入河排污口設(shè)置管理基本信息表

入河排污口設(shè)置管理基本信息表排污口區(qū)縣所屬排污口區(qū)縣所屬流域設(shè)置單入河排入名稱(chēng)位名稱(chēng)水體的口經(jīng)度緯度污水入河方式污排水放性方質(zhì)式入河廢污水量（萬(wàn)噸年）入河主要污染物量（噸/年）COD氨氮磷總……石類(lèi)2.排污口類(lèi)型：按企事業(yè)單位排污口（括工業(yè)園區(qū)和城鎮(zhèn)污水集中處理設(shè)施、城市雨洪排口、農(nóng)田排口、入河入海水流（3.排污口地理位置填寫(xiě)經(jīng)度和緯度，按度分秒格式填寫(xiě)。如無(wú)法確定入河排污口的經(jīng)緯度，則填污水入河方式按實(shí)際情況填寫(xiě)明渠、暗管、泵站、涵閘、潛沒(méi)等污水性質(zhì)按實(shí)際情況填寫(xiě)工業(yè)、生活、混合等。若是火電廠貫流式冷卻水或礦山排水，應(yīng)注明排放方式按實(shí)際情況填寫(xiě)連續(xù)、間歇、季節(jié)性排放等。如為有規(guī)律性的間歇排放，應(yīng)注明排放入河廢污水量指實(shí)際監(jiān)測(cè)的年入河廢污水量，為生產(chǎn)與生活活動(dòng)中排放的廢污水量總和準(zhǔn)名稱(chēng)填寫(xiě)是否自動(dòng)監(jiān)測(cè)填寫(xiě)“是”或“否”P(pán)AGEPAGE8入河排污口設(shè)置申請(qǐng)書(shū)（試行）申請(qǐng)單位（簽章：申請(qǐng)日期： 年 月 日湖北省生態(tài)環(huán)境廳監(jiān)制填報(bào)要求1、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置入河排污口所有單位包括企業(yè)、市政（含污水處理廠）等應(yīng)填報(bào)本申請(qǐng)書(shū)。2、用鋼筆填報(bào)，藍(lán)、黑墨水均可，書(shū)寫(xiě)工整、清晰，填報(bào)數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字，文字用漢字說(shuō)明。3、必須按“填寫(xiě)說(shuō)明”如實(shí)規(guī)范填寫(xiě)。若申請(qǐng)單位同時(shí)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置兩個(gè)以上（含兩個(gè)）排污口的，應(yīng)分別填寫(xiě)每個(gè)排污口的有關(guān)信息。4、表格提交一式六份，每份需加蓋公章，一并提交給排污口設(shè)置的審批單位。申請(qǐng)單位1 法人代表234聯(lián)系人取用水量（萬(wàn)噸/年）5

郵政編碼主管機(jī)關(guān)聯(lián)系電話(huà)服務(wù)面積服務(wù)人口5排污口設(shè)置類(lèi)型6排放方式6

改建擴(kuò)大連續(xù)間歇7：

66

企業(yè)市政其他明渠（、暗管明管（、涵閘潛沒(méi)（、其他排污口位置

排入的水功能區(qū)名稱(chēng)9：經(jīng)度（準(zhǔn)確到″：緯度（″：設(shè)計(jì)排污能力（日）10 排污口大小工業(yè)廢水排放量（噸/日）11生活污水排放量（噸/日）11其它污水排放量（噸/日）11

年排放污水總量（萬(wàn)噸）11污水是否經(jīng)過(guò)處理 處理方式12主要污染物排放濃度及排放總量13

排放濃度

總 量（噸）日排放總量15 年排放總量16CODNH-N3總磷排污河道、排污口平面位置示意圖17：申請(qǐng)理由18：排污口所在地生態(tài)環(huán)境分局意見(jiàn)單位簽章： 主管負(fù)責(zé)人（簽章年月日排污口所在地市級(jí)生態(tài)環(huán)境行政主管部門(mén)意見(jiàn)單位簽章： 主管負(fù)責(zé)人（簽章年月日排污口審批單位簽章： 主管負(fù)責(zé)人（簽章年月日填寫(xiě)說(shuō)明1章所使用的名稱(chēng)一致。2單位實(shí)際負(fù)責(zé)人。3、“詳細(xì)地址”按登記單位郵政通訊地址詳細(xì)填寫(xiě)。4中外合資、中外合作、外商獨(dú)資、民營(yíng)等。5、水庫(kù)供水的填一年從供水單位獲取的用水量。市政排污口，填排污系統(tǒng)服務(wù)面積、服務(wù)人口。67、“所在行政區(qū)”應(yīng)準(zhǔn)確到設(shè)區(qū)市的街道或者縣（縣級(jí)市）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。8、“排入水體名稱(chēng)”填直接排入的河流、湖泊、水庫(kù)名稱(chēng)。910、“設(shè)計(jì)排污能力”填排污口設(shè)計(jì)的排污水量。11單位若為火電廠，則在其他欄中填寫(xiě)申請(qǐng)的溫水排放量。12對(duì)于市政排污口，填一級(jí)處理、二級(jí)處理或三級(jí)處理。13如實(shí)填報(bào)。14、“排放濃度”填排污口正常排放情況下的污染物濃度。15、“日排放總量”填正常排放情況下排污口每日污染物排放的總量。16、“年排