基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運(yùn)用

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)教學(xué)形式在住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)中的運(yùn)用〔〕:

摘要：住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)療體系中培養(yǎng)臨床醫(yī)師的一項(xiàng)新舉措。但在相關(guān)規(guī)定里并沒(méi)有說(shuō)明培訓(xùn)的詳細(xì)方法。西方院校特別是在美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校中廣泛應(yīng)用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的才能。本文分析了傳統(tǒng)教育形式及基于問(wèn)題學(xué)習(xí)形式的特點(diǎn)，提出基于問(wèn)題學(xué)習(xí)的教學(xué)形式比傳統(tǒng)教育形式更適宜應(yīng)用于我國(guó)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的開(kāi)展。

關(guān)鍵詞：教學(xué)形式；住院醫(yī)師；標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)

本文引用格式：楊耿.基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)教學(xué)形式在住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)中的運(yùn)用[J].教育現(xiàn)代化,2022,6(69):166-168.

我國(guó)的住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度〔本文以下簡(jiǎn)稱住培制度〕規(guī)定醫(yī)學(xué)類本科及以上學(xué)生，如臨床專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)〔包括中西醫(yī)結(jié)合〕、口腔專業(yè)等學(xué)生。在醫(yī)學(xué)院校獲得學(xué)士學(xué)位后，再以住院醫(yī)師身份承受的有資質(zhì)的單位進(jìn)展醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)。該項(xiàng)培訓(xùn)制度培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)本科教育畢業(yè)后再進(jìn)展3年住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，屬于畢業(yè)后教育。國(guó)外一些醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)期理論證明，醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后還不能成為合格的醫(yī)生，他們需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的住院醫(yī)師相關(guān)培訓(xùn)并合格后才能獨(dú)立完成醫(yī)療任務(wù)。另外，國(guó)家文件中規(guī)定已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)并且需要進(jìn)步臨床程度和診療業(yè)務(wù)才能等人員也是住培制度的培訓(xùn)對(duì)象。國(guó)家健委為推行住院醫(yī)師的培訓(xùn)建立了一系列的制度，詳見(jiàn)表1。

我國(guó)的住培制度學(xué)生的學(xué)習(xí)方式是在臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)為主，他們需要在上級(jí)醫(yī)師，如主治醫(yī)師及其以上職稱的醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展工作。他們承受醫(yī)學(xué)理論與臨床理論相結(jié)合的培訓(xùn)，著重培育和進(jìn)步疾病的預(yù)防、診斷及其治療、康復(fù)等才能。通過(guò)學(xué)習(xí)，學(xué)員們能到達(dá)可以獨(dú)立、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)地處理臨床工作中常見(jiàn)疾病，并且掌握日后處理疑難的臨床問(wèn)題奠定可持續(xù)學(xué)習(xí)的根底，培訓(xùn)的主要內(nèi)容不僅僅包括臨床操作技能和專業(yè)理論知識(shí)，還包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療政策法規(guī)、人際溝通交流等。但培訓(xùn)單位需要以什么方法進(jìn)展培訓(xùn)和教學(xué)，制度在這方面規(guī)定和指導(dǎo)未進(jìn)展詳細(xì)和明確的規(guī)定。學(xué)員既要學(xué)習(xí)現(xiàn)有的臨床知識(shí)和技能，又要掌握人際溝通的技巧，同時(shí)面對(duì)醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步帶來(lái)的沖擊。作為教學(xué)基地的醫(yī)院在教學(xué)過(guò)程中使用何種教學(xué)形式滿足學(xué)員這三方面的需求是培訓(xùn)到達(dá)良好效果的保證。基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(problem-basedlearning,簡(jiǎn)稱PBL)創(chuàng)始于1970年的加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)院，并在西方院校特別是在美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校中廣泛應(yīng)用【3】。筆者認(rèn)為可以借鑒他們的成功教學(xué)經(jīng)歷。本文通過(guò)與傳統(tǒng)教學(xué)形式比擬，著力討論我國(guó)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)中PBL教學(xué)方法的運(yùn)用。

一傳統(tǒng)教學(xué)形式

〔一〕傳統(tǒng)教學(xué)形式的內(nèi)涵

傳統(tǒng)的教育形式是以知識(shí)為導(dǎo)向的教育形式，是人類社會(huì)演進(jìn)的必然產(chǎn)物。教育的目的是傳輸知識(shí)和教人理解知識(shí)。傳統(tǒng)的形式是教師通過(guò)反復(fù)講授知識(shí)加上學(xué)員通過(guò)重復(fù)練習(xí)來(lái)形成標(biāo)準(zhǔn)化的行為的方法。也就是說(shuō)按照一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)，盡可能在最大程度上強(qiáng)化學(xué)生的適宜行為，消除不適宜行為。

〔二〕傳統(tǒng)形式的教學(xué)特點(diǎn)

1.以知識(shí)的傳授為主要教學(xué)目的

傳統(tǒng)的教學(xué)形式中因?yàn)橛薪虒W(xué)大綱作為藍(lán)本，教學(xué)的目的是十清楚確的、教學(xué)內(nèi)容比擬明晰，教師在日常教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用有跡可循的方式、方法。在組織教學(xué)的過(guò)程中，教學(xué)的目的就像公里的路標(biāo)一樣，每一天的教學(xué)工作都在朝著已定的教學(xué)目的方向努力，整體教學(xué)效率較高。但傳統(tǒng)教學(xué)形式強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)的傳承，在教學(xué)過(guò)程中忽略了對(duì)科學(xué)理論、方法和技能的培養(yǎng)。對(duì)培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)新才能沒(méi)有策略和方法。

2.以教師為中心的灌輸教學(xué)方法

在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中由于教師以權(quán)威者的身份對(duì)課堂教學(xué)進(jìn)展操控，教師掌握著主動(dòng)，學(xué)生只是知識(shí)的"容器";，能掌握內(nèi)容的數(shù)量很大程度上依賴教師的講授程度。學(xué)生往往無(wú)形中把教師的話奉為真理，導(dǎo)致大多數(shù)學(xué)生養(yǎng)成一種不愛(ài)問(wèn)"為什么";，也不知道如何問(wèn)"為什么";的習(xí)慣，缺乏自我更深層次對(duì)知識(shí)的考慮和探究。

3.以應(yīng)試為主要考核方式

學(xué)員才能的考核以各種考試為主，甚至為唯一考核標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)"標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化";的考試形式。雖然在教育的"公平性";上一致性的考核具有優(yōu)勢(shì)。但為了應(yīng)付考試，許多學(xué)生只注重死板地讀書(shū)，爭(zhēng)取高分，無(wú)視了對(duì)分析問(wèn)題才能的培養(yǎng)，最終導(dǎo)致許多學(xué)生高分低能。

二PBL教學(xué)形式

〔一〕PBL教學(xué)的特點(diǎn)

PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)把教學(xué)過(guò)程建立在復(fù)雜的、現(xiàn)實(shí)的、有意義的問(wèn)題和案例情境中，讓學(xué)生在解決現(xiàn)實(shí)中的問(wèn)題和案例的過(guò)程中探究現(xiàn)象后面的事物的本質(zhì)、原理。特別是要開(kāi)展以下才能:1.批判性思維才能；2.發(fā)現(xiàn)、運(yùn)用知識(shí)的才能；3.團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能；4.溝通、交流的才能,包括口頭、書(shū)面、肢體等表達(dá)才能。學(xué)員們能運(yùn)用既往學(xué)到的知識(shí)解決問(wèn)題，開(kāi)展持續(xù)學(xué)習(xí)才能，成為終身學(xué)習(xí)者。以上恰恰符合我國(guó)住培制度中對(duì)合格醫(yī)師的要求?，F(xiàn)實(shí)社會(huì)中的醫(yī)療環(huán)境就是一個(gè)復(fù)雜多變的情景，患者的病癥、體征多種多樣，病人的家庭背景各有千秋，醫(yī)務(wù)人員能掌握的醫(yī)療資源及組建的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參差不齊。不從實(shí)際問(wèn)題出發(fā)來(lái)考慮治療方案，可能導(dǎo)致治療失敗。

〔二〕PBL教學(xué)形式的施行方法

1.組內(nèi)學(xué)習(xí)形式2.組間互助形式3.組間討論形式

〔三〕PBL教學(xué)形式的考核方法

改革出科考核方式，以主題辯論+考試形式替代單純應(yīng)試。由帶教教師組成考核小組，基于學(xué)員曾經(jīng)討論過(guò)的問(wèn)題進(jìn)展提問(wèn)并要求學(xué)員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)解答，根據(jù)學(xué)員答復(fù)情況判斷學(xué)員的才能。同時(shí)，對(duì)于已經(jīng)形成標(biāo)準(zhǔn)化的知識(shí)繼續(xù)采用筆試的方式進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化的考核。

主題辯論的考核方法雖然可以對(duì)學(xué)員掌握知識(shí)的深度和廣度進(jìn)展評(píng)價(jià)，但評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較難統(tǒng)一，可能會(huì)摻雜較多"人為因素";。這需要培訓(xùn)基地建立完善的考核保障制度來(lái)標(biāo)準(zhǔn)考核過(guò)程。用筆試方式考核雖然在考核標(biāo)準(zhǔn)上容易掌握，但僅僅能評(píng)測(cè)出學(xué)員的理論和臨床操作技能程度，而學(xué)員的職業(yè)道德、人際交流才能、繼續(xù)學(xué)習(xí)的才能均不能再筆試中表達(dá)。將二者共同作為學(xué)員的考核科目可以取長(zhǎng)補(bǔ)短。

〔四〕PBL教學(xué)形式的缺陷性

PBL教學(xué)不是萬(wàn)能的教學(xué)方法，這類教學(xué)方法需要的知識(shí)點(diǎn)是以問(wèn)題為中心展開(kāi)的，不同于傳統(tǒng)教學(xué)形式中知識(shí)點(diǎn)前后聯(lián)絡(luò)性強(qiáng)，學(xué)員掌握的知識(shí)點(diǎn)可能是碎片化的，這并不利于知識(shí)的長(zhǎng)期記憶。目前普遍認(rèn)為原理性強(qiáng)的根底知識(shí)類課程如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等醫(yī)學(xué)根底課并不適用進(jìn)展PBL教學(xué)【4】。

〔五〕PBL教學(xué)的難點(diǎn)

1.典型案例、問(wèn)題難以挑選

PBL教學(xué)選擇的案例、設(shè)計(jì)的問(wèn)題需要有與時(shí)代相符合的現(xiàn)實(shí)背景，難度控制適宜。問(wèn)題深度太大或廣度太寬，學(xué)員們?cè)谝?guī)定時(shí)間內(nèi)不能完成。問(wèn)題太粗淺那么難以引起學(xué)員的興趣。同時(shí)，典型的案例要有代表性，應(yīng)該貼近臨床日常工作。因此，挑選、設(shè)計(jì)出高質(zhì)量的典型案例或問(wèn)題并非易事。筆者認(rèn)為可以在臨床工作中積累常見(jiàn)的問(wèn)題建立相應(yīng)的"數(shù)據(jù)庫(kù)";，并定期更新內(nèi)容，在一定范圍內(nèi)選擇案例或問(wèn)題。

2.教學(xué)過(guò)程難于掌控

PBL教學(xué)過(guò)程要求在討論中進(jìn)展，在實(shí)際過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)以下兩種情況。1)學(xué)生往往缺乏相關(guān)的背景知識(shí)導(dǎo)致學(xué)習(xí)過(guò)程難以啟動(dòng)。2)解析案例、問(wèn)題要求的知識(shí)量有可能超出個(gè)別教師本身的知識(shí)積累。為了防止上述兩種情況，學(xué)員在進(jìn)入教學(xué)基地時(shí)首先要學(xué)習(xí)如何查找文獻(xiàn)等資源的方法。教學(xué)基地也需要提供應(yīng)學(xué)員查找文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)。教師需要根據(jù)不同學(xué)員的程度進(jìn)展指導(dǎo)，這對(duì)教師專業(yè)知識(shí)的廣度和深度比傳統(tǒng)教學(xué)方法提出了更高的要求。

3.教學(xué)本錢(qián)增加

相較于傳統(tǒng)的形式，PBL教學(xué)似乎需要投入更多的本錢(qián)。國(guó)外研究說(shuō)明，花費(fèi)在幾人小組上的教學(xué)本錢(qián)相當(dāng)于傳統(tǒng)教學(xué)形式中給100人上課。帶教教師要花費(fèi)更多的時(shí)間查文獻(xiàn)、教師需要承受更多的培訓(xùn)。無(wú)論是對(duì)于專職教師或是臨床醫(yī)師兼職的教師來(lái)說(shuō)是一個(gè)宏大的挑戰(zhàn)。同時(shí)，參與PBL的教師必須付出比傳統(tǒng)教學(xué)更多時(shí)間參與和指導(dǎo)學(xué)員的學(xué)習(xí)活動(dòng)，相應(yīng)的也應(yīng)該獲得更多的勞動(dòng)報(bào)酬。對(duì)于住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)基地來(lái)說(shuō)意味著要增加教師的課酬及聘用更多的教師。

三完畢語(yǔ)

在臨床工作中，我們面對(duì)的病人不會(huì)按照課本、指南、共識(shí)生病。醫(yī)學(xué)作為一門(mén)不斷開(kāi)展的科學(xué)，在面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病時(shí)我們必須培養(yǎng)學(xué)員的持續(xù)學(xué)習(xí)才能、解決問(wèn)題的才能、與人交的流才能、整合團(tuán)隊(duì)資源的才能,使他們能更好地適應(yīng)將來(lái)工作的需求。

參考文獻(xiàn)

【1】王孟仙.重慶市南岸區(qū)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2022,35(