護(hù)理操作知情同意書

護(hù)理操作知情同意書姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)/門診號(hào)日期特殊護(hù)理技術(shù)操作□導(dǎo)尿術(shù)使用目的1、手術(shù)；2、失禁；3、尿潴留；4、其他。可能發(fā)生的意外作為一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，由于醫(yī)學(xué)的特殊性和患者的個(gè)體差異性，在操作過(guò)程中或后期，有可能出現(xiàn)以下情況：1、尿道損傷；2、泌尿系感染；3、尿管堵塞；4、尿管滑脫；5、氣囊破裂?；颊弑救嘶蛴H屬及其關(guān)系人簽字我（我們）已經(jīng)清楚了解護(hù)理技術(shù)操作的必要性和可能發(fā)生的后果，本人自愿接受該項(xiàng)護(hù)理操作，對(duì)于可能發(fā)生的上述情況，表示理解。患者：；聯(lián)系方式：；年月日患者親屬：；與患者關(guān)系；電話；年月日患者關(guān)系人；與患者關(guān)系；電話；年月日護(hù)士簽名：日期時(shí)間：備注：注：護(hù)理人員在搶救急、重癥患者時(shí)，患者本人及其親屬或關(guān)系人均無(wú)法履行簽字手續(xù)的特殊情況下，請(qǐng)于備注欄說(shuō)明情況。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估情況告知書科室床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡歲尊敬的病友/家屬：根據(jù)《壓瘡Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表》，經(jīng)過(guò)詳細(xì)評(píng)估后，我們計(jì)算出該病人壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分是分。估計(jì)在住院期間壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素為□非常危險(xiǎn)□高度危險(xiǎn)□中度危險(xiǎn)□低度危險(xiǎn)，有可能發(fā)生壓瘡。我們將竭盡全力進(jìn)行護(hù)理，減少或杜絕壓瘡的發(fā)生。同時(shí)懇請(qǐng)病友/家屬給予理解和配合。告知護(hù)士簽名：家屬簽名：病人簽名：評(píng)估時(shí)間：年月日告知時(shí)間：年月日注：《壓瘡布雷登危險(xiǎn)因素評(píng)估表》總分23分，≦9分為極度危險(xiǎn)；10-12分為高度危險(xiǎn)，13-14分為中度危險(xiǎn)，15-18分為輕度危險(xiǎn).跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估情況告知書科室床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡歲尊敬的病友/家屬：根據(jù)《跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表》，經(jīng)過(guò)詳細(xì)評(píng)估后，我們計(jì)算出該病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分是分。估計(jì)該病人在住院期間存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)為□高度危險(xiǎn)□中度危險(xiǎn)□低度危險(xiǎn)，有可能發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)，請(qǐng)您在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)或家屬的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行活動(dòng)。告知護(hù)士簽名：家屬簽名：病人簽名：評(píng)估時(shí)間：年月日告知時(shí)間：年