2022繼發(fā)性閉經(jīng)診治

2022繼發(fā)性閉經(jīng)診治（全文）ー、排卵障礙分類世界衛(wèi)生組織WHO把排卵障礙分為三型,這一分類法,自上世紀(jì)80年代后即得以應(yīng)用,我將這一分類法延伸,但前提需要排除下生殖道性閉經(jīng)、先天性無(wú)子宮、性發(fā)育異常、妊娠等疾病,排除這些問(wèn)題后再來(lái)以孕激素試驗(yàn)、雌孕激素試驗(yàn)劃分型別,根據(jù)不同型別使用不同方案來(lái)治療,這樣診斷與治療則非常清晰明了。n型:促性腺激素水平正常,有一定內(nèi)源性雌激素，此型多見(jiàn)于多囊卵巢綜合征、卵巢儲(chǔ)備功能降低、體重異常、部分甲狀腺、腎上腺功能異常等疾病導(dǎo)致的排卵障礙,此型孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性即撤退后有出血。n1型:高促性腺激素性性腺功能低下,此型孕激素試驗(yàn)陰性即無(wú)撤退性出血。孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性:為n型排卵障礙,使用孕激素就可以出血，說(shuō)明患者能分泌生理劑量的雌激素,雌激素使子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)到ー定厚度,達(dá)到出血的閾值,在使用孕激素后，能發(fā)生撤退性出血，所以口型排卵障礙不缺雌激素,只缺孕激素，"缺什么,補(bǔ)什么",只需要補(bǔ)充孕激素,是不需要補(bǔ)充雌激素的。如果孕激素試驗(yàn)陰性（排除妊娠）,則需要做雌孕激素試驗(yàn)。如果孕激素試驗(yàn)陰性、雌孕激素試驗(yàn)陰性:為下生殖道、子宮性閉經(jīng)。如果孕激素試驗(yàn)陰性、雌孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性:為I型排卵障礙或H1型排卵障礙,患者之所以使用孕激素?zé)o撤退性出血,是由于雌激素太低,子宮內(nèi)膜太薄,單用孕激素不能有撤退性出血;而只有補(bǔ)充雌激素,使子宮內(nèi)膜增厚,然后再補(bǔ)充孕激素,才能發(fā)生撤退性出血,故也可以稱之為低雌激素性閉經(jīng)。雌激素低,必定孕激素也低,所以I型排卵障礙和印型排卵障礙是既缺雌激素又缺乏孕激素。"缺什么,補(bǔ)什么",此時(shí)既要補(bǔ)充雌激素,又要補(bǔ)充孕激素，復(fù)方制劑（來(lái)月經(jīng)方案）:克齡蒙、芬嗎通。二、閉經(jīng)的診斷流程在臨床中對(duì)于閉經(jīng)的診斷分為4大步。第一步:通過(guò)病史、婦科檢查和盆腔超聲,首先除外生殖道性閉經(jīng)。如果患者下生殖道性閉經(jīng)、先天性無(wú)子宮或外生殖器性別不清,則不再往下進(jìn)行第二步,可結(jié)合第三步性激素化驗(yàn)及染色體檢查、MRI等其它相關(guān)檢查來(lái)分析。第二步:進(jìn)行試驗(yàn)。包括:孕激素試驗(yàn)和雌孕激素試驗(yàn)（首先排除妊娠I孕激素試驗(yàn)（+）:表明生殖道正常,為n型排卵障礙。如果孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性,則不再進(jìn)行雌孕激素試驗(yàn);如果陰性,則需要逬行雌孕激素試驗(yàn)。孕激素試驗(yàn)（-ス雌、孕激素試驗(yàn)（-）:表明下生殖道、子宮性閉經(jīng)。孕激素試驗(yàn)（-）、雌、孕激素試驗(yàn)（+）:表明生殖道、子宮正常,發(fā)生了低雌激素性閉經(jīng),為I型和山型排卵障礙。注意事項(xiàng):對(duì)于原發(fā)性閉經(jīng)無(wú)第二性征發(fā)育（即低雌激素性閉經(jīng),包括I型和印型排卵障礙性疾?。┑幕颊?原則上也是要進(jìn)行孕激素試驗(yàn)、雌孕激素試驗(yàn)的。但是對(duì)于青春期性幼稚患者,如果雌激素增加過(guò)快,可影響身高的增長(zhǎng)、影響子宮的最終發(fā)育及乳腺的發(fā)育和對(duì)稱性。所以治療起始雌激素應(yīng)從小劑量開(kāi)始,使子宮、乳房、性器官如同進(jìn)入青春期那樣逐漸長(zhǎng)大,同時(shí)小劑量的雌激素還可以促進(jìn)長(zhǎng)骨生長(zhǎng)。第三步:基礎(chǔ)生殖激素測(cè)定。根據(jù)性激素檢查結(jié)果,結(jié)合臨床表現(xiàn)及孕激素試驗(yàn)、雌孕激素試驗(yàn)來(lái)判斷為幾型排卵障礙?？梢?jiàn)在進(jìn)行閉經(jīng)診斷時(shí),性激素檢查只排在第三步,所以在臨床上對(duì)于閉經(jīng)的患者,孕激素試驗(yàn)、雌孕激素試驗(yàn)更重要。第四步:GnRH刺激試驗(yàn),區(qū)別是下丘腦性閉經(jīng)還是垂體性閉經(jīng)。因?yàn)橄虑鹉X、垂體性閉經(jīng)均為低雌激素性閉經(jīng),所以治療方案是ー樣的,既需要補(bǔ)充雌激素,又需要補(bǔ)充孕激素,故這ー步在臨床上一般較少使用。由于第四步一般很少使用,故我們的常規(guī)診斷記住前三步即可。對(duì)于原發(fā)性閉經(jīng)診斷步驟一般有三步;而對(duì)于多數(shù)繼發(fā)性閉經(jīng)只需要兩步（省略第一步!三、分析病例1、患者多次使用孕激素?zé)o撤退性出血（孕激素試驗(yàn)陰性）,此患者性激素可以看出,FSH:6.53mIU/ml,LH:5.61mIU/ml,E2:343pmol/L（P:48nmol/L,T0.30ng/ml,PRL:15.07ng/ml,為黃體期,有排卵,說(shuō)明下丘腦ー垂體ー卵巢均正常,此時(shí)可以把其看做雌孕激素序貫試驗(yàn)陰性,只不過(guò)此時(shí)的雌孕激素不是外源給的,是自身所分泌的,但是道理都一樣?；颊咴屑に卦囼?yàn)陰性,雌孕激素試驗(yàn)陰性,說(shuō)明閉經(jīng)的原因發(fā)生在下生殖道及子宮。而婦科檢查,患者陰道是暢通的,臨床上也無(wú)周期性腹痛,故目前考慮為子宮性閉經(jīng)。/r