外科休克(本科)-劉納新2011-8-11課件

外科休克溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院劉納新目的與要求熟悉外科休克的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。學(xué)會(huì)外科休克的診斷和治療。了解休克的概念、分類；低血容量性休克與感染性休克的診斷和治療。外科休克第一節(jié)概論定義和分類病理生理臨床表現(xiàn)治療

有效循環(huán)血量單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量不包括貯存在肝、脾、淋巴血竇、淤滯于毛細(xì)血管中的血量本質(zhì)與特征氧供給不足氧需求增加

產(chǎn)生炎癥介質(zhì)本質(zhì)特征休克治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)恢復(fù)組織供氧，促其對(duì)氧有效利用，重新建立氧的供需平衡保持正常的細(xì)胞功能掌握內(nèi)容分類低血容量休克*(外科常見)感染性休克*(外科常見)心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克急性腸梗阻先天性巨結(jié)腸

女性患者因腸梗阻癥狀入院通過補(bǔ)液維持正常血壓低血容量休克共同病理生理基礎(chǔ)有效循環(huán)血量銳減組織灌注不足產(chǎn)生炎癥介質(zhì)微動(dòng)脈微靜脈毛細(xì)血管前括約肌直接通路內(nèi)皮細(xì)胞真毛細(xì)血管循環(huán)血量血壓主動(dòng)脈弓興奮頸動(dòng)脈竇延髓心跳中樞交感神經(jīng)血管舒縮中樞心排出量腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺節(jié)后纖維

周圍皮膚、骨骼肌和內(nèi)臟（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑肌（包括毛細(xì)血管前括約?。?qiáng)烈收縮心跳加快①微循環(huán)收縮期小血管和微血管的平滑肌強(qiáng)烈收縮

動(dòng)靜脈短路和直接通道開放

微動(dòng)脈的阻力增高，毛細(xì)血管的血流減少

回心血量尚可保持血管外液體進(jìn)入血血壓仍維持不變管內(nèi)、血量得到部

(休克的代償期）分補(bǔ)償。

①微循環(huán)收縮期腦和心的微血管a受體較少，故腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。重要臟器①微循環(huán)收縮期微循環(huán)血量進(jìn)入毛細(xì)血管的血量組織灌流不足，氧和養(yǎng)份不能帶進(jìn)組織組織代謝紊亂乏氧代謝酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等）增多、堆積毛細(xì)血管前括約肌失去對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)能力②微循環(huán)擴(kuò)張期

組織缺氧刺激

毛細(xì)血管周圍的肥大細(xì)胞分泌組織胺關(guān)閉狀態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)大開放范圍

毛細(xì)血管容積血液淤滯

回心血量心排出量血壓下降（休克抑制期）②微循環(huán)擴(kuò)張期血液淤滯紅細(xì)胞

粘稠度增加高凝特性凝集

酸性血液血小板

毛細(xì)血管內(nèi)微血栓彌散性血管內(nèi)凝血（DIC，disseminatedintravascularcoagulation）③微循環(huán)衰竭期（二）代謝改變激素釋放紊亂能量代謝紊亂，代謝性酸中毒1．休克時(shí)激素釋放紊亂胰高糖素胰島素的產(chǎn)生及其外周作用肌肉和肝內(nèi)糖原分解垂體腎上腺皮質(zhì)激素血糖兒茶酚胺交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)；下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（三）炎癥介質(zhì)釋放

和細(xì)胞功能損傷炎癥介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷和細(xì)胞膜屏障功能受損炎癥介質(zhì)釋放（1）白介素、TNF-a、集落刺激因子、干擾素和NO釋放特點(diǎn)：瀑布樣放大

（類似于細(xì)胞分裂？）炎癥介質(zhì)釋放（2）花生四烯酸環(huán)氧酶TXA2/PGI2脂氧酶白三烯類(LTB4、LTC4、LTD4)血小板聚集、血栓形成及MODS影響血管收縮缺血再灌注損傷

和細(xì)胞膜屏障功能受損細(xì)胞缺氧ATP細(xì)胞膜的鈉泵細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外細(xì)胞外鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液體隨鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液體細(xì)胞腫脹細(xì)胞死亡②2、缺血再灌注損傷

和細(xì)胞膜屏障功能受損溶酶體膜破裂釋放酸性磷酸酶和脫氫酶細(xì)胞自溶線粒體膜破裂細(xì)胞呼吸被抑制ATP酶活力鈣轉(zhuǎn)運(yùn)減少③（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害在嚴(yán)重休克時(shí)，可出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）。發(fā)生的原因乃微循環(huán)障礙所造成；與休克的原因和休克持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系。1．肺DIC微循環(huán)栓塞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞缺氧損傷血管壁通透性血漿內(nèi)高分子蛋白成分滲出肺間質(zhì)性水腫肺泡內(nèi)水腫紅細(xì)胞進(jìn)入肺泡內(nèi)肺泡上皮受損肺泡表面活性物質(zhì)肺泡內(nèi)液—?dú)饨缑娴谋砻鎻埩Ψ闻菸s肺不張急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS，acuterespiratorydistresssyndrome)萎縮的肺泡不能通氣部分尚好的肺泡缺少血液灌流通氣灌流比例失調(diào)(正常通氣/血流=0.8)進(jìn)行性呼吸困難2．腎循環(huán)血量不足兒茶酚胺腎前性少尿腎缺血>3h腎功能恢復(fù)腎實(shí)質(zhì)的損害急性腎功能衰竭(ARF,acuterenalfailure)

還與某些物質(zhì)(如血紅蛋白，肌紅蛋白)沉積于腎小管形成管型的機(jī)械性堵塞，以及毒性物質(zhì)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損害亦有關(guān)。急性腎功衰竭3．腦休克早期，兒茶酚胺對(duì)腦血管影響甚小。持續(xù)性低血壓腦的血液灌流腦缺氧、酸中毒膠質(zhì)細(xì)胞腫脹血管通透性血漿外滲腦水腫和顱內(nèi)壓增高4．心冠狀動(dòng)脈的平滑肌以β一受體占優(yōu)勢(shì)。在休克早期，雖然體內(nèi)有大量?jī)翰璺影贩置?，但冠狀?dòng)脈的收縮卻不明顯，故心臟的血液供應(yīng)無明顯減少。休克期冠脈灌流量心肌受損缺氧心功能不全酸中毒缺血再灌注損傷心力衰竭電解質(zhì)異常5．肝臟及胃腸內(nèi)臟血管痙攣肝血流肝臟缺血、缺氧、血液淤滯肝血竇、中央靜脈內(nèi)微血栓形成肝小葉中心壞死肝衰胃腸道缺血、缺氧粘膜糜爛出血粘膜屏障功能受損三、主要臨床表現(xiàn)（一）休克代償期，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩燥不安，皮膚蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，呼吸加速，尿量減少。（二）休克抑制期（嚴(yán)重休克）：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)逐漸模糊，乃至昏迷。脈搏細(xì)速，血壓下降；尿少或無尿；皮膚粘膜淤斑；呼吸急速，全身發(fā)紺。診斷不難，關(guān)鍵是早期診斷大量失血失液、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染觀察有無休克代償期和失代償期表現(xiàn)休克的診斷四、休克監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)CVPPCWPCO/CI血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸胃粘膜內(nèi)PHDIC檢測(cè)精神狀況皮膚血壓脈律尿液一般監(jiān)測(cè)一看（看神志、面頰、口唇的皮膚色澤，表淺靜脈有無萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間），二摸（摸脈搏，摸肢端體溫），三測(cè)壓（測(cè)血壓），收縮壓＜90mmHg脈壓＜20mmHg四尿量（尿量每小時(shí)少于25ml表示循環(huán)量不足，大于30ml/h則休克糾正）。

掌握內(nèi)容休克嚴(yán)重程度的估計(jì)臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看神志及表情唇頰膚色Cap充盈時(shí)間清醒,稍激動(dòng)正?；蛏n白稍長(zhǎng)煩燥口喝、蒼白延長(zhǎng)淡漠,模糊,昏迷灰暗,微發(fā)紺顯著延長(zhǎng)二摸四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷萎陷如條索脈搏肢端溫度稍快,<100稍冷100～120,細(xì)弱肢端厥冷120或摸不清厥冷到膝肘,冰泠三測(cè)壓動(dòng)脈收縮壓稍高、正?；蛏缘?。12Kpa10.7～8.0Kpa<8kpa或測(cè)不出脈壓Kpa2.7～4.01.35～2.7<1.35或測(cè)不清四量尿(毫升/小時(shí))<30或正常<20無尿估計(jì)失血程度20％以下(800ML)20~40%(800~1600ML)40%以上(>1600ML)特殊監(jiān)測(cè)（血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)）：中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)（正常值5~10cmH2O），代表了右心房或胸段腔靜脈內(nèi)壓力變化。肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管動(dòng)楔壓(PCWP):反映肺靜脈、左心房和左心室壓。較CVP敏感。掌握內(nèi)容休克監(jiān)測(cè)休克監(jiān)測(cè)（2）心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):CO=心率×每搏排出量（4~6L/min）CI=CO/體表面積(m2)（正常值：2.5~3.5L/min/m2）血?dú)夥治?，借以了解血液氧合、二氧化碳潴留和酸堿變化情況。動(dòng)脈血乳酸測(cè)定（正常值:1~1.5mmol/L），是估計(jì)休克的程度和判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。胃腸粘膜內(nèi)PH值測(cè)定：反映局部灌注和供氧情況，發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。DIC可能時(shí)，要測(cè)定血液凝血功能血小板計(jì)數(shù)<80×109/L凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>3s纖維蛋白原<1.5g/L3PTest(+)

破碎紅細(xì)胞>2%有三項(xiàng)陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷DIC七、治療

休克的治療原則是盡早去除引起休克的原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)量，糾正微循環(huán)障礙，增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。

（一）一般措施創(chuàng)傷制動(dòng)，控制活動(dòng)性出血，保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，酌情使用鎮(zhèn)痛劑體位：有利于增加回心血量，抬高下肢20～300或頭和胸部抬高20～300，下肢抬高15～200的體位。休克治療（4）應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開。早期吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧。注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。（二）補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗休克的基本措施。輸入平衡鹽溶液所帶來的血壓回升和脈率減慢僅是暫時(shí)的，應(yīng)接著輸入全血，以改善貧血和組織缺氧，加速組織細(xì)胞的灌注。CVP與補(bǔ)液（p42頁）補(bǔ)液試驗(yàn)

等滲鹽水250ml，于5~10min內(nèi)經(jīng)靜脈注入。BPCVP原因↑→血容量不足→↑心功能不全（3~5cmH2O）（三）積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變。若暫時(shí)性止血措施難以控制出血，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊手術(shù)止血。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常有不同程度的酸中毒，而在休克早期，可應(yīng)過度換氣引起低碳酸血癥、呼吸性堿中毒。故不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。重度休克合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不滿意時(shí)，常使用堿性藥物（5%碳酸氫鈉溶液，每100mlNaHCO3含HCO3-60mmol），按血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量。HCO3-需要量(mmol)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測(cè)得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.4（五）血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑：血管擴(kuò)張劑：強(qiáng)心藥：去甲腎上腺素(興奮α受體，興奮心肌，收縮血管)間羥胺(間接興奮α、β受體)多巴胺(大劑量—興奮α小劑量—β1和多巴胺受體)多巴酚丁胺(正性心肌作用)異丙腎上腺素(興奮β受體,提高心率)血管收縮劑：α受體阻滯劑:酚妥拉明、酚芐明抗膽堿能藥：阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿硝普鈉：擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑：興奮α、β腎上腺受體兼有強(qiáng)心功能的藥物：多巴胺、多巴酚丁胺強(qiáng)心甙：西地蘭強(qiáng)心藥：（六）治療DIC改善微循環(huán)肝素：1.0mg/kg,q6h.抗纖溶藥：如氨甲苯酸，氨基已酸?？寡“逭掣健⒕奂帲喊⑺酒チ?、潘生丁、低分子右旋糖酐。（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物皮質(zhì)類固醇（大劑量，沖擊療法）三磷酸腺苷（ATP）鈣通道阻斷劑：硝苯地平，地爾硫卓等。嗎啡類拮抗劑：納絡(luò)酮。氧自由基清除劑：超氧化物歧化酶（SOD）。前列腺素（PGS）：PGI2等。病情初步改善的指標(biāo)①尿量40～50ml/h，②脈搏有力＜110／min③收縮壓＞12kpa(90mmHg)

④脈壓差＞2．7kpa(20mmHg)⑤呼吸均勻20次/min，paO2＞10．66kpa⑥神志清楚、安靜⑦四肢溫暖，末梢循環(huán)充盈良好⑧紅細(xì)胞壓積＞35％⑨血漿電解質(zhì)和酸堿平衡基本正常第二節(jié)低血容量性休克一、失血性休克二、創(chuàng)傷性休克（自學(xué)）失血性休克

hemorrhagicshock

外科常見，如大血管破裂、腹腔內(nèi)出血、消化道大出血等短時(shí)間失血超過全身總血量的20%時(shí)，可出現(xiàn)休克失血性休克治療（1）1.失血量的估計(jì)

脈搏血壓估計(jì)失血量100次/分以下，收縮壓正?；蛏愿?，20%以下尚有力舒張壓增高，脈壓縮小（800ml以下）100-120次/分收縮壓90-70mmHg，20-40%脈壓小（800-1600ml）速而細(xì)弱，收縮壓70mmHg以下40%以上或摸不清或測(cè)不到（1600ml以上）掌握內(nèi)容2.補(bǔ)充血容量首先快速滴注生理鹽水或平衡鹽溶液，或人工膠體液，不需要全部補(bǔ)充血液輸血Hgb<70g/L，可輸濃縮紅細(xì)胞；Hgb70-100g/L，