壓瘡的護(hù)理課件3

思考：長期臥床病人有哪些并發(fā)癥？神經(jīng)系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：皮膚、肌肉組織：精神萎靡墜入性肺炎結(jié)石血栓形成食欲下降、便秘壓瘡、肌肉萎縮

壓瘡的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容1、解釋：壓瘡。2、熟悉壓瘡發(fā)生的原因、高危人群及易發(fā)部位。3、掌握預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。4、掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及處理。5、結(jié)合所提供的病例，制定一份壓瘡的防治計劃。教學(xué)內(nèi)容一、壓瘡的概念二、壓瘡發(fā)生的原因、高危人群及易發(fā)部位三、預(yù)防壓瘡的措施

★四、壓瘡各期的表現(xiàn)及處理關(guān)鍵

重視預(yù)防！落實行動！及時處理！

案例作業(yè)1、患者王明，男性，58歲，身高165cm，體重75kg，診斷：“高血壓、腦出血”?；颊呱裰乔逍?，右側(cè)肢體癱瘓，小便失禁。請你就此病人如何預(yù)防壓瘡提出相關(guān)護(hù)理措施并實施。2、患者李瓊，女性，50歲，體重88kg，身高155cm，行子宮全切術(shù)，麻醉、手術(shù)時間4h，術(shù)后24h麻醉師隨訪時，檢查見雙足跟有一約3cm×3cm的皮膚水皰。

因怕疼極不合作翻身。請問患者是壓瘡第幾期？該如何處理及預(yù)防壓瘡提出相關(guān)護(hù)理措施。～謝謝～一、壓瘡的概念是由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死，又稱為“壓力性潰瘍”、“褥瘡”。壓瘡對患者的后果增加病人的痛苦加重病情及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)延長住院時間繼發(fā)感染→敗血癥→死亡壓瘡對醫(yī)院后果存在護(hù)理質(zhì)量問題引發(fā)醫(yī)療糾紛影響醫(yī)院聲譽(yù)二、壓瘡發(fā)生的原因(一)、力學(xué)因素★主因(二)、物理刺激◆誘因(三)、營養(yǎng)狀況◎內(nèi)因(四)、其他相關(guān)

因素：年齡、發(fā)熱等力學(xué)因素1、壓力：自身重力、外加壓力（如夾板、石膏繃帶、約束帶等）2、摩擦力3、剪切力

=摩擦力+壓力(與體位有關(guān))壓力摩擦力

剪切力身體的重力作用，使骨骼和深層組織向下滑行皮膚和表層因受到床單的阻力，而停留在原位兩層組織產(chǎn)生相對移位1、皮膚經(jīng)常受潮濕如：大小便、汗液、引流液等刺激等2、皮膚受摩擦如：不正確的翻身、床上碎屑、受損便器、床單不平整等物理刺激因素1、營養(yǎng)不良如消耗性疾病——惡液質(zhì)病人2、過度肥胖3、低蛋白血癥：水腫4、脫水病人營養(yǎng)狀況1、年齡：如老人皮膚松弛、干燥2、體溫升高：耗氧量增加其他相關(guān)因素高危人群高?；颊咴u分法1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：昏迷、癱瘓，自主活動能力喪失，長期臥床等；2、老年患者；3、肥胖患者；4、身體衰弱；5、水腫患者；高?；颊?、疼痛患者；7、活動受限制患者：約束帶、牽引等患者；8、大小便失禁患者；9、發(fā)熱患者；10、使用鎮(zhèn)靜藥患者。高?；颊邏函徳u分方法——Braden法項目／分值4321活動力經(jīng)常步行偶爾步行局限于床上臥床不起移動力不受限輕度限制嚴(yán)重限制完全不能摩擦力和剪力無無明顯問題有潛在危險有壓瘡評分方法——Braden法項目／分值4321感覺未受損輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕營養(yǎng)良好適當(dāng)不足惡劣說明：評分≤12分，屬于高?；颊摺函徍冒l(fā)部位好發(fā)于：缺乏脂肪組織保護(hù)、受壓和無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處平臥：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟部側(cè)臥：耳廓、肩峰、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥：肋緣突出部、髂前上棘、膝部、足尖部三、預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施★原則：消除壓瘡的原因?！褡龅健捌咔?、一好”勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交待（每班進(jìn)行床頭交班）和營養(yǎng)好。具體措施1、避免局部長期受壓2、避免摩擦力和剪力的作用3、保護(hù)患者皮膚4、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)5、增進(jìn)全身營養(yǎng)6、健康教育避免局部長期受壓1、鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位：a、應(yīng)根據(jù)病情更換臥位——間歇性解除壓力

b、間隔時間：一般1次/2h，必要時1次/1h，并建立床頭翻身記錄卡。

c、可使用功能床，如電動轉(zhuǎn)床。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，病情許可，可用海綿墊褥、水褥、羊皮墊等?！灰耸褂每梢饾兊臍馊?、棉圈。3、對使用石膏、夾板、牽引的病人，應(yīng)注意松緊度及襯墊平整，仔細(xì)觀察局部皮膚顏色改變情況、石膏繃帶有無凹凸不平，及聽取病人反映。床頭翻身卡日期時間臥位皮膚情況執(zhí)行者2012-9-88∶20左側(cè)臥位良好李紅梅2012-9-89∶30平臥位良好李紅梅2012-9-810∶30右側(cè)臥位良好李紅梅2012-9-811∶35平臥位良好張曉娟科室：內(nèi)一區(qū)姓名：李麗床號：12床避免摩擦力和剪力給病人更換體位時，應(yīng)將身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作；不能使用有破損的便器；平臥為時，床頭＜30°；半臥位時，床頭＜45°，支起膝下支架；坐輪椅時，應(yīng)做好固定，防止下滑。保護(hù)患者皮膚1、每天用溫水清潔皮膚；2、及時清除汗液和大小便的刺激，保持皮膚的清潔干燥；3、局部皮膚可涂凡士林軟膏或潤膚露；4、不可直接臥于橡膠單上。促進(jìn)皮膚血液循環(huán)1、長期臥床病人，應(yīng)每天進(jìn)行功能訓(xùn)練；2、應(yīng)每天給患者進(jìn)行溫水拭??；3、經(jīng)常更換體位，對受壓部位進(jìn)行按摩，或使用電動按摩器。四、壓瘡的各期的表現(xiàn)及處理Ⅰ°(Ⅰ期壓瘡)：淤血紅潤期Ⅱ°(Ⅱ期壓瘡)：炎性浸潤期Ⅲ°(Ⅲ期壓瘡)：潰瘍期淺度潰瘍期壞死潰瘍期Ⅰ期瘀血紅潤期表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木處理：原則——除去致病原因，加強(qiáng)預(yù)防措施①、防止受壓，增加翻身次數(shù)1次/2h②、50%酒精局部按摩5-10′等Ⅱ期：炎性浸潤期表現(xiàn)：Ⅰ期得不到改善,局部呈紫紅色,皮下硬結(jié),表皮有水泡,有痛感處理原則——保護(hù)皮膚,預(yù)防感染①按Ⅰ期護(hù)理，水泡不能按摩②水泡處理：?。悍榔屏选孕形眨淮螅撼橐后w→涂藥→包扎Ⅲ期：潰瘍期表現(xiàn)輕度：水泡→擴(kuò)大→破損→感染→流膿→潰瘍重度：潰瘍→真皮下層和肌層→膿液↑→組織黑色，臭味→骨骼→敗血癥重度潰瘍(壞死潰瘍期)原則——解除壓迫，清潔創(chuàng)面，除腐生肌，促進(jìn)愈合。1、按Ⅰ期護(hù)理，創(chuàng)面不能按摩；2、清潔創(chuàng)面處理輕者：0.9%NS或0.02%呋喃西林沖洗，保持傷口干燥；重者：a、沖洗→除壞死組織→引流→促進(jìn)愈合；b、紅外線照射或局部高壓氧→促進(jìn)愈合。 純氧治療清創(chuàng)術(shù)皮瓣移植

檢測題1、壓瘡的預(yù)防做到七勤：（及營養(yǎng)好。2、造成壓瘡的三個主要物理力：（）。3、壓瘡的分期：（瘀血紅潤期、炎性浸潤期、潰瘍期）。勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交待）壓力、摩擦力、剪切力

4、李奶奶，72歲，因腦中風(fēng)右側(cè)肢體癱瘓，長期臥床，為預(yù)防褥瘡發(fā)生，最好的護(hù)理方法是

A.每2小時為他翻身按摩一次B.每天請家屬看皮膚是否有破損C.給用氣圈D.保持左側(cè)臥位E.鼓勵做肢體功能鍛煉A5、周先生，62歲，因心力衰竭在家臥床已三周，近日尾骶部疼痛，家庭病床的護(hù)士仔細(xì)觀察后認(rèn)為是炎性浸潤期壓瘡。支持其判斷的典型表現(xiàn)是A、患者主訴尾骶部疼痛、麻木感B、局部皮膚發(fā)紅、水腫C、尾骶部皮膚呈紫色，皮下硬結(jié)，出現(xiàn)水泡D、創(chuàng)面濕潤，有少量膿性分泌物E、傷口周圍有壞死組織C6、針對患者的壓瘡表現(xiàn)，護(hù)士擬定護(hù)理計劃，其中哪項措施不妥A、定時協(xié)助翻身B、在無菌技術(shù)操作下，抽出水皰內(nèi)的液體C、將水皰表皮輕輕剪去D、瘡面涂消毒液，用無菌紗布包扎E、平臥時，可在身體空隙處墊海綿墊、軟枕C

7、患者出現(xiàn)壓瘡的最主要原因是A、局部受壓過久B、營養(yǎng)缺乏C、缺少運(yùn)動D、精神緊張E、心肌缺血8、長時間俯臥位病人好發(fā)壓瘡的部位有A、髂前上棘B、內(nèi)外踝

C、肩胛部