2型糖尿病治療策略課件

2型糖尿病聯(lián)合治療策略糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管病之后影響人們身體健康的第三大重要疾病。40%-50%失明，30%的慢性腎功能衰竭，50%的心腦血管病，60%的截癱是糖尿病引起的。世界各國糖尿病患病率均上升，其中90%為2型糖尿病。21世紀糖尿病將會在中國、印度等發(fā)展中國家流行。DCCT的結(jié)果和意義

嚴格的血糖控制使下列臨床病變的危險性顯著降低：視網(wǎng)膜病變76％腎病54％神經(jīng)病變60％治療的基本目標，適用于2型糖尿病緩解癥狀改善生活質(zhì)量預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥減少死亡率治療各種伴發(fā)疾病2型糖尿病的發(fā)病機理2型糖尿病胰島素分泌缺陷的特點對血糖變化不能作出快速分泌反應(yīng)第一時相減弱、消失第二時相分泌延緩第一階段：相對不足。分泌量可為正常或高于正常，但對高血糖而言仍為不足第二階段：絕對不足，分泌量低于正常F02-17胰島素分泌（縱坐標）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分鐘時間2型糖尿病藥物治療中的問題應(yīng)該首選什么樣的藥物？劑量應(yīng)該以什么樣的速度增加？希望達到控制的血糖水平是什么？聯(lián)合治療的時機？2-3種藥物如何聯(lián)合治療較好？2型糖尿病的聯(lián)合治療降糖藥物的種類

磺脲類（SU）非SU促胰島素分泌劑雙胍類（MET）

噻唑烷二酮類（TZDs）a-糖苷酶抑制劑（AGI）

胰島素

磺脲類藥物繼發(fā)性失效的原因及處理原因：胰島素抵抗進一步增加

B細胞功能進一步惡化高血糖的毒性作用一部分可能未被識別的LADA處理：改用另一種第二代磺脲類藥物加用胰島素增敏劑或/和糖苷酶抑制劑

改用或聯(lián)合應(yīng)用胰島素

雙胍類藥物作用機制作用機制：1、增加外周組織對胰島素的敏感性2、抑制肝糖異生，減少肝糖輸出，降低基礎(chǔ)血糖3、增加骨骼肌胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和氧化，降低餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游離脂肪酸濃度和脂質(zhì)氧化

噻唑烷二酮類藥物作用機制作用機制：1、降低胰島素抵抗性，增強胰島素作用2、作用于各種胰島素敏感組織，主要使脂肪組織葡萄糖氧化，肌肉組織葡萄糖攝取和氧化增加3、使外周胰島素水平降低，對胰島素分泌無直接刺激作用4、改善脂質(zhì)代謝

a-糖苷酶抑制劑一、種類：阿卡波糖伏格利波糖

二、作用機制：

小腸淀粉、糊精和雙糖的吸收需要a-糖苷酶抑制a-糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收降低餐后血糖

胰島素直接降低血糖通過降低高血糖而改善β細胞功能和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放2型糖尿?。ǚ欠逝郑┙】档纳罘绞剑猴嬍场⑦\動和維持標準體重↓單用磺脲類或合用雙胍類和/或a-糖苷酶抑制劑↓OHA+NPH睡前1次注射↓睡前胰島素用量超過20U分次注射↓胰島素強化治療2型糖尿病胰島素治療2型糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療胰島素的應(yīng)用形式有補充、替代及強化治療胰島素補充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑胰島素聯(lián)合用藥的原則白天繼續(xù)口服降糖藥睡前注射中效胰島素。胰島素的初始劑量一般為4-6U，也可10U，但增加劑量最多不超過20U。注射時間在pm9-11點。每3天增加1-2U,直至空腹血糖達到滿意標準。如睡前劑量超過20u,或2個月后HbA1c>7.0%,則改為二次胰島素注射。如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH監(jiān)測空腹血糖。

口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

男性，56歲，2型DM病程11年，BMI24.5

睡前使用中效胰島素的理論依據(jù)減少夜間肝糖原的產(chǎn)生，降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在用藥后的6-8小時，正好抵消次日清晨的黎明現(xiàn)象最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7AM），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)夜間低血糖依從性好，操作簡單、快捷

空腹高血糖的原因

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藥物作用在夜間減弱

●“黎明”現(xiàn)象：

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Somogyi現(xiàn)象：影響2型糖尿病病情波動的因素飲食總量及組成的變化體力活動強度的變化急、慢性應(yīng)激狀態(tài)、神經(jīng)刺激、組織創(chuàng)傷、感染(隱匿病灶)等藥物：加重高血糖：糖皮質(zhì)激素、雌激素、噻嗪利尿劑、腎上腺素β阻滯劑、苯妥因鈉、利福平慢性高血糖(葡萄糖毒性作用)最重要因素，具有可逆性，可被誤認為細胞衰竭●

恢復(fù)口服降降糖藥物治療指征

空腹及餐后血糖達滿意控制水平全日胰島素總量已減少到20u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除1997年ADA推薦的糖尿病控制目標空腹血糖：4.4-6.7mmol/L餐后2小時血糖：4.4-8.0mmol/L睡前