體質(zhì)辨識(shí)量表

中醫(yī)體質(zhì)量表姓名： 診療卡號(hào)或體檢號(hào)： 團(tuán)體體檢單位名稱： 填表日期：年月日溫馨提示：本問卷收集您的健康信息，是醫(yī)生為您分析評(píng)估體質(zhì)和健康狀況的重要參考依據(jù)，請(qǐng)務(wù)必十分認(rèn)真地逐項(xiàng)填寫。否則，會(huì)直接影響您的體質(zhì)評(píng)估結(jié)果和調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)方案。我們尊重您的隱私權(quán)，未經(jīng)您同意，任何個(gè)人或單位都不會(huì)獲得您的個(gè)人資料，請(qǐng)您放心！第一部分個(gè)人基本信息姓名：性別:民族:—出生日期: 年月—日診療卡號(hào)： 聯(lián)系電話：QQ：E-mail：通訊地址：出生地：?。ㄊ?自治區(qū)）長(zhǎng)期居住地：省（市/自治區(qū)）?您的主要職業(yè)類型： ?您當(dāng)前的婚姻狀況：（請(qǐng)選擇以下其中1項(xiàng)，在“口”處打"/"）口未婚口已婚口離婚未再婚口喪偶未再婚口喪偶后再婚第二部分個(gè)人健康信息?您的飲食習(xí)慣和口味：（請(qǐng)選擇以下項(xiàng)目，可多選，在“口”處打"/”）口喜甘甜口喜辛辣口喜酸口喜咸口喜清淡口喜油膩口喜炙烤口喜冷、喜涼口喜熱口好吸煙口好飲酒口好飲茶□其他：□以上都不是，本人無特殊飲食習(xí)慣和口味?您的睡眠習(xí)慣：（請(qǐng)選擇以下其中1項(xiàng)，在“口"處打"/"）口早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不規(guī)律平均每天睡眠：約小時(shí)；通常每天夜間時(shí)分開始睡眠。?您既往是否有以下疾?。海ㄕ?qǐng)選擇以下項(xiàng)目，可多選，在“□”處打"J”）口高血壓口糖尿病口心臟病（心肌梗死、冠心病、風(fēng)濕心、先天心等）口腦卒中（腦中風(fēng)、腦出血、腦梗塞等） 口慢阻肺或支氣管哮喘口肝臟病（脂肪肝、酒精肝炎、大小三陽、肝硬化等）□消化性潰瘍口高脂血癥口高尿酸血癥□甲亢口類風(fēng)濕口骨質(zhì)疏松口頸椎病或腰椎病口腎炎或尿毒癥□膽囊炎或膽石癥 □良性腫瘤口癌癥□慢性炎癥（咽炎、胃炎、腸炎、盆腔炎、前列腺炎等）口嚴(yán)重外傷史□精神疾病□其他疾病：□從未發(fā)現(xiàn)有任何疾病，或是偶爾有些感冒、身體不舒服等。?您有過敏史：口無 口有，過敏物質(zhì)：?您經(jīng)常服用何種藥物： ?您的家族有何遺傳?。?.其他需要說明的情況： ?您現(xiàn)在身體會(huì)有哪些不適嗎？?請(qǐng)您仔細(xì)回憶，最近一年最困擾您的主要是哪些不適?第三部分您一年來的自我感覺（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)空格內(nèi)打J）1過去1年，您的感覺是從不（沒有過）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（耳!常）（1）您覺得精力充沛嗎？（2）您的食欲良好嗎？（3）您的睡眠良好嗎？（4）您的大小便正常嗎？（5）您的性格平和嗎？（6）您能適應(yīng)外界和社會(huì)環(huán)境的變化嗎？（7）您覺得幸福嗎？2過去1年，您的感覺是從不（沒有過＞很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（1）您容易疲乏嗎？（2）您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎？（3）您容易心慌嗎？

（4）您對(duì)食物的寒熱之性敏感嗎（吃熱性的易上火，吃寒性的易拉肚子）？（5）您比別人容易感冒嗎？（6）您喜歡安靜、懶得說話嗎？（7）您說話聲音低弱無力嗎？（8）您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎？（9）您覺得冬天小耐寒、夏天不耐熱嗎？3過去1年，您的感覺是從不（沒有過）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（耳!常）（1）您容易怕冷、衣服比別人穿得多嗎？（2）您手腳發(fā)涼、手腳不暖和嗎？（3）您給人的感覺是安靜的嗎？（4）您吃（喝）涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃（喝）涼的嗎？（5）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（6）您有夜尿或平時(shí)比別人排尿次數(shù)多、尿量多、尿色清淡嗎？4過去1年，您的感覺是從不（沒有過）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（mi常）（1）您覺得您面色蒼白又缺乏光澤嗎？（2）您唇色或指甲淡白嗎？（3）您容易頭暈眼花嗎？（4）您月經(jīng)色淡量少嗎？（僅女性回答）（5）您容易脫發(fā)或感毛發(fā)干枯易折斷嗎？（6）您容易手腳發(fā)麻嗎？（7）您容易心慌心跳嗎？5過去1年，您的感覺是從不（沒有過＞很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（耳!常）（1）您感到手腳心發(fā)熱嗎？（2）您感到身體、臉上發(fā)熱嗎？

（3）您皮膚或口唇干嗎？（4）您口唇的顏色比一般人紅嗎？（5）您容易便秘或大便干燥嗎？（6）您面部?jī)娠E潮紅或偏紅嗎？（7）您感到眼睛干澀嗎？（9）您容易急躁、發(fā)脾氣嗎？過去1年，您的感覺是從不（沒有過）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（耳!常）（1）您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？（2）您容易生痤瘡、粉刺、瘡癤嗎？（3）您感到口苦或嘴里有異味嗎？（4）您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎？（5）您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？（6）您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？（僅女性回答）（7）您的陰囊潮濕嗎？（僅男性回答）7過去1年，您的感覺是從不（沒有過）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（耳!常）（1）您感到胸悶或腹部脹滿嗎？（2）您感到身體沉重、不輕松或不爽快嗎？（3）您腹部肥滿松軟嗎？（4）您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？（5）您上眼瞼比別人腫（上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象）嗎？（6）您嘴里有黏黏的感覺嗎？（7）您平時(shí)痰多，特別是感到咽喉部總有痰堵著嗎？（8）您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？

8過去1年，您的感覺是從不（沒有過）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？（2）您精神緊張、焦慮不安嗎？（3）您多愁善感、感情脆弱嗎？（4）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？（5）您有胸悶、脅肋部或乳房脹痛嗎？（6）您無緣無故嘆氣嗎？（7）您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？9過去1年，您的感覺是從不（沒有過）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎（2）您的兩顴部有細(xì)微紅絲嗎（3）您的身體上有哪里疼痛嗎（4）您面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎（5）您會(huì)出現(xiàn)黑眼圈嗎（6）您容易忘事（健忘）嗎（7）您口唇顏色偏黯嗎10過去1年，您的感覺是從不（沒有過）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您沒有感冒也會(huì)打噴嚏嗎？（2）您沒有感冒也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？（3）您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？（4）您容易過敏（藥物、食物、氣味、花粉、季節(jié)交替時(shí)、氣候變化等）嗎？（5）您的皮膚起蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）嗎？（6）您的皮膚因過敏出現(xiàn)過紫瘢（紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑）嗎？（7）您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？（8）您有哮喘嗎第四部分：醫(yī)生接診記錄（以下內(nèi)容由醫(yī)生填寫）?詢問獲悉受檢者的血型是：（請(qǐng)選擇其中1項(xiàng)，在“口”處打“/”）□A型口B型 口O型口AB型口不知道?目測(cè)受檢者的體型屬于：口瘦型口中間型口肥型?測(cè)量或詢問獲得受檢者以下數(shù)據(jù)（測(cè)血壓前應(yīng)注意休息片刻，保持平靜）身高：cm；體重：kg；腰圍：cm；臀圍：cm血壓（高壓/低壓）： mmHg，脈搏：次/分?中醫(yī)四診情況：一、舌質(zhì)口淡紅口淡白口暗口紅口絳□紫口青□嫩口老口胖口腫脹口瘦薄口點(diǎn)刺口裂紋口齒痕口舌底靜脈曲張□其他：二、舌苔口薄口厚口膩□腐 □潤口燥口剝落口白口黃口灰黑 口少苔 口無苔□其他：_三、脈象□平口浮口沉□遲 口數(shù)□洪口細(xì)口弦口虛□實(shí)口滑