激惹，口周青，肌張力增高；覓食反射、吸吮反射陰性，握持反射較活躍。3、頭顱CT:雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)密度減低，CT值：14Hu鑒別診斷：1、新生兒顱肉出血，多見于早產(chǎn)兒，患兒可表現(xiàn)為易激感，反應(yīng)弱，驚厥抽搐，呼吸困難，紫鉗等，頭顱CT有助于診斷。2、低鈣血癥，夜驚多汗，易激惹，手足搐搦，喉痙攣，驚厥等進一步檢查：1、血氣分析了解患兒有缺氧及二氧化碳的蓄積；了解有無酸中毒；2如心臟、腎臟、消化道等。治療方案：1、加強監(jiān)護進行心率、呼吸、血壓、血氣、血糖、血電解質(zhì)及出入量等的監(jiān)護，及時糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂。2、一般治療保持安靜（避免過多的搬動、保暖。3、維持熱量，限制液量以免加重腦水腫。4、三支持維持良好的通氣、換氣功能，使血氣和pH值保持在正常范圍；維持各臟器需。5、改善腦細胞代謝能量合劑靜脈用藥。6、保持呼吸道通暢。7、改善缺氧狀態(tài)必要時吸氧。病例十 NRDS患兒男，161410胎第二產(chǎn)，孕32周，出生體重，自然分娩，產(chǎn)后2吸困難進行性加重，面色青紫。55/1561650g。早產(chǎn)兒貌，精神反應(yīng)弱輔助檢查：1、血常規(guī)WBC18.95×109/L,N0.69,L0.27,M0.04,RBC6.52×1012/L,Hb209g/L,PLT188×109L,CRP8mg/L。2、血氣分析（動脈血）pH7.201,PaCO65.9mmHg,PaO255.7mmHg,HCO2

-18.2mmol/L,3BE-5.2mmol/L。3、胸片雙肺透亮度減低，模糊，心影不大。初步診斷：1、新生兒呼吸窘迫綜合征neoratal.Respiratory,distresssyndrme2、早產(chǎn)兒。診斷依據(jù)：1、呻吟14小時，口唇有紫進行性加重10小時。255次/凹征陽性，有呻吟及鼻翼扇動。甲床青紫，口吐白色泡沫，量不多。胸廓略塌陷，呼吸節(jié)律欠規(guī)整，四肢肌張力減低，新生兒反射未引出。3、血氣分析（動脈血）pH7.201,PaCO65.9mmHg,PaO255.7mmHg,HCO2

-18.2mmol/L,3BE-5.2mmol/L。4.胸片雙肺透亮度減低，模糊，心影不大鑒別診斷：1、濕肺wetlu：多見于生月兒，自限性疾病，生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快>60分，吸奶佳，哭聲響亮，反應(yīng)好，重者也后有發(fā)紺呻吟。2、膈疝（diaphragmatiherni）表現(xiàn)為陳發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺。腹腔部凹陷，患側(cè)胸部縱隔向?qū)?cè)移位。進一步檢查：血氣分析判斷患兒呼吸及體內(nèi)酸堿平衡情況，指導(dǎo)呼吸支持治療。血象判斷有無感染表現(xiàn)。胸部X線片觀察肺部病變進展情況。超聲心動圖注意有無失天性心臟病存在，特別要注意是否存在肺動脈高壓。治療方案：1、氧療和呼吸支持；2、抗感染治療；3、洗胃，暫禁食；4、給予內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸堿失衡；5、根據(jù)呼吸困難發(fā)展情況，短期內(nèi)復(fù)查胸片協(xié)助診斷。相關(guān)知識：1、本病的胸部X、毛玻璃樣改變groudgla、支氣管充心征bronchogra；3白肺whitelug2、本著主要發(fā)充原因，肺表面活性物質(zhì)缺乏成不足。病例十一患兒男，1小時，孕40周剖宮產(chǎn)，產(chǎn)重：2900克，出生前胎心減慢，胎動減少，出生時發(fā)組，心肘肌張力低，羊水Ⅲ度。公/公克，反應(yīng)差，頭皮靜脈穿刺輔助檢查1、血常規(guī)：WBG18×109兒，N：0.455，L：0.513，Hb：18291C，血型：A型。260-70%（未吸氧初步診斷：新生兒窒息診斷依據(jù)：1、生后即發(fā)紺，出生前胎心減慢，胎動減少2、查體：P148-168分，R：42-68次三（U）征陽性，鼻扇陽性，同時肌張力低，新生兒原始反射未引出。鑒別診斷：1、新生兒中科吸窘迫尿合征，勿見于早產(chǎn)兒，呼吸窘迫進行性加重，伴有呻吟，發(fā)紺等。2、新生兒缺氧缺血性腦病，多有乏氧病曲表現(xiàn)為易激惹，皮膚粘膜發(fā)紺，驚厥抽搐等，頭顱CT有助于診斷。進一步檢查：1、血氣分析：了解缺氧是否改善，有無呼吸性和（或）代謝性取中青。2、頭顱CT：有無顱內(nèi)出血。3、腦電圖：了解有無腦電異常。4、胸片：了解顱內(nèi)病變情況。5、心臟彩超：了解心臟結(jié)構(gòu)及功能有無失心病。治療方案：1、新生兒復(fù)蘇2、監(jiān)測生命體征維持生命體征。3、對癥支持治療。相關(guān)知識：1、 復(fù)蘇步驟A清理呼吸道aivwaB建立呼吸breathigC（circulato持正常循環(huán)D（dwgs）有物治療E評估evaluafinF(agaw評分標(biāo)準(zhǔn)。病例十二4626小時收入院，入院前26疸，皮膚黃疸進行性加重，波及軀干及兒肢，患兒為G2p394014065/30mmHg3.11kg，身長52cm，精神反應(yīng)可，哭聲響亮無尖直，全身皮膚（顏面、軀干、四肢）1cm，脾未觸及。四肢肌張力正常，新生兒反射可正常引出。輔助檢查：1、血常規(guī)WBC13.1/L,N0.607,Hb150g/L,PLT4119/L,CRP<8mg/L,Ret3.9血型A。2、經(jīng)皮測膽紅素18mg/dl