第16章 肝膽疾病的生物化學(xué)診斷5學(xué)時(shí)課件

第十六章

肝膽疾病的生物化學(xué)診斷全國高等醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)規(guī)劃教材臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)（第二版）教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：肝臟的合成功能，黃疸的發(fā)生機(jī)理和鑒別診斷；蛋白質(zhì)、膽汁酸和常用血清酶的應(yīng)用價(jià)值及其方法學(xué)評價(jià)；不同類型肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn)。熟悉：肝細(xì)胞損傷時(shí)蛋白質(zhì)的變化特點(diǎn)；膽汁淤積、腸道病變時(shí)的膽汁酸代謝異常；肝功能實(shí)驗(yàn)的項(xiàng)目選擇與組合原則及其結(jié)果評價(jià)。了解：糖和脂類物質(zhì)在肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝變化。2每年大約200萬急性肝炎病例，其中甲肝50%、乙肝20~25%、丙肝5~10%、戊肝10%高達(dá)60%的大陸地區(qū)甲肝抗體陽性率大于80%乙肝感染者9500萬，農(nóng)村>城市，南方>北方丙肝和戊肝的相對高發(fā)區(qū)，總流行率分別為3.2%和17.2%(7%~46%)中國肝病現(xiàn)狀3目錄肝臟的生理功能與肝膽疾病代謝異常

1膽紅素代謝及其代謝紊亂2膽汁酸代謝及其代謝異常3肝膽疾病酶學(xué)指標(biāo)測定4血清總膽汁酸測定6肝膽疾病的生物化學(xué)診斷7血清總膽紅素與直接膽紅素的測定5小結(jié)與展望8返回總目錄4物質(zhì)代謝中樞分泌排泄生物轉(zhuǎn)化體液平衡免疫吞噬第一節(jié)肝臟的生理功能與肝膽疾病代謝異常

肝臟的生理功能

5急性肝損害時(shí)，血漿總蛋白與清蛋白濃度變化不大，而半衰期短的蛋白質(zhì)下降明顯，如前清蛋白

慢性肝病時(shí)，清蛋白與球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置連續(xù)檢測可提供預(yù)后信息

1、血漿總蛋白與清蛋白7前清蛋白(Prealbumin)

M=55.0KD，t1/2=1.9d，是甲狀腺素結(jié)合蛋白，轉(zhuǎn)運(yùn)15~20%T4，同時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇結(jié)合蛋白（Rbp）。臨床意義：早期肝損傷的靈敏指標(biāo)消化道惡性腫瘤及肺癌時(shí)降低可作營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（與Rbp、Trf、Alb同時(shí)檢測）8原料供應(yīng)不足：消化吸收障礙、低營養(yǎng)、術(shù)中丟失合成異常：合成亢進(jìn)或減少分解亢進(jìn)：甲亢、糖尿病(DM)、惡性腫瘤、高熱排泄異?；蚵┏觯簞?chuàng)傷、出血、體腔/泌尿系統(tǒng)/腸管等異常漏出血漿蛋白質(zhì)濃度異常的原因10半衰期長短與合成機(jī)制決定了其在急慢性肝損傷中的診斷價(jià)值常用的總蛋白、清蛋白主要用于檢測慢性肝損害，可反映肝實(shí)質(zhì)的儲備功能蛋白電泳可直觀反應(yīng)體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的情況，可作為多種疾病的過篩試驗(yàn)蛋白質(zhì)檢查的意義11血清蛋白電泳12輕度肝臟損害往往很少出現(xiàn)糖平衡紊亂

嚴(yán)重肝損害時(shí)，血糖難以維持正常水平，空腹易出現(xiàn)低血糖，進(jìn)食后易出現(xiàn)血糖升高并可持續(xù)較長時(shí)間

半乳糖清除率測定肝血流二、糖代謝的變化14三、脂類代謝變化嚴(yán)重肝損害時(shí)HDL、LCAT與LPL合成減少血漿膽固醇酯含量減少慢性肝內(nèi)外膽汁淤積者可出現(xiàn)異常的脂蛋白-X（Lipoprotein-X，LP-X）

酒精性肝損傷時(shí)apoA-I的表達(dá)增加，HDL特別是HDL3可能升高返回章目錄15（一）第一相反應(yīng)氧化反應(yīng)還原反應(yīng)水解反應(yīng)生物轉(zhuǎn)化的反應(yīng)主要類型

（二）第二相反應(yīng)結(jié)合反應(yīng)17反應(yīng)類型的多樣性解毒與致毒的兩重性生物轉(zhuǎn)化作用的特點(diǎn)轉(zhuǎn)化反應(yīng)的連續(xù)性18膽紅素的來源：衰老紅細(xì)胞破壞、降解的血紅蛋白（約80%）無效造血的血紅蛋白或血紅素肌紅蛋白、細(xì)胞色素和過氧化物酶等的降解（約20%）第二節(jié)膽紅素代謝及其紊亂19一、膽紅素正常代謝膽紅素的生成部位：肝、脾、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)參加反應(yīng)的酶：加單氧酶、NADPH、NADPH-細(xì)胞色素P450還原酶、膽綠素還原酶20膽紅素生成過程21血紅蛋白血紅素膽綠素膽紅素球蛋白NADPH+H+膽紅素清蛋白復(fù)合物血液膽紅素Y,Z蛋白膽紅素-Y,Z蛋白葡萄糖醛酸膽紅素酯膽素原膽素排泄葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素膽素原尿膽素FeNADPH+H+COO2網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)UDPGA肝葡萄糖醛酸膽素原腸肝循環(huán)腸管滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)22二、膽紅素代謝紊亂與黃疸（一）概述

高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia）：膽紅素生成過多或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙，使血中膽紅素增高。黃疸（jaundice）：血中膽紅素增多使皮膚、鞏膜、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染。

24黃疸的分類

按原因可分為：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸

按病變部位可分為：肝前性黃疸肝性黃疸肝后性黃疸

25循環(huán)血液紅細(xì)胞腸道單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)圖16-2溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖非結(jié)合膽紅素腎糞膽原與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素肝膽道門靜脈尿膽原尿膽原血紅蛋白非結(jié)合膽紅素單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制27循環(huán)血液紅細(xì)胞非結(jié)合膽紅素單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)腸道糞膽原血紅蛋白與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素肝膽道腎門靜脈尿膽原尿膽原結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制28非結(jié)合膽紅素單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)腸道結(jié)合膽紅素循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素肝膽道腎門靜脈

梗阻性黃疸發(fā)生機(jī)制29形成過多處理能力下降排泄障礙（二）黃疸的發(fā)生機(jī)制30臨床意義判斷有無黃疸及其程度和演變推斷黃疸病因判斷黃疸類型（三）黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷311.膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)

類型血液尿液糞便顏色UCBCBCB/TBil膽紅素膽素原正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正?；蛭⒃鲈黾痈叨仍黾?lt;20%40%～60%>60%陰性陰性陽性強(qiáng)陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色三種黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷

注：UCB：未結(jié)合膽紅素；CB：結(jié)合膽紅素；TBil(Totalbilirubin)：總膽紅素。322.血清酶學(xué)檢查

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：有助于鑒別肝細(xì)胞性黃疸與膽汁淤積性黃疸ALP與GGT：ALP是判斷膽汁淤積較為敏感的指標(biāo)，GGT除骨骼疾病不升高外，多數(shù)情況下與ALP變化一致凝血酶原時(shí)間：膽汁淤積性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸時(shí)均延長，但前者給予維生素K可以糾正

333.血脂分析

肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，總膽固醇和膽固醇酯降低。LP-X增加對于診斷膽汁淤積性黃疸有很高的靈敏度和特異性。4.血液學(xué)檢查

主要用于協(xié)助溶血性黃疸的診斷。

返回章目錄34第三節(jié)膽汁酸代謝及其代謝異常

肝細(xì)胞將膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸(Totalbileacids,TBA)，隨膽汁分泌進(jìn)入腸道，協(xié)助脂類物質(zhì)的消化與吸收。腸道中約95%經(jīng)腸肝循環(huán)被重吸收入肝。

血清TBA水平可反映肝細(xì)胞合成、攝取、分泌及膽道排泄功能，是一項(xiàng)敏感的肝功能試驗(yàn)。35膽汁酸的組成初級膽汁酸：膽酸、鵝脫氧膽酸次級膽汁酸：脫氧膽酸、石膽酸結(jié)合膽汁酸：游離膽汁酸（初級、次級）分別與甘氨酸、?；撬峤Y(jié)合一、生理情況下的膽汁酸代謝

36初級膽汁酸的合成

------清除膽固醇的主要方式合成原料：膽固醇合成部位：肝細(xì)胞微粒體、胞液關(guān)鍵酶：膽固醇7α-羥化酶37初級結(jié)合型膽汁酸隨膽汁入腸,腸菌作用水解?；撬岣拾彼岢跫売坞x型膽汁酸次級游離型膽汁酸7α羥基腸菌作用(脫氧膽酸與石膽酸)38(95%)膽固醇結(jié)合膽汁酸(門靜脈)被動(dòng)吸收主動(dòng)吸收水解脫羥排泄膽汁酸的腸肝循環(huán)(0.4～0.6g/d)(合成0.4～0.6g/d)5%生理意義膽汁酸可反復(fù)利用每日需12～32g代謝池3～5g/d(膽道)39膽汁酸腸肝循環(huán)40二、膽汁酸代謝異常

1、肝實(shí)質(zhì)性病變時(shí)急性肝炎時(shí)，膽汁中的BA濃度降低，血清BA增加。慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)，血清BA增高。檢測血清BA水平可作為提示慢性活動(dòng)性肝炎病情好轉(zhuǎn)或加重或復(fù)發(fā)的指標(biāo)。肝硬化時(shí)，由于門脈分流，血清BA升高并從尿中大量排出。41TBA與肝硬化TBA對肝硬化的診斷具有特殊價(jià)值：

TBA＞20μmol/L時(shí)，考慮慢性活動(dòng)性肝炎

TBA＞30μmol/L時(shí)，肝硬化可能性很大此外，在肝炎和肝硬化病人，膽酸（cholicacid，CA）的合成顯著減低，引起膽酸和鵝脫氧膽酸（chenodeoxycholicacid，CDCA）的比率不正常，甚至出現(xiàn)倒置。CA與CDCA的比率改變可被看作為肝細(xì)胞功能異常的一項(xiàng)診斷指標(biāo)。42二、膽汁酸代謝異常

2、膽汁淤積時(shí)由于膽道寄生蟲、狹窄等致膽汁淤積時(shí)，病人可表現(xiàn)為血清TBA濃度升高，尿中膽汁酸排出也增多。膽道阻塞時(shí)，CA/CDCA＞1

肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷時(shí)，CA/CDCA＜1

膽汁淤積時(shí)，血清中增高的主要是游離膽汁酸

43高膽紅素血癥和膽汁淤積的鑒別診斷

TBA正常，膽紅素↑——高膽紅素血癥TBA↑，膽紅素正?！懼俜e癥TBA↑，膽紅素↑——膽汁淤積性黃疸44二、膽汁酸代謝異常

3、腸道疾病時(shí)

因膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻，膽汁酸回到肝臟的量減少，血清膽汁酸水平降低；同時(shí)，由于膽汁酸返回肝臟減少，反饋抑制減弱，致肝臟膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度減低?？梢?，血清膽汁酸水平降低是回腸功能紊亂的一個(gè)反映。

45二、膽汁酸代謝異常

4、高脂蛋白血癥時(shí)各型高脂蛋白血癥，其血漿膽固醇濃度均有不同程度的升高，而膽汁酸的形成是膽固醇代謝的主要通路，因此，高脂蛋白血癥時(shí)的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常。

返回章目錄46臨床常用的血清酶：ALTASTALP1-6-GT1-3GDH

AFULDH1-5MAO第四節(jié)肝膽疾病酶學(xué)指標(biāo)測定47血清酶活性通常用動(dòng)力學(xué)連續(xù)監(jiān)測法測定同工酶的測定：采用同工酶電泳法、免疫抑制法、熱失活、酶蛋白定量等方法巨酶：唯一可能確切檢測巨酶的方法是檢測分子量注意：只有在同樣的實(shí)驗(yàn)條件下測定的酶活性結(jié)果才有可比性

一、血清酶學(xué)測定方法概述48二、血清酶的代謝與臨床應(yīng)用

1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanineaminotransferase，ALT）

T1/2＝47h，3000倍于血漿，主要分布于肝、腎。急性肝損傷升高較為明顯，對非酒精性、無癥狀者較特異。1、氨基轉(zhuǎn)移酶49ALT測定需注意的問題RBCALT比血漿高7倍，標(biāo)本應(yīng)避免溶血血清20~25℃24h穩(wěn)定，2~8℃穩(wěn)定7d，宜3d內(nèi)測定，不推薦反復(fù)冰凍保存IFCC推薦ALT檢測試劑中加入磷酸吡哆醛（P-5,-P）作為酶的輔基肝素鋰抗凝血漿可使測定結(jié)果偏低502、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartatetransaminase，AST）

T1/2＝17h，7000倍于血漿，主要分布于肝、心、骨髓肌細(xì)胞。肝硬化、肝臟藥物毒性時(shí)升高較ALT明顯。分為ASTs和ASTm，分別存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體，ASTm可反映肝細(xì)胞受損程度。1、氨基轉(zhuǎn)移酶51RBC內(nèi)AST為血清AST的10倍劇烈運(yùn)動(dòng)可升高試劑空白吸光度需大于1.2，空白測定值<5U/LAST活性穩(wěn)定，冰箱內(nèi)可保存數(shù)日AST測定需注意的問題522．乳酸脫氫酶

乳酸脫氫酶（LDH）共有五種同工酶，其中LD4和LD5主要存在于肝和骨骼肌，肝細(xì)胞內(nèi)的LD4和LD5約為血漿的500倍，半衰期約4h~6h。所以，肝炎時(shí)LD的上升通常是一過性的，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)LD往往已恢復(fù)至正常。

53不同類型的同工酶出現(xiàn)在肝臟、骨骼、腎臟、腸道以及胎盤中肝臟ALPT1/2＝3d，可反映膽道功能障礙阻塞性疾病時(shí)升高達(dá)參考上限的2倍或更高，大致與血清膽紅素的升高相平行部分阻塞時(shí)與結(jié)合膽紅素的升高不成比例肝細(xì)胞性黃疸時(shí)常溫和升高3.堿性磷酸酶（ALP）54緩沖液分惰性型、抑制型、激活型三種，使用激活型緩沖液測定結(jié)果可比惰性型高2~6倍血清置室溫，ALP活性輕度升高ALP活性與血清在反應(yīng)液中所占體積分?jǐn)?shù)有關(guān)溶血易產(chǎn)生負(fù)干擾宜用血清或肝素抗凝血漿測定，草酸鹽、檸檬酸鹽和EDTA-Na2能抑制ALP活性ALP測定的注意事項(xiàng)55GGTT1/2＝10d

主要用途在于鑒別升高ALP的來源：

ALP升高且GGT相應(yīng)升高，則升高的ALP最可能來自于膽道；

ALP顯著升高，通常超過參考上限的10倍，可能源自原發(fā)性膽汁性肝硬化或硬化性膽管炎。4.-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）返回章目錄56重氮法(改良J-G法)膽紅素氧化酶法釩酸氧化法亞硝酸鹽氧化法高效液相色譜法第五節(jié)

總膽紅素與直接膽紅素的測定57改良J-G法測定原理重氮試劑：亞硝酸鈉+對氨基苯磺酸加速劑（咖啡因+苯甲酸鈉）：破壞游離膽紅素分子內(nèi)氫鍵，使之與重氮試劑反應(yīng)生成偶氮膽紅素

堿性酒石酸鈉：使吸光度由530

598nm疊氮鈉（或抗壞血酸）：中止反應(yīng)，防止游離膽紅素緩慢反應(yīng)58優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高精密度、準(zhǔn)確度好

誤差因素少

10℃～37℃不受溫度變化影響，呈色反應(yīng)在2h內(nèi)非常穩(wěn)定缺點(diǎn)：不適用于自動(dòng)化分析，嚴(yán)重溶血可使結(jié)果偏低，易受脂血干擾

改良J-G法的優(yōu)缺點(diǎn)59

膽紅素氧化酶（BOD）催化膽紅素氧化生成膽綠素，并進(jìn)一步將其氧化成淡紫色化合物；在450nm處吸光度值的下降與血清中膽紅素濃度成正比。

BOD在堿性環(huán)境中可氧化所有膽紅素成分；而在酸性條件下，未結(jié)合膽紅素不被氧化。故可根據(jù)最適pH差別分別測定總/直接膽紅素。膽紅素氧化酶法測定原理60優(yōu)點(diǎn)：特異性好靈敏度高重復(fù)性好，精密度較重氮反應(yīng)法高抗干擾能力優(yōu)于重氮法溶血干擾小缺點(diǎn)：試劑較為昂貴

膽紅素氧化酶法的優(yōu)缺點(diǎn)61化學(xué)氧化法釩酸鹽膽紅素氧化法亞硝酸鹽氧化法綜合氧化劑法62二、臨床評價(jià)1．血清總膽紅素和直接膽紅素測定

血清總膽紅素含量能準(zhǔn)確地反映黃疸的程度，結(jié)合膽紅素含量對鑒別3種黃疸類型有較大意義。

63二、臨床評價(jià)2．δ-膽紅素（Bδ）測定

δ-膽紅素：與血清清蛋白共價(jià)結(jié)合的結(jié)合膽紅素

δ-膽紅素含量占總膽紅素的20%~30%，可與重氮試劑呈現(xiàn)直接反應(yīng)（1）δ-膽紅素與急性肝炎的恢復(fù)期密切相關(guān)

（2）判斷預(yù)后：Bδ/TB持續(xù)或逐漸降低，提示病人預(yù)后不佳

返回章目錄64氣相色譜法高效液相色譜法免疫分析法酶法第六節(jié)血清總膽汁酸測定65一．測定方法概述及方法學(xué)評價(jià)氣相色譜法：測定前須對標(biāo)本預(yù)處理，不宜作常規(guī)分析高效液相色譜法：靈敏度受到檢測器的影響，且設(shè)備昂貴免疫分析法：技術(shù)復(fù)雜且儀器設(shè)備昂貴，不適合臨床使用循環(huán)酶法：簡便、快捷，可手工操作，也能進(jìn)行自動(dòng)化分析，是目前臨床推薦的分析方法。66二、總膽汁酸酶循環(huán)法測定

基本原理：

血清總膽汁酸在3α羥基類固醇脫氫酶（3α-HSD）的催化下生成3-酮類固醇，同時(shí)將硫代氧化型輔酶Ⅰ(Thio-NAD+)特異性地氧化形成硫代還原型輔酶Ⅰ(Thio-NADH)。3-酮類固醇在3α-HSD和還原型輔酶Ⅰ(NADH)作用下，形成膽汁酸和氧化型輔酶Ⅰ(NAD+)。樣本中的膽汁酸在多次酶循環(huán)的過程中被放大，同時(shí)使生成的Thio-NADH擴(kuò)增。測定Thio-NADH在405nm處吸光度的變化,求得總膽汁酸的含量。67總膽汁酸酶循環(huán)法示意圖1234反應(yīng)：1→2→3→4，循環(huán)……

，最后在405nm處測硫代NADH68肝細(xì)胞損傷膽道梗阻門脈分流生理性升高

膽汁酸測定的臨床評價(jià)膽道阻塞時(shí)，CA/CDCA＞1

肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷時(shí)，CA/CDCA＜169血清膽汁酸輕度增加（10μmol/L-20μmol/L）血清膽汁酸中度增加（20μmol/L-40μmol/L）血清膽汁酸重度增加（40μmol/L以上）急性肝炎（恢復(fù)期）急性肝炎（急性期）急性肝炎（急性期）慢性肝炎（非活動(dòng)期，活動(dòng)期）慢性肝炎（活動(dòng)期）

肝硬化（代償期）肝硬化（代償期）肝硬化（代償期，失代償期）肝癌肝癌肝癌體質(zhì)性黃疸（Gilbert病Dubin-Johnson綜合征）膽汁淤滯性黃疸（肝內(nèi)、肝外性）重癥肝炎血清膽汁酸異常的程度與肝膽疾病種類的關(guān)系

返回章目錄70協(xié)助診斷肝病及肝損害程度、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后鑒別診斷黃疸治療藥物肝毒性監(jiān)測評估手術(shù)耐受能力其他：獻(xiàn)血員篩選、療效評價(jià)、健康體檢第七節(jié)肝膽疾病的生化診斷（一）肝臟功能檢查的目的與應(yīng)用

71（二）肝功能檢查指標(biāo)的選擇與組合原則

檢查指標(biāo)的選擇應(yīng)遵循如下原則：

①應(yīng)根據(jù)檢查指標(biāo)本身的應(yīng)用價(jià)值，盡可能選用相對靈敏和特異的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目②根據(jù)肝臟疾病檢查目的進(jìn)行合理選擇

③常規(guī)檢查應(yīng)選用診斷價(jià)值高、操作簡便、結(jié)果可靠、易于標(biāo)化等功能的指標(biāo)72肝臟貯備功能檢查吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)（在體內(nèi)不經(jīng)代謝立即從肝臟迅速排出）

利多卡因、咖啡因、氨基比林清除試驗(yàn)（需經(jīng)肝細(xì)胞微粒體內(nèi)藥物代謝酶作用而清除

）二、肝臟疾病的生物化學(xué)鑒別診斷

73

1.血漿（清）酶水平反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷酶類：主要有ALT、AST和LDH反映膽汁郁積為主的酶類：主要有ALP、GGT和5-NT反映肝纖維化為主的酶類：主要是單胺氧化酶（MAO）肝臟受損的實(shí)驗(yàn)室檢查74

2.甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）

AFP常用作肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的診斷指標(biāo)，90%的HCC病人AFP出現(xiàn)升高。AFP>400ng/dl提示腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散。

肝臟受損的實(shí)驗(yàn)室檢查75

3.自身免疫標(biāo)志物原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）標(biāo)志物：抗線粒體M2抗體對PBC的特異性為100%

原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）標(biāo)志物：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）等肝臟受損的實(shí)驗(yàn)室檢查76

4.肝炎病毒感染標(biāo)志物

80%~90%的急、慢性肝炎均由病毒導(dǎo)致。

通過檢測不同的血清學(xué)標(biāo)志物如病毒抗原、IgG或IgM型抗體，也可采用PCR的方法直接檢測病原體以幫助診斷。

肝臟受損的實(shí)驗(yàn)室檢查77肝臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)可概括為：

肝炎：轉(zhuǎn)氨酶明顯升高

肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p微升高的同時(shí)往往總蛋白和清蛋白降低

肝后膽管阻塞：膽紅素和ALP升高

占位性損傷：ALP和GGT升高

暴發(fā)性肝衰竭：轉(zhuǎn)氨酶升高的同時(shí)往往伴有總蛋白和清蛋白下降（合成功能下降）

肝臟疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷78肝臟疾病的臨床生物化學(xué)一、肝硬化的臨床生物化學(xué)二、乙醇性肝臟損害的生物化學(xué)三、肝昏迷的臨床生物化學(xué)四、膽石癥的臨床生物化學(xué)五、肝癌的臨床生物化學(xué)

79肝硬化的臨床生物化學(xué)缺氧和炎癥刺激，致膠原纖維合成增強(qiáng)；免疫機(jī)能不足，不能將HBV完全殺滅和排除，肝細(xì)胞反復(fù)受損，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，纖維組織不斷增生；細(xì)胞外基質(zhì)中纖維連接蛋白的沉積、肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞內(nèi)角蛋白的表達(dá)異常80肝硬化的生物化學(xué)診斷

A／G比值降低或倒置；血清膽紅素不同程度升高；膽固醇酯降低；血ALT輕至中度升高；當(dāng)肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重時(shí)，AST活力常高于ALT。81二、乙醇性肝臟損害的生物化學(xué)乙醇代謝對機(jī)體的影響

821．代謝物的毒性效應(yīng)線粒體損傷乙醛與兒茶酚胺縮合形成與嗎啡前身物質(zhì)結(jié)構(gòu)近似的四氫異喹啉；結(jié)果產(chǎn)生具有幻覺作用的四氫-β-咔啉乙醛使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，致乙醇性心肌??；抑制肝和腦的輔酶A活性和腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性；引起慢性飲酒者維生素B6缺乏癥832．NADH／NAD+比值改變過量攝人乙醇可造成NADH／NAD+比值增大。一方面使肝臟中乳酸的利用降低；另一方面，丙酮酸還原成乳酸增加，易導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而引起腎排泄尿酸障礙；而發(fā)生高尿酸血癥。

843．其他酒后血糖有降低傾向。乙醇能抑制氨基酸氧化和氨基酸向脂蛋白的摻入作用。酒后利尿作用增強(qiáng)，并伴有脫水癥狀。一方面,代謝酶的誘導(dǎo)生成，產(chǎn)生藥物代謝亢進(jìn)。另一方面,發(fā)生底物競爭現(xiàn)象,易于產(chǎn)生藥物中毒。

85乙醇性肝損傷

1。乙醇性脂肪肝

①通過兒茶酚胺作用引起末梢組織脂肪動(dòng)員增強(qiáng)②NADH／NAD+比值增大，增加磷酸二羥丙酮向磷酸甘油的轉(zhuǎn)化，提供甘油三酯合成的原料；乙酰輔酶Ａ過剩，脂肪酸的合成和酯化增強(qiáng)，兩者均可引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪合成增加；③NAD+

／NADH比值縮小使三羧酸循環(huán)和脂肪酸氧化受抑；④脂蛋白的合成及分泌減少。86

2．乙醇性肝炎

線粒體損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死；胞液蛋白質(zhì)的儲留和分泌障礙；耗氧量增加，由于肝細(xì)胞缺氧而進(jìn)一步加重肝細(xì)胞壞死；氧自由基的出現(xiàn)引起肝損傷；免疫功能異常。873.乙醇性肝病的生物化學(xué)檢測

AST／ALT比值通常大于2；ALP活性增高，約為正常參考值的2-4倍；γ-GT顯著上升；90％患者血中出現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白異質(zhì)體

88三肝昏迷的臨床生物化學(xué)

1．氨中毒學(xué)說2．假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

3．胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說4．短鏈脂肪酸中毒學(xué)說肝昏迷又稱為肝性腦病，是由嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。891.氨中毒學(xué)說

證據(jù)：80％-90％的肝性腦病的病人動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明氨代謝障礙與肝性昏迷有關(guān)正常氨在肝中合成尿素以維持血氨濃度穩(wěn)定，一般不超過59μmol／L(100μg／dl)。當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，清除氨的能力大大減低，血氨水平升高。增高的血氨通過血：腦屏障進(jìn)入腦組織，從而引起腦功能障礙。90發(fā)生機(jī)制氨可抑制丙酮酸和α－酮戊二酸脫氫酶系的活性，影響乙酰輔酶A的生成，使ATP生成減少腦細(xì)胞中氨與酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酸，一方面消耗了較多的NADH，影響線粒體內(nèi)氧化磷酸化的正常進(jìn)行；另一方面，消耗了α－酮戊二酸，既影響三羧酸循環(huán)，又使乙酰膽堿生成減少。91氨和谷氨酸合成谷氨酰胺，增加ATP的消耗；同時(shí)，谷氨酸被消耗，使中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ－氨基丁酸的形成減少。目前認(rèn)為肝性腦病時(shí)的躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、抽搐等神經(jīng)精神癥狀與γ-氨基丁酸減少有關(guān)。氨可激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，并和K+有競爭作用，影響離子分布和神經(jīng)傳導(dǎo)的正常進(jìn)行。

92疑點(diǎn)肝性昏迷患者約有20％血氨是正常的，有的肝硬化患者血氨雖然很高但不發(fā)生昏迷有些病人在昏迷初期血氨雖然明顯升高，但經(jīng)處理(血液透析、異體肝灌洗)后血氨轉(zhuǎn)為正常時(shí)昏迷程度與腦電圖波形卻無相應(yīng)好轉(zhuǎn)急性重型肝炎病人的動(dòng)脈血氨水平與其臨床表現(xiàn)無相關(guān)性932．假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致昏迷。此為該學(xué)說的基本論點(diǎn)。

94發(fā)生機(jī)制在肝功能不全時(shí)，因解毒功能降低或側(cè)支循環(huán)的形成，這些胺類直接由體循環(huán)通過血腦屏障入腦，經(jīng)腦內(nèi)非特異羥化酶作用，苯乙胺和酪胺經(jīng)羥化作用分別生成苯乙醇胺和β－多巴胺，兩者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與兒茶酚胺類遞質(zhì)(多巴胺、去甲腎上腺素)結(jié)構(gòu)相似，在他們釋放后，與突觸中的正常神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生競爭，影響了神經(jīng)沖動(dòng)的正常傳遞，以致神經(jīng)系統(tǒng)某些部位的功能發(fā)生障礙．95肝昏迷的生物化學(xué)診斷

血清膽紅素顯著增高；血清蛋白減低；低膽固醇血癥；AST及ALP由高值轉(zhuǎn)為低值；血尿素氮呈低值；血糖降低；凝血酶原時(shí)間延長；血漿纖維蛋白原呈低值；血氨增高；血液pH增高，PCO2降低(呼吸性堿中毒)等。

96四、膽石癥的臨床生物化學(xué)1．膽汁中化學(xué)成分的比例失調(diào)2．膽汁酸組成的改變3．膽汁中磷脂含量減低4．膽汁微膠粒δ電位降低971．膽汁中化學(xué)成分的比例發(fā)生失調(diào)若膽固醇含量過高或膽汁酸鹽及卵磷脂含量減低，比例出現(xiàn)失常，膽固醇易于沉積，形成“致石性膽汁”。

2．膽汁酸組成的改變CDCA含量明顯地低于正常人

98當(dāng)膽汁酸鹽量為一定時(shí)，膽固醇的溶解度與卵磷脂含量成正比，故卵磷脂含量減低，膽固醇易沉淀析出。3．膽汁中磷脂含量減低4．膽汁微膠粒δ電位降低膽汁中?；撬釡p少，致使微膠粒穩(wěn)定性降低而發(fā)生凝集。9