冠狀動脈粥樣硬化性心臟病張課件

2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病內(nèi)兒科教研室劉文慧概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病發(fā)病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動者多見一、概述現(xiàn)代社會對創(chuàng)新型人才迫切需求，教育必須促進(jìn)人各種智力的全面發(fā)展，讓個性得到充分的發(fā)展和張揚(yáng)。就大學(xué)英語教學(xué)而言，即要求培養(yǎng)多層次、跨文化的外語人才。在實際的教學(xué)過程中，由于教師對學(xué)習(xí)評價缺乏全面的認(rèn)識，長期以考試成績來評定學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和教師的教學(xué)質(zhì)量，甚至片面地將考試作為評價的惟一手段，學(xué)生缺乏綜合語用能力。因此，我們有必要重新思考如何建立合理的創(chuàng)新人才英語能力培養(yǎng)體系。教育部于2007年《大學(xué)英語課程教學(xué)要求》中明確指出應(yīng)把“形成性評估”作為大學(xué)英語課程教學(xué)的重要評價手段，結(jié)合自評和互評，為我國大學(xué)英語教學(xué)評價體系的改革指明了方向。構(gòu)建科學(xué)的多維動態(tài)大學(xué)英語創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式對于新一輪的大學(xué)英語教學(xué)模式改革有重要意義，有助于推動大學(xué)外語教學(xué)改革的順利進(jìn)行。二、人才分流培養(yǎng)和評估的理念人才創(chuàng)新培養(yǎng)模式被逐步提到了教學(xué)議程，許多高校結(jié)合實際教學(xué)條件，進(jìn)行了新的嘗試。渤海大學(xué)對2011級學(xué)生進(jìn)行英語分流教學(xué)改革，以《大學(xué)英語課程要求》為指導(dǎo)，以克拉申（StephenD.Krashen）的“i+1”二語習(xí)得理論和本杰明?S?布盧姆（B?S?Bloom）的評價理論為理論依據(jù)來構(gòu)建大學(xué)英語多維動態(tài)培養(yǎng)模式（以下簡稱新模式）。Krashen認(rèn)為，所謂可理解性的語言輸入，用公式表示就是i+1，其中i表示語言學(xué)習(xí)者目前的水平，1表示略高于語言學(xué)習(xí)者現(xiàn)有水平的知識。如果語言輸入遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出學(xué)習(xí)者現(xiàn)有的水平即為i+2，或者低于學(xué)習(xí)者現(xiàn)有的水平，即為i+0，就難以收到較好的學(xué)習(xí)效果。這一理論是大學(xué)英語分級教學(xué)的重要理論依據(jù)之一，集中體現(xiàn)了循序漸進(jìn)觀，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的步驟、方法和學(xué)習(xí)的過程，強(qiáng)調(diào)在“過程”中獲得“結(jié)果”。形成性評價是布盧姆教育評價理論的精髓，側(cè)重對學(xué)習(xí)過程的評價，把評價作為學(xué)習(xí)過程的一部分而不是一種目的。主張教學(xué)中應(yīng)更多地使用形成性評價。新模式要求教師在教學(xué)中注意研究學(xué)習(xí)者的主體差異性，對教學(xué)對象區(qū)分層次，選擇正確的教育方式和評價手段。三、構(gòu)建創(chuàng)新人才大學(xué)英語多維動態(tài)培養(yǎng)模式1.構(gòu)建大學(xué)英語創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式新模式將實現(xiàn)大學(xué)英語教學(xué)中“基礎(chǔ)加專業(yè)、專業(yè)加方向、實踐加理論、自學(xué)加指導(dǎo)”的有機(jī)結(jié)合，在客觀上滿足了人才培養(yǎng)多樣化、多層次的需求，提高學(xué)生的英語綜合應(yīng)用能力。（1）學(xué)習(xí)者分層問題。根據(jù)《課程要求》指導(dǎo)結(jié)合我校特點，非英語專業(yè)本科生可分為學(xué)術(shù)研究型和復(fù)合應(yīng)用型兩類。學(xué)術(shù)研究型為入學(xué)英語基礎(chǔ)較好，有考研意愿的學(xué)生設(shè)立。復(fù)合應(yīng)用型再分為復(fù)合型和實用型兩個層次，前者為入學(xué)英語基礎(chǔ)較好，就業(yè)方向趨向于外企等對外語有較高要求的單位的學(xué)生設(shè)立；后者為入學(xué)英語差，未來就業(yè)單位對英語要求不高的學(xué)生設(shè)立。（2）實現(xiàn)大學(xué)英語教學(xué)從傳統(tǒng)的單一的基礎(chǔ)類課程向立體化課程體系轉(zhuǎn)變，形成一套集綜合英語基礎(chǔ)、語言技能、語言應(yīng)用和語言文化于一體的課程體系。課程形式分為：①綜合課程；②視聽說課程；③專項技能輔導(dǎo)課程；④網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)課程；⑤實用技能培訓(xùn)課程。通過建設(shè)多種課程、多種模式和多種學(xué)習(xí)渠道，構(gòu)成了立體化的語言學(xué)習(xí)環(huán)境，針對不同的學(xué)習(xí)需求組合課程內(nèi)容。2.構(gòu)建多維發(fā)展性的英語教學(xué)評價體系（1）該體系由課堂表現(xiàn)、自主學(xué)習(xí)、標(biāo)準(zhǔn)化測試三個方面組成。遵守終結(jié)性評價和形成性評價相結(jié)合、教師評價和自我評價相結(jié)合、定性評價和定量評價相結(jié)合、全程評價和階段性評價相結(jié)合等原則。（2）重新定位評價目標(biāo)和評價內(nèi)容。根據(jù)“i+1”公式，評價目標(biāo)是評價對象個體能力的升級，應(yīng)該略高于評價對象的水平，讓學(xué)生獲得肯定和自我認(rèn)同，體驗成功的喜悅，循序漸進(jìn)，達(dá)到語言習(xí)得的目的。（3）將各種教學(xué)因素作為一種廣義的學(xué)習(xí)環(huán)境支持學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，體現(xiàn)多維的特征。實現(xiàn)Pre-task（課前準(zhǔn)備），Participation（課內(nèi)參與），Presentation（成果輸出），Post-task（自主拓展）系列環(huán)節(jié)多維度的評價內(nèi)容和指標(biāo)。（4）實現(xiàn)多樣化的評價方法。小組任務(wù)、網(wǎng)上學(xué)習(xí)記錄、問卷調(diào)查、訪談、座談、互評自評報告、對教師評價等。教師、學(xué)生、組員間、小組間要及時評估，引入競爭和鼓勵機(jī)制。教師隨時指導(dǎo)學(xué)生思考、理解、實踐所獲取的知識，通過評價體系的反饋，及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，關(guān)注教學(xué)過程。（5）改良終結(jié)性評價。采取階段性測試，分類性測試。針對不同層次人才發(fā)展需要以及學(xué)生個體特征，采取不同考核內(nèi)容和成績計算方式，發(fā)揮學(xué)生個性，重視學(xué)生素質(zhì)的提高。（6）動態(tài)的評價過程。側(cè)重學(xué)生學(xué)習(xí)的歷時發(fā)展過程，建立學(xué)生英語學(xué)習(xí)檔案，各種記錄、問卷、反饋表都要在公開、自然的環(huán)境下進(jìn)行，使學(xué)生對自己的學(xué)習(xí)進(jìn)程做有效的檢查和調(diào)控。四、討論1.新模式的影響（1）在分級教學(xué)中，采用“i+1”模式評價學(xué)生語言習(xí)得能力的升級，能顧全學(xué)生個體差異性和能動性，評價更為全面和科學(xué)。（2）多維評價體系側(cè)重對學(xué)習(xí)過程的記錄與評價，能促使學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)策略和自我語言感知能力的形成。（3）多維評價體系采用形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的方式進(jìn)行評估，以縱向評價的眼光來看待學(xué)生綜合能力和素質(zhì)，把學(xué)生自主發(fā)展作為評價目標(biāo)。2.學(xué)生和教師對新模式的態(tài)度從學(xué)生的態(tài)度來看，新模式受到了學(xué)生的喜愛。從訪談以及問卷調(diào)查來看，在最初進(jìn)行分級選擇的時候，大部分學(xué)生不能很明確地定位自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)以及學(xué)習(xí)能力，選擇有盲目性和從眾心理，經(jīng)過第一學(xué)期的教學(xué)過程以及測評結(jié)果，部分學(xué)生調(diào)整了分級目標(biāo)，合理定位。正是新模式提高了他們的自主意識，幫助他們反省自己的學(xué)習(xí)能力，制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，師生間和生生間的互動為他們創(chuàng)造了學(xué)習(xí)的機(jī)會。新模式中的評價體系鼓勵學(xué)生參與到評價中來，讓學(xué)生主動觀測自己的學(xué)習(xí)過程，有利于學(xué)生自我感知和自我評價能力的提高。從教師的角度來看，分級教學(xué)使教師能夠更準(zhǔn)確地根據(jù)教學(xué)對象的能力和需求定位教學(xué)目標(biāo)以及教學(xué)內(nèi)容，因材施教，擺脫了千篇一律的教學(xué)內(nèi)容和僵化的教學(xué)手段；同時在傳統(tǒng)的教學(xué)過程中介入新型的評價模式，青年教師普遍有很好的接受能力以及開展多種教學(xué)活動的熱情，相對而言有經(jīng)驗的教師能夠在有限的評價活動中，對教學(xué)進(jìn)行調(diào)整，從而彌補(bǔ)評價次數(shù)的不足。教師在教學(xué)過程中，可以隨時應(yīng)對出現(xiàn)的問題，對教學(xué)進(jìn)行變革、調(diào)整和優(yōu)化。五、結(jié)論在應(yīng)試教育盛行的今天，如何理順考、教、學(xué)的關(guān)系，跳出應(yīng)試怪圈，尋求新的學(xué)習(xí)動機(jī)源，壓倒應(yīng)試動機(jī)，是對外語教育工作者的挑戰(zhàn)。新模式結(jié)合“i+1”語言輸入公式和形成性評估兩大經(jīng)典語言學(xué)理論，建立全新的語言輸出評價體系，重視評價給教學(xué)和學(xué)習(xí)帶來的后果，突破了傳統(tǒng)教學(xué)模式下對人才固定化評價的常規(guī)，探索了新的有利于調(diào)動教學(xué)雙方積極性，體現(xiàn)教學(xué)過程中學(xué)生主體地位和教師主導(dǎo)作用的教學(xué)模式，弘揚(yáng)正面反撥效應(yīng)，適應(yīng)當(dāng)今國際語言教學(xué)與測試的潮流。[一、家庭環(huán)境的熏陶和家長低水平的教育農(nóng)村地區(qū)，由于遠(yuǎn)離城市，消息閉塞、教育落后，人們思想觀念狹隘、文化水平低。農(nóng)閑時，一些大人們經(jīng)常湊到一起打麻將、看紙牌，孩子就在一旁無所事事，只能通過自由玩耍來消磨時間，農(nóng)忙時家長又日出而作，日落而息，進(jìn)而他們根本不去考慮孩子的教育問題。在這樣的環(huán)境下，孩子們學(xué)習(xí)和成長就會受到限制。當(dāng)孩子放學(xué)后、周末、節(jié)假日時，家長的低素質(zhì)、低水平教育又使他們只知道關(guān)心孩子在學(xué)校零花錢夠不夠用、有沒有被人欺負(fù)？而從不去過問孩子能不能聽懂老師的課、撒沒撒謊、說沒說臟話、破沒破壞公物等事情。家庭教育的片面性最終導(dǎo)致學(xué)生無法用道德準(zhǔn)則辨別自己的行為哪些是對的，哪些是錯的。孩子們沒有辨別是非的能力，家長再不去正確引導(dǎo)，家庭環(huán)境又不能得到很好的凈化，孩子的心靈自然就會蒙上灰塵。二、學(xué)校教育的天平傾斜現(xiàn)代素質(zhì)教育提出，要把學(xué)生培養(yǎng)成“德、智、體、美、勞”全面發(fā)展的社會主義事業(yè)建設(shè)者和接班人。不難看出，“德”在第一位。然而，受教育評價機(jī)制的制約，現(xiàn)在全國大部分學(xué)校把“智”放在第一位，“德”放在末位。為了追求學(xué)生升學(xué)率這一目標(biāo)，有些個別學(xué)校干脆不開德育課，更別說開展德育活動了。這樣的價值取向必然要導(dǎo)致德育的低效甚至失敗，必然要導(dǎo)致學(xué)生道德觀念淡薄、紀(jì)律與法制意識模糊。三、社會不良習(xí)氣病毒的傳播在一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，經(jīng)常能看到一些輟學(xué)的學(xué)生三五成群到處閑逛，吹牛皮，說我如何如何厲害，某某某是我哥們，你們幾個有事，我找我哥們幫你擺平等等?？梢哉f，校園打架斗毆現(xiàn)象和社會上的這些哥們義氣有著直接的關(guān)系。農(nóng)村學(xué)校由于很多家長舍不得在教育方面對孩子投資，所以輟學(xué)率較高。一些輟學(xué)的學(xué)生在社會上漸漸學(xué)會了吸煙、喝酒、賭博，崇尚金錢，崇尚暴力，經(jīng)常和在校上學(xué)的同學(xué)聯(lián)系，一來二去，這些不良思想行為習(xí)慣就有意無意地熏染給了這部分在校學(xué)生，然后再通過這部分學(xué)生傳遞到整個學(xué)校，最終像病毒一樣蔓延開來，影響著校園環(huán)境和其他學(xué)生的思想。四、現(xiàn)代信息媒體技術(shù)的影響隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，百姓生活水平的提高，電視、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等信息媒體走入尋常百姓家，世界已經(jīng)變成一個小小的地球村，鮮花與毒草并存，陽光與黑暗同在，形形色色的信息正在影響著每一個青少年學(xué)生。在上課時，經(jīng)常看到一些學(xué)生不注意聽課，在下面玩手機(jī)，上網(wǎng)聊天，玩游戲，看言情小說；課間和學(xué)生閑談時，又了解到他（她）們在周末或放學(xué)后的時間大部分都是看電視劇，男生看武俠，女生看言情。這部分學(xué)生在一起聊天時，經(jīng)常說的詞語不是ABCD、X的N次方，而是美眉、哇塞、酷斃了、帥呆了等等。一些學(xué)生由于心理上的不成熟，抵制不住誘惑，辨別不了是非，最終導(dǎo)致棄傳統(tǒng)道德于不顧，奉牛鬼蛇神為至尊。五、物質(zhì)的豐富和發(fā)展導(dǎo)致精神的頹廢改革開放30年，我們的祖國經(jīng)濟(jì)騰飛，科技進(jìn)步，國防強(qiáng)大，百姓安居樂業(yè)。進(jìn)入21世紀(jì)，我們正進(jìn)入全面建設(shè)小康社會時期。十二五開局之年，我們的航天事業(yè)、外交事業(yè)都進(jìn)入到空前發(fā)展階段，中國在世界上的影響越來越大。早在改革開放之初，鄧小平同志就說過，社會主義建設(shè)事業(yè)要兩手抓，而且兩手都要硬。可現(xiàn)在的情況是，物質(zhì)文明發(fā)展了，人們的精神生活似乎空虛了，成人的一些不良思想行為習(xí)慣直接沖擊著現(xiàn)在的學(xué)生。物質(zhì)生活的提高，獨生子女的增多，家長對孩子的寵愛，使得現(xiàn)在的學(xué)生缺少勞動鍛煉的機(jī)會，最終導(dǎo)致孩子勞動觀念弱，集體觀念淡薄，個人主義、自我中心、目光短淺、胸?zé)o大志、學(xué)習(xí)懶惰、紀(jì)律散漫，追求眼前享受，缺少遠(yuǎn)大理想。他們把主要精力花在吃、穿、玩上，穿著講“牌”，花錢講“款”，聚會講“場”，發(fā)型講“酷”，缺乏為人民服務(wù)精神和無私奉獻(xiàn)精神，缺乏責(zé)任感和任勞任怨的敬業(yè)精神。今天，中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展舉世矚目，科技的進(jìn)步日新月異。但我們一定不要忘記，孩子是民族的希望，是祖國的未來，我們教育的使命不僅要培養(yǎng)創(chuàng)新型人才，更要培養(yǎng)有德之才。只有德才兼顧，我們國民的素質(zhì)才能得到有效提升，我們的社會才能更加美好。2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病內(nèi)兒科教研室劉文慧冠狀動脈粥樣硬化性心臟病內(nèi)兒科教研室概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病

發(fā)病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動者多見概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄動脈粥樣硬化的病因高年齡：多見于40歲以上，49歲以后進(jìn)展較快。目前認(rèn)為本病根植于青年、發(fā)展于中年、發(fā)病于老年高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病高血壓：資料顯示，高血壓病人患本病是正常血壓者的4倍，冠狀動脈硬化病人60~70%有高血壓動脈粥樣硬化的病因高年齡：多見于40歲以上，49歲以后進(jìn)展較高血糖：糖尿病病人中本病發(fā)病率較無糖尿病者高2倍高體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病其他：性別、吸煙、飲食、職業(yè)、遺傳、A型性格等易患本病高血糖：糖尿病病人中本病發(fā)病率較無糖尿病者高2倍冠心病的臨床分型隱匿型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病冠心病的臨床分型隱匿型冠心病心絞痛（anginapectoris）心絞痛病人的護(hù)理心絞痛（anginapectoris）心絞痛病人的護(hù)理心絞痛的概念是一種由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征心絞痛的概念是一種由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時護(hù)理評估1.致病因素①了解有無導(dǎo)致冠心病的主要危險因素：如高年齡（40歲以上）、高脂血癥、高血壓、糖尿病及其家族史、吸煙史；②尋找有無次要的危險因素：如肥胖、腦力勞動、喜高脂飲食、A型行為，有無微量元素缺乏如鉻、錳、鋅、硒等；③有無引起冠心病的誘發(fā)因素，如勞累、情緒激動、飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙、心動過速、休克及急性循環(huán)衰竭等；④有無引起心絞痛的其他原因，如重度主動脈瓣病變、冠狀動脈栓塞、肥厚型心肌病等。

護(hù)理評估1.致病因素護(hù)理評估2.身體狀況（1）癥狀評估：以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，特點為：部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前區(qū)、常伴有放射性質(zhì)：為壓榨性疼痛，可伴有瀕死感誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙持續(xù)時間：短，一般在停止原來活動后或舌下含服硝酸甘油后1?5分鐘內(nèi)緩解護(hù)理評估2.身體狀況護(hù)理評估（2）護(hù)理體檢發(fā)作時出現(xiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚發(fā)冷或出汗、血壓升高、心率增快。護(hù)理評估（2）護(hù)理體檢護(hù)理評估3.心理社會狀況

病人多具有性情急躁、競爭性過強(qiáng)、工作專心而不注意休息、強(qiáng)制自己為成功而奮斗的A型行為。心絞痛發(fā)作時的瀕死感，使病人精神緊張不安，發(fā)作后又易產(chǎn)生擔(dān)憂和疑慮，多夢或惡夢現(xiàn)象。護(hù)理評估3.心理社會狀況護(hù)理評估4.輔助檢查（1）ECG：心絞痛發(fā)作時，可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置；變異性心絞痛ST段抬高。運動負(fù)荷試驗心電圖：若出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低>0.1mv，持續(xù)0.08秒為陽性；動態(tài)心電圖：可提高檢出率

（2）冠狀動脈造影：

本檢查具有確診價值，管腔面積縮小70-75%以上會嚴(yán)重影響血供，50-70%有一定意義護(hù)理評估4.輔助檢查臨床分型分型的目的：有利于判斷病情、選擇治療、估計預(yù)后我國參照WHO“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，分為勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛臨床分型分型的目的：有利于判斷病情、選擇治療、估計預(yù)后1.勞累性心絞痛特點：心絞痛由體力勞動或情緒激動等增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失又可分為：穩(wěn)定型心絞痛：指1-3個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作的誘因、疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式大致相同。最常見初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛1.勞累性心絞痛特點：心絞痛由體力勞動或情緒激動等增加心肌需2.自發(fā)性心絞痛其特點為：疼痛的發(fā)作與勞累、情緒激動等增加心肌耗氧量的因素?zé)o關(guān)；常在休息時發(fā)作；疼痛程度較重，時限較長，含服硝酸甘油不易緩解。其機(jī)制可能是與冠狀動脈大分支痙攣有關(guān)又可分為：臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)生變異型心絞痛：發(fā)作時ST段抬高急性冠狀動脈功能不全：又稱中間綜合癥梗死后心絞痛2.自發(fā)性心絞痛其特點為：疼痛的發(fā)作與勞累、情緒激動等增加護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問題1.疼痛心前區(qū)疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2.活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.焦慮與心前區(qū)疼痛及對預(yù)后的憂慮有關(guān)4.知識缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識。5.潛在并發(fā)癥急性心肌梗死。護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問題1.疼痛心前區(qū)疼痛與心肌缺血、缺護(hù)理目標(biāo)

1.病人疼痛緩解，活動耐力增加。2.病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕。3.病人了解心絞痛的發(fā)生過程和誘因，能采取合適的自我護(hù)理方法，遵守保健措施，發(fā)作次數(shù)減少或不發(fā)作。護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛緩解，活動耐力增加。護(hù)理措施

（一）生活護(hù)理1.休息

①心絞痛發(fā)作時立即停止活動，休息

②安慰病人，解除緊張不安情緒③必要時吸氧2～4L/分④指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)2.緩解期運動

①鼓勵病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育鍛煉，②若活動時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、脈搏過快，應(yīng)立即停止活動，安靜休息，并予積極的處理③避免重體力勞動、競爭性運動和屏氣用力動作護(hù)理措施（一）生活護(hù)理護(hù)理措施

（一）生活護(hù)理3.飲食護(hù)理①控制總能量攝入，保持理想體重；②限制脂肪和膽固醇攝入；③提高植物性蛋白的攝入，少吃甜食和含糖飲料；④保證充足的膳食纖維素攝入；⑤供給充足的維生素和無機(jī)鹽；⑥飲食清淡，少鹽和少飲酒，每日鹽的攝入控制在5g以下，限制飲酒量在25g/d以下；⑦適當(dāng)多吃保護(hù)性食品；⑧避免刺激性食物，不飲濃茶和咖啡，嚴(yán)禁暴飲暴食。

護(hù)理措施（一）生活護(hù)理護(hù)理措施

（二）病情觀察觀察疼痛是否緩解，觀察血壓、心率、心律變化，有無面色改變、大汗、惡心嘔吐等。監(jiān)測心電圖，及時了解病情變化，有無并發(fā)癥如心肌梗死，一旦出現(xiàn)立即告知醫(yī)生。護(hù)理措施（二）病情觀察護(hù)理措施

（三）治療配合1.急性發(fā)作期的病人，較重患者應(yīng)遵醫(yī)囑給①舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2min內(nèi)顯效，可持續(xù)30min；②也可舌下含化硝酸異山梨酯5～10mg，2～5min顯效，可持續(xù)2～3h；若3～5分鐘仍不緩解，及時告知醫(yī)生。對于心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差者，遵醫(yī)囑靜脈滴注硝酸甘油。護(hù)理措施（三）治療配合護(hù)理措施

（三）治療配合2.緩解期的病人，臨床上可用以下藥物預(yù)防發(fā)作：（1）硝酸異山梨酯5～20mg口服，每天3次；或硝酸異山梨酯緩釋劑20mg，每天2次；或5-單硝酸異山梨酯等長效硝酸酯制劑等；（2）美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾等。（3）維拉帕米、硝苯地平緩釋制劑、地爾硫卓等（4）抗血小板藥、調(diào)脂藥物、活血化淤的中藥等。3.觀察藥物不良反應(yīng)：部分病人用硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯后可出現(xiàn)顏面潮紅、頭脹痛、頭部跳動感、心悸等不適，應(yīng)告訴病人是由于藥物使頭面部血管擴(kuò)張所致，并且第一次用藥時，病人宜平臥片刻。4.介入和手術(shù)治療的護(hù)理：對有適應(yīng)癥的病人，積極準(zhǔn)備并配合實施介入或外科手術(shù)治療。護(hù)理措施（三）治療配合護(hù)理措施

（四）心理護(hù)理針對病人個性特點，了解發(fā)作原因，仔細(xì)觀察目前的情緒狀態(tài)。與病人討論可能與心絞痛有關(guān)的危險因素，總結(jié)預(yù)防發(fā)作的方法。如避免過度勞累、情緒過分激動或悲傷、飽餐、寒風(fēng)刺激；戒煙酒；保持心境平和，改變急噪易怒、爭強(qiáng)好勝的性格；幫助病人建立良好的生活方式。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理護(hù)理措施

（五）健康教育1.告訴病人應(yīng)合理飲食、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。適當(dāng)參加體力勞動和身體鍛煉。2.指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素，發(fā)作時采取適當(dāng)?shù)拇胧?.指導(dǎo)病人堅持遵醫(yī)囑服藥，學(xué)會觀察藥物副作用。4.定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。5.告訴病人不宜在飽餐后或饑餓時洗澡，水溫要適宜、勿過冷過熱，時間不宜過長，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。6.囑病人當(dāng)疼痛比以往頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長，用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)由親屬護(hù)送即刻到醫(yī)院就診，警惕發(fā)生心肌梗死。護(hù)理措施（五）健康教育護(hù)理評價

1.病人疼痛是否緩解，活動耐力是否增加。2.病人情緒是否穩(wěn)定，焦慮是否減輕。3.病人是否了解心絞痛的發(fā)生過程和誘因，能否采取合適的自我護(hù)理方法，遵守保健措施，發(fā)作次數(shù)減少或不發(fā)作。護(hù)理評價1.病人疼痛是否緩解，活動耐力是否增加。護(hù)理實訓(xùn)園地教學(xué)情境毛女士，62歲，大學(xué)文化，中學(xué)語文教師，退休。發(fā)作性胸痛半年。半年來，每當(dāng)急走或騎車上坡時就感胸骨體中段之后悶痛伴胸部壓迫感，停止活動幾分鐘緩解，繼續(xù)前述活動則再出現(xiàn)，有時需要舌下含化硝酸甘油方緩解。曾作冠狀動脈造影，明確診斷為“心絞痛型冠心病”。平素體健。無煙酒嗜好。喜高鹽、高脂飲食，食欲好，大小便正常。生活完全自理。睡眠時間較少，精力較充沛。性格外向、多疑，聯(lián)想豐富。已停經(jīng)12年，與老伴一起生活，父母健在，兩個兒子均健康。被診斷為“冠心病”后，醫(yī)生建議改變生活方式，減輕體重，并給予降脂藥物治療，對以上措施均未很好地堅持執(zhí)行。護(hù)理體檢：生命體征正常，身高155cm，體重63kg，余無異常發(fā)現(xiàn)。ECG運動試驗陽性，血脂增高。很擔(dān)心發(fā)展成為“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手術(shù)意外，拒絕作介入治療和外科手術(shù)。毛女士存在哪些護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問題？經(jīng)過護(hù)理應(yīng)該達(dá)到什么樣的目標(biāo)？護(hù)理實訓(xùn)園地教學(xué)情境急性心肌梗塞（AMI）AcuteMyocardialInfarction急性心肌梗塞病人的護(hù)理急性心肌梗塞（AMI）AcuteMyocardialIn概念是指因冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的缺血而導(dǎo)致心肌壞死，屬于冠心病的嚴(yán)重類型概念護(hù)理評估1.基本病因：是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄（超過75%）護(hù)理評估1.基本病因：是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄（超冠狀動脈粥樣硬化性心臟病張課件護(hù)理評估發(fā)病機(jī)制：在冠脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)下列情況使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗塞粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成等使管腔完全閉塞心律失常、休克、脫水等使冠狀動脈血流量銳減重體力活動、情緒激動等是心肌耗氧量劇增護(hù)理評估發(fā)病機(jī)制：在冠脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)下列情況使心冠狀動脈粥樣硬化性心臟病張課件護(hù)理評估2.身體狀況（1）先兆癥狀：可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)，主要有：既往無心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛原有的心絞痛加重：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等護(hù)理評估2.身體狀況護(hù)理評估2.身體狀況（2）主要癥狀疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點是：無明顯的誘因，常于休息時發(fā)生部位和性質(zhì)與心絞痛相似疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、有瀕死感持續(xù)時間長,可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油無法緩解全身癥狀：發(fā)熱，WBC增高、ESR增快等

護(hù)理評估2.身體狀況護(hù)理評估2.身體狀況（3）心律失常：其特點為是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的1~2周內(nèi)．而以24h內(nèi)最易出現(xiàn)可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。頻發(fā)（5次/分）、多源性、成對或RonT現(xiàn)象的室早，常易誘發(fā)心室顫動前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理評估2.身體狀況護(hù)理評估2.身體狀況（4）心衰：因心肌壞死導(dǎo)致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰，隨后也可發(fā)生右心衰（5）休克主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致（6）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)護(hù)理評估2.身體狀況并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全心臟破裂：少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常致病人死亡心室壁瘤的形成：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜護(hù)理評估3.心理社會狀況（1）評估病人對心肌梗死的認(rèn)識和理解程度。（2）評估病人有無情緒方面的改變。（3）評估病人是否尋找有效的應(yīng)對措施。（4）評估病人是否適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變。（5）評估家庭、社會對病人的支持。護(hù)理評估3.心理社會狀況護(hù)理評估4.輔助檢查心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病理性Q波以及ST-T動態(tài)改變；血清心肌酶檢查可發(fā)現(xiàn)肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高和動態(tài)變化，放射性核素心肌顯象及超聲心動圖檢查有助于定位診斷。護(hù)理評估4.輔助檢查護(hù)理診斷1.疼痛心前區(qū)疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2.活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感、處于監(jiān)護(hù)病室的陌生環(huán)境有關(guān)。4.有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5.生活自理缺陷與治療需要絕對臥床有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥心力衰竭、心律失常、心源性休克。護(hù)理診斷1.疼痛心前區(qū)疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.病人自覺疼痛程度減輕或消失。2.病人活動耐力增加。3.病人恐懼感消失。4.病人能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。5.臥床期間病人生活需要得到全面、及時的滿足，病人表示滿意。護(hù)理目標(biāo)1.病人自覺疼痛程度減輕或消失。護(hù)理措施（一）生活護(hù)理1.休息與活動

安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU），向病人介紹CCU的情況及心電監(jiān)護(hù)儀的作用，消除病人的焦慮、恐懼。（1）根據(jù)病情安置病人于半臥位或平臥位，第1～3日絕對臥床休息（2）心肌梗死第5～7日后，幫助病人逐步離床站立和在室內(nèi)緩步走動（3）第2～3周可試著康復(fù)訓(xùn)練或出院2.飲食護(hù)理在第1日進(jìn)食流質(zhì)，第2～3日以流質(zhì)為主、逐步進(jìn)食稀飯或面條等半流質(zhì)，第3日可吃軟飯，病情好轉(zhuǎn)2周后可進(jìn)普食。護(hù)理措施（一）生活護(hù)理護(hù)理措施（一）生活護(hù)理3.排便護(hù)理保持大便通暢，可適當(dāng)添加纖維素豐富的食物，無糖尿病者每日清晨蜂蜜20ml加適量溫開水服用、適當(dāng)腹部按摩（順時針方向）促進(jìn)腸蠕動，便秘病人，可使用開塞露塞肛，或緩瀉劑如蓖麻油、麻仁丸、果導(dǎo)等護(hù)理措施（一）生活護(hù)理護(hù)理措施（二）病情觀察1.連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸5～7日，密切觀察心律、心率和心功能的變化，每1～2h測量并記錄血壓、脈搏和呼吸。2.觀察有無休克、心力衰竭發(fā)生。3.隨時監(jiān)測血清酶及生化檢查，了解病人血電解質(zhì)、血氣分析、心肌酶學(xué)改變。護(hù)理措施（二）病情觀察護(hù)理措施（三）治療配合1.吸氧

遵醫(yī)囑給予中等量（3～4L/分）持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。2.遵醫(yī)囑給予以下藥物：（1）鎮(zhèn)痛藥：如哌替啶50~100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5~10mg皮下注射。（2）溶栓劑：鏈激酶150萬U于60min內(nèi)靜滴、尿激酶150～200萬U于30min內(nèi)靜滴，或組織型纖溶酶原激活劑（t-PA，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓）等。（3）抗心律失常藥物。（4）極化液療法。（5）抗凝療法。護(hù)理措施（三）治療配合護(hù)理措施（三）治療配合3.用藥注意事項：（1）急性心肌梗死后24小時內(nèi)盡量避免應(yīng)用洋地黃類藥物。（2）鏈激酶使用前必須作皮試。4.觀察藥物不良反應(yīng)（1）嗎啡或硝酸甘油止痛，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等。（2）溶栓劑、抗凝劑，注意有無出血傾向（3）應(yīng)用極化液時，注意有無電解質(zhì)紊亂等。護(hù)理措施（三）治療配合護(hù)理措施（四）并發(fā)癥護(hù)理

1.建立靜脈通道，用右旋糖苷40或5%～10%葡萄糖溶液靜滴，以補(bǔ)充血容量。2.補(bǔ)充血容量后血壓仍較低，可用多巴胺10～30mg、間羥胺10～30mg或去甲腎上腺素0.5～1mg加入5%葡萄糖溶液100ml中靜滴使血壓升高。3.經(jīng)過上述處理血壓仍不升、皮膚紫紺、四肢厥冷等，用硝普鈉5～10mg、硝酸甘油1mg或酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖溶液100ml中靜滴以降低肺小動脈楔壓、增加心排血量。護(hù)理措施（四）并發(fā)癥護(hù)理護(hù)理措施（五）心理護(hù)理1.當(dāng)病人胸痛劇烈時，護(hù)士應(yīng)陪伴在病人身旁。2.保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。3.遵醫(yī)囑積極采取止痛措施。4.醫(yī)護(hù)人員在搶救時應(yīng)忙而不亂，以增加病人的信任感和安全感。5.讓病人親屬也了解心肌梗死的基本知識，必要時增加探視的次數(shù)，爭取家庭、社會的支持。護(hù)理措施（五）心理護(hù)理護(hù)理措施（六）健康教育1.若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，第6周后可每日步行1～2km、打太極拳等。2.告訴病人應(yīng)攝入低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、低鹽、低糖、豐富維生素飲食，保持大便通暢。3.指導(dǎo)病人調(diào)整生活方式，緩和工作壓力，保證充足睡眠。4.提供適合病人所需的健康指導(dǎo)材料。5.指導(dǎo)病人認(rèn)識并防治與冠心病有關(guān)的危險因素。6.病人洗澡時應(yīng)告訴親屬，不宜在飽餐后或饑餓時進(jìn)行。7.病情許可的情況下，在恢復(fù)期逐漸增加活動量，以不出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸、頭暈等為宜。8.隨身攜帶保健盒并告知應(yīng)用方法，以便緊急時應(yīng)用。9.出院后繼續(xù)常規(guī)用藥。10.教育病人正確面對性生活。護(hù)理措施（六）健康教育護(hù)理評價1.病人是否自覺疼痛程度減輕或消失。2.病人活動耐力是否增加。3.病人恐懼感是否消失。4.病人能否描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。5.臥床期間病人生活需要是否得到全面、及時的滿足，病人表示滿意。護(hù)理評價1.病人是否自覺疼痛程度減輕或消失。護(hù)理實訓(xùn)園地情境一詹先生，68歲，今晚8時看電視時，突感左胸緊束樣疼痛，呈持續(xù)性，放射到兩肩部及上肢。立即吸入亞硝酸異戊酯、舌下含化硝酸甘油不能緩解。10時急診入院，初步診斷為“急性心肌梗死”。護(hù)士首先應(yīng)該做什么？如何進(jìn)行護(hù)理評估？情境二護(hù)士立即將詹先生邊送入冠心病監(jiān)護(hù)室，邊告知醫(yī)生，安置病人絕對臥床休息，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)觀察心電圖（ECG）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（Bp），建立靜脈通道。遵醫(yī)囑鼻導(dǎo)管吸氧3L/分、給予嗎啡5mg皮下注射等，胸痛稍緩解。病情穩(wěn)定后進(jìn)一步評估發(fā)現(xiàn)，詹先生胸痛時伴惡心、嘔吐一次，吐出晚餐食物，腹脹痛，大便一次。10年前被診斷為“無癥狀性冠心病”，1年前偶有登樓時胸部不適，休息后緩解，半年前查有“高脂血癥”，未經(jīng)常服藥。無高血壓及糖尿病史。吸煙史30年，