急診醫(yī)學-特殊創(chuàng)傷急救

內(nèi)容概要定義臨床特點治療多發(fā)傷定義

MultipleInjuries同一機械致傷因素作用下，機體同時或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。幾個容易的概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時或相繼作用于

所造成的損傷。聯(lián)合傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。高溫振動多發(fā)傷復(fù)合傷區(qū)別多發(fā)傷vs

復(fù)合傷具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷顱腦傷

顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷

開放性骨折伴大頸部傷

頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大或內(nèi)臟破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷

由于骨折可能導(dǎo)致大生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷

廣泛軟組織損傷伴大 或擠壓綜合癥內(nèi)容概要定義臨床特點治療簡要詢問病史，了解傷情監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷按照“CRASH

PLAN”順序檢查必要的1234多發(fā)傷的CRASHPLANC=cardiac(心臟)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng)）Crash

plan撞擊計劃檢查血常規(guī)（反復(fù)查，動態(tài)變化）凝血功能（早期消耗性、稀釋性，后期DIC）血型和交叉配血動脈血氣分析（SPO2，乳酸）電解質(zhì)平衡（動態(tài)監(jiān)測）血生化（低白蛋白）特殊檢查胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單,可反復(fù)多次進行。（超聲定位，提高成功率）X線、B超（床旁攝片、床旁B超檢查）CT檢查DSA（大血管損傷）MRI檢查(脊髓)其他：內(nèi)鏡，腹腔鏡多發(fā)傷的再估計多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。必須進行動態(tài)觀察。再次查體，再次復(fù)查，再次評估再估計的重點有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大,繼發(fā)顱內(nèi)、

、腹內(nèi)

等。內(nèi)容概要定義臨床特點治療多發(fā)傷救治的原則保存生命第一恢復(fù)功能第二解剖完整性第三是先治致命性損傷，后治其他傷；先治頭胸腹部傷，后治四肢脊柱傷多發(fā)傷救治現(xiàn)場急救生命支持多發(fā)傷的進一步處理多發(fā)傷營養(yǎng)支持預(yù)防術(shù)處理治療原則1、現(xiàn)場急救：

急救

到達，首要的任務(wù)是除去正在現(xiàn)場后生命、心搏呼吸驟的因素，如窒息、大停等。關(guān)鍵是開放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定，并對所有多發(fā)傷傷員一律行頸部制動。治療原則2、生命支持：呼吸道管理：急救時應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢。心肺腦復(fù)蘇：對于多發(fā)傷如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂,可開胸行心臟按壓。六、治療原則(3)抗休克治療：

迅速建立兩條以上靜脈通路,可行深靜脈穿刺置管術(shù),便于輸液和監(jiān)測。迅速擴張血漿容量。血管活性藥物的應(yīng)用，糾正酸堿平衡等。液體復(fù)蘇晶體？膠體？早期？延遲？液體復(fù)蘇是抗休克救治的重點，也是爭議的焦點早期復(fù)蘇在未控制善前,早期大量、快速補液,并不能改的存活率,可能導(dǎo)致更嚴重的失血和率的增高過去50年血壓,幾個重要的復(fù)蘇策略均以維持直至

制止為出發(fā)點傳統(tǒng)上，主張在徹底控制大

前,快速、大量輸注液體,

盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平早期復(fù)蘇的缺陷血壓恢復(fù)、血液過度稀釋,導(dǎo)致凝血功能減退閉鎖的血管重新開放,血管中已形成的血栓脫落導(dǎo)致再次,繼續(xù)加大量,形成惡性循環(huán)大量液體輸入造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散血液過度稀釋,血色素降低,不利于氧的攜帶和運送,引起各組織氧供減少,擾亂了機體本身的代償機制和內(nèi)環(huán)境延遲（限制）復(fù)蘇其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點,在此既可通過液體復(fù)蘇適當?shù)鼗謴?fù)組織的血流灌注,又不至于過多的擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境近十余年一種搶救

性休克新理念,也可稱為限制性液體復(fù)蘇、低血壓性液體復(fù)蘇。目前主張機體處于有活動性

的

失血性休克時,通過控制液體輸注使機體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi),直到徹底止血。延遲復(fù)蘇的優(yōu)勢：限制性復(fù)蘇減少

量,

減輕酸

,提高早期----Capone等，Rotondo等，Guzman等。限制性復(fù)蘇避免了大量補液引起的凝血因子的稀釋，降低了進一步

的可能----Solomonov等。限制性復(fù)蘇可使細胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)----Knoferl等。限制性復(fù)蘇可使ARDS、急性腎衰、凝血

、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率降低----Bickell等。延遲復(fù)蘇策略適應(yīng)癥：限制性液體復(fù)蘇強調(diào)在休克早期盡快明確是否有活動性,并盡快處理,而在止血前僅輸注少量液體維持生命適于未控制的活動性失血性休克，在強調(diào)早期止血的基礎(chǔ)上,止血前延遲復(fù)蘇可改善預(yù)后對于合并心腦血管病的老年人、鈍性損傷后需要長途的患者則不適合延遲復(fù)蘇對于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者尚存爭議六、治療原則3、進一步處理：顱腦損傷的處理：多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率很高，僅次于四肢損傷，是導(dǎo)致的首要因素關(guān)鍵要防止因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝。如全身情況允許，應(yīng)盡可能爭取行顱腦CT檢查。應(yīng)保持氣道通暢，防止呼吸道誤吸。根據(jù)檢查，判斷腦受壓情況。如腦受壓明顯，應(yīng)即刻行開顱血腫清除和/或減壓術(shù)。如

同時合并胸腹部損傷需手術(shù)治療，只要能耐受手術(shù)，可同時進行手術(shù)治療。

應(yīng)注意抗休克和降顱壓的。優(yōu)先考慮抗休克，但在休克糾正后不要一味加快補液，而忽視顱內(nèi)高壓，最終導(dǎo)致腦疝。六、治療原則(2)胸部損傷的處理：先行胸腔閉式 術(shù)。接著處理腹內(nèi)臟器損傷和四肢開放性損傷。根據(jù)胸腔 血量的多少

血量1000-1500ml以上，或

3小時內(nèi)

速度仍在每小時20Oml以上，應(yīng)行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。六、治療原則(3)腹部損傷的處理：關(guān)鍵是盡早明確有否、快速手術(shù)。探查指征，爭取早期進腹后首先探查主要損傷 ，迅速止血，有順序地逐一探查腹內(nèi)臟器，不應(yīng)遺漏損傷。對腹膜后血腫的處理，應(yīng)化決定是否切開后腹膜進行探查。

腹膜后十二指腸損傷、腎性破裂均應(yīng)切開后腹膜探查處理。六、治療原則(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后早期進行手術(shù)處理。對合并多臟器損傷的骨折進行保守治療非但不能降低風險，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率、率和致殘率。六、治療原則隨著

搶救、麻醉手術(shù)技術(shù)的提高，骨折早期內(nèi)固定的研究日益廣泛。骨折早期內(nèi)固定具有下列優(yōu)點：①符合骨折后的愈合進程，縮短骨折愈合時間；②明顯減少脂肪栓塞的發(fā)生率；③縮短多發(fā)傷

呼吸機使用時間，明顯減少亡率。死目前主張只要

的病情，生命體征平穩(wěn)，均應(yīng)早期進行徹底手術(shù)治療，最好24小時內(nèi)手術(shù)固定。六、治療原則4、多發(fā)傷：術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療多發(fā)傷一般具有兩個以上需要手術(shù)的部位,順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。六、治療原則嚴重顱腦外傷需要緊急手術(shù)處理,伴有胸腹內(nèi)臟器損傷,可分組同時進行。胸腹聯(lián)合傷可同臺分組行剖胸及

探查術(shù)。四肢開放性骨折需

手術(shù)處理,但須在

剖胸術(shù)結(jié)束時進行,閉合性骨折可擇期處理。多發(fā)傷搶救手術(shù)的原則是在充分復(fù)蘇的前提下,用最簡單術(shù)方式,最快的速度修補損傷的臟器,減輕傷員的負擔,降低手術(shù)性,挽救傷員生命。六、治療原則5、營養(yǎng)支持：胃腸道營養(yǎng)：

胃腸道營養(yǎng)是補充營養(yǎng)的主要途徑。 應(yīng)供給能量10460~12550Kj(2500~3000Kcal),包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及各種維生素和微量元素。全胃腸外營養(yǎng)如伴有腹內(nèi)臟器損傷或胃腸道需要休息,不能從消化道進食,可通過靜脈途徑予全胃腸外營養(yǎng)。六、治療原則6、防止

：的一個重要環(huán)節(jié)。的防治是降低多發(fā)傷率①徹底清創(chuàng)②預(yù)防院內(nèi)③合理應(yīng)用抗菌藥物，要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏情況合理選擇針對性的抗生素。六、治療原則7、并發(fā)癥的治療：多 功能衰竭一旦發(fā)生,鍵在于預(yù)防。率極高,關(guān)早期進行抗休克及防止官功能衰竭的發(fā)生?？深A(yù)防多器損傷控制外科（DCS）2021/11/特殊

的急救擠壓綜合征擠壓綜合征

crush

syndrome當四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長時間擠壓，或長期固定的自壓，解除后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點的急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征臨床表現(xiàn)受壓部位腫脹、感覺異常筋膜